Экзаменационный билет № 14

1.Применение психотропных препаратов в соматической практике.

2.Онейроид.

3.Неврозы: классификация, клиника, основные подходы к лечению.

4. Задача.Ответ: Биполярное аффективное расстройство. Депрессивный синдром.

1. Психотропные средства делятся на 4 группы в зависимости от преобладания тормозного или возбуждающего эффекта:Психолептики (или психодепрессивные средства) – средства, которые снижают болезненно повышенные или нормальные психические процессы:нейролептики или антипсихотики;анксиолитики или транквилизаторы;Психоаналептики – средства, которые повышают до нормального уровня болезненно пониженные психические процессы:психостимуляторы;антидепрессанты;Психодизлептики-галлюциногены (психотомиметики) – средства, которые болезненно усиливают психические процессы.Тимоизолептики (нормотимические средства) – средства, которые предупреждают болезненные колебания настроения и стабилизируют его на обычном для здорового человека уровне.Психофармакологические препараты, предназначенные в первую очередь для использования в психиатрической практике, в последние десятилетия все шире применяют в комплексной терапии многих соматических заболеваний во внутренней медицине, хирургии, анестезиологии, педиатрии, клинике инфекционных болезней и т. д. Целесообразность их включения в терапию этих заболеваний объясняется двумя причинами: во-первых, основное психотропное (седативное, транквилизирующее, антидепрессивное, стимулирующее) действие помогает нормализовать вторичные неадекватные психовегетативные реакции; во-вторых, несомненную ценность для врача представляют присущие психофармакологическим препаратам гипотензивное, прогивосудорожное, миорелаксирующее, противорвотное действие, способность вызывать анальгезирующий эффект, потенцировать действие анальгетиков, седативных, снотворных средств и т. д. Эти свойства психотропных средств широко используются во внутренней медицине.Возможны три основных варианта соотношений психической и соматической патологии: 1) психосоматические расстройства, когда психические нарушения являются причиной развития соматической патологии; 2) соматопсихические расстройства с обратной направленностью патогенетических связей; 3) независимое сочетание психических и соматических нарушений. Основные принципы психофармакотерапии при сочетании психической и соматической патологии остаются неизменными и основанными на непременном учете 4 основных факторов: психического состояния больного; особенностей психотропных свойств психофармакологических препаратов; соматоневрологического статуса больного; вегетативного и соматического спектра действия препаратов. Интерес хирургов и анестезиологов в свое время вызвали производные фенотиазина (аминазин, тизерцин, дипразин и др.) в связи со способностью потенцировать действие наркотических и ненаркотических анальгетиков, создавать гипотермию, а также в связи с их противорвотными и другими свойствами.

2. Онейроидное (сновидное) помрачение сознания -отличается чрезвычайной фантастичностью психотических переживаний. Характерны двойственность, противоречивость переживаний и совершаемых действий, ощущение глобальных изменений в мире, катастрофы и торжества одновременно.Сопровождается обильными галлюцинациями, иллюзорные образы воспринимаются не как факты реального мира, а как явления, принадлежащие иным, недоступным обычному восприятию сферам (псевдогаллюцинации). Нередко больные мысленно участвуют в удивительных приключениях, однако имеют возможность как бы наблюдать за собой со стороны. Их поведение при этом никак не отражает всего богатства переживаемых фантастических событий. Движения пациентов представляют собой проявления кататонического синдрома — стереотипное раскачивание, мутизм, негативизм, восковую гибкость, импульсивные поступки. Иногда речь больных совершенно непонятна {разорванность), иногда они отвечают на вопросы, и тогда удается выявить нарушения в ориентировке. Пациенты могут быть не только дезориентированы в месте и времени, но и неправильно оценивать собственную личность. Только при онейроиде возможен симптом двойной ложной ориентировки, когда больные считают себя обычными пациентами психиатрической клиники и одновременно участниками невероятных фантастических событий («посланником другой галактики», «рыцарем без страха и упрека», «магическим кристаллом, несущим людям свет знания», и пр.). Часто наблюдаются ощущения стремительного движения, перемещения больших масс: больным кажется, что они пронзают пространство и время, что все силы зла и добра сцепились в смертельной схватке, что человечеству угрожает гибель.Онейроид — чаще всего проявление острого приступа шизофрении. Продолжительность онейроидного помрачения сознания бывает различной. Чаще психоз разрешается в течение нескольких недель. Выход из психоза постепенный: довольно быстро проходят галлюцинации, но кататонические явления, нелепые высказывания и поступки иногда сохраняются довольно долго. По выходе из психоза пациенты могут описать некоторые фрагменты болезненных переживаний, однако их рассказ непоследователен, как и сами пережитые события.

3. Под неврозами понимают непсихотические расстройства, нередко связанные с длительными, тяжело переживаемыми конфликтными ситуациями.Расстройства носят функциональный (неорганический) характер, обычно сопровождаются нарушениями в соматовегетативной сфере, при этом больные сохраняют критику, понимают болезненный характер имеющихся симптомов, стремятся избавиться от них.Хотя течение неврозов в целом благоприятное, длительность заболевания может быть различной. В большинстве случаев наблюдается полное выздоровление.

Единой классификации неврозов не существует. В МКБ-10 деление основано на указании ведущего симптома: фобии, приступов страха, паники, навязчивостей, тоски, подавленности, конверсионных психических и неврологических расстройств, ипохондрии и дисморфофобии, соматовегетативной дисфункции, боли, астении, деперсонализация. Наиболее часто выделяют 3 варианта невроза: неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз. Сущность соматических расстройств принципиально различается при различных вариантах неврозов: демонстративность, стремление обратить на себя внимание — при истерии; страх, тревожные опасения — при неврозе навязчивостей; чувство усталости, истощения — при неврастении.

Клинические проявления различных неврозов

Неврастения (астенический невроз, невроз истощения) проявляется в первую очередь астеническим синдромом. Важнейшим проявлением этого синдрома бывает сочетание раздражительности с повышенной утомляемостью и истощаемостью. Больные чрезвычайно чувствительны к внешним воздействиям и ощущениям со стороны внутренних органов: плохо переносят громкие звуки и яркий свет, перепады температуры; жалуются на то, что они «чувствуют, как бьется сердце», «работает кишечник». Их часто беспокоят головные боли, сопровождающиеся чувством напряжения, пульсации, шумом в ушах. Больные по ничтожному поводу расстраиваются до слез, обидчивы. Сами сожалеют о том, что не могут сдерживать своих реакций. Резко снижается работоспособность, больные жалуются на снижение памяти, интеллектуальную несостоятельность. Важным симптомом является расстройство сна: наблюдаются трудности при засыпании, поверхностный сон с множеством сновидений, утром больные испытывают сонливость, сон не приносит отдыха. Усталость в утренние часы может сменяться хаотичным стремлением наверстать упущенное днем, что в свою очередь приводит к быстрому утомлению. Нетерпимость, раздражительность больных становится причиной конфликтов с родными и близкими, ухудшающих самочувствие пациентов.

Невроз навязчивости (обсессивно-фобический невроз) объединяет ряд невротических состояний, при которых у больных возникают навязчивые мысли, действия, страхи, воспоминания, воспринимаемые ими как болезненные, чуждые, неприятные, от которых пациенты, однако, не могут самостоятельно освободиться.Чаще всего ведущей симптоматикой невроза навязчивости являются страхи (фобии). Нередко возникает страх заболеть тяжелыми соматическими и инфекционными заболеваниями: кардиофобия, сифилофобия, канцерофобия, спидофобия. Часто страх вызывает пребывание в замкнутом пространстве, транспорте, метро, лифте (клаустрофобия), выход на улицу и нахождение в людном месте (агорофобия), причем иногда страх возникает тогда, когда больные только представляют себе эту неприятную ситуацию. Страдающие фобиями всячески стараются избежать ситуации, которая вызывает у них страх: не выходят на улицу, не пользуются транспортом и лифтом, тщательно моют и дезинфицируют руки. Чтобы избавиться от страха заболеть раком, они часто обращаются к врачам с просьбой провести необходимые обследования. Результаты этих обследований несколько успокаивают больных, но обычно не надолго. Ситуация ухудшается из-за того, что в связи с повышенным вниманием к своему здоровью больные замечают даже самые незначительные отклонения в работе внутренних органов. Порой у них возникают неопределенные боли и неприятные ощущения, которые они расценивают как признаки тяжелой болезни.Иногда невроз проявляется затруднением в исполнении привычных действий из-за того, что больной почему-либо опасается неудачи (невроз ожидания). Наконец, возможно возникновение навязчивых действий (компульсий), например навязчивое мытье рук; возвращение домой с тем, чтобы проверить, закрыта ли дверь, выключен ли утюг и газ. Часто подобные действия приобретают символический характер и совершаются в качестве некоторого «магического» действия с тем, чтобы уменьшить тревогу и снять напряжение (ритуалы). Течение невроза навязчивостей нередко бывает длительным. Часто наблюдается постепенное расширение круга ситуаций, вызывающих страхи и навязчивости. Чаще, чем другие неврозы, данное расстройство протекает хронически, приводит к формированию невротического развития личности. Вместе с тем даже при длительном течении большинству больных свойственны настойчивая борьба с болезнью, стремление любыми путями сохранить свой социальный статус и трудоспособность.

Истерический невроз (диссоциативные расстройства, конверсионные расстройства) — это психогенное функциональное заболевание, основным проявлением которого бывают крайне разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства, возникающие по механизму самовнушения.К возникновению заболевания предрасполагают черты психического инфантилизма (несамостоятельность суждений, повышенная внушаемость, эгоцентризм, эмоциональная незрелость, аффективная лабильность, легкая возбудимость, повышенная впечатлительность). Патологические проявления при истерии крайне разнообразны. Могут наблюдаться припадки, соматические, вегетативные и неврологические расстройства. Проявления истерии могут напоминать эндогенные психические заболевания. Отчетливый психогенный характер расстройств и демонстративный характер поведения пациентов нередко вызывают ощущение условной «желательности», психологической «выгодности» симптомов.

В отличие от больных с неврозом навязчивости пациенты с истерией обычно не склонны ограничивать свои контакты в связи с заболеванием (принимают гостей лежа в постели или сидя в инвалидном кресле, разливают чай левой рукой, поместив правую «парализованную» руку в повязку, охотно участвуют в беседе в случае потери способности речи, объясняясь знаками и жестами.

Лечение неврозов -основным лечебным методом является психотерапия. На начальных этапах лечения широко применяют и лекарственную терапию, в основном транквилизаторы и антидепрессанты в малых дозах. Выбор методов медикаментозной терапии и психотерапии зависит от клинической формы невроза. Так, например, при неврастении используют рациональную психотерапию и методы аутогенной тренировки, при истерии - методы, основанные на внушении (гипнотерапия), и психоанализ, при навязчивых состояниях - методы поведенческой (условно-рефлекторной), аутогенной тренировки. Применяют как индивидуальную, семейную, так и групповые модели психотерапии.Широко используются методы неспецифического воздействия — физиолечение, рефлексотерапия, массаж, диетотерапия.

БИЛЕТ № 15

1. Соматизированная депрессия, клиника, диагностика.

2. Аменция, сумеречное помрачении сознания.

3.Олигофрении, классификация, клинические проявления.

4. Задача Квалифицируйте заболевание и его форму. Ответ: Шизофрения, параноидная форма. Парафренный синдром.

1.Соматизированная депрессия, клиника, диагностика. Клиническую картину типичного депрессивного синдрома принято описывать в виде триады симптомов: снижения настроения (гипотимия), замедления мышления (ассоциативная заторможенность) и двигательной заторможенности. В связи с широким использованием антидепрессивных лекарственных средств стало очевидно, что среди больных, обращающихся к терапевтам, существенную долю составляют пациенты с эндогенной депрессией, у которых гипотимия (тоска) маскируется преобладающими в клинической картине соматическими и вегетативными расстройствами. Иногда в качестве проявления депрессии выступают другие психопатологические феномены не депрессивного регистра — навязчивости, алкоголизация. В отличие от классической такую депрессию обозначают как маскированную (ларвированную, соматизированную, латентную).Диагностика подобных состояний затруднена, поскольку сами больные могут не замечать или даже отрицать наличие тоски. Среди жалоб преобладают боли (сердечные, головные, абдоминальные, псевдорадикулярные и суставные), расстройства сна, чувство стеснения в груди, колебания АД, нарушения аппетита (как снижение, так и повышение), запор, снижение или увеличение массы тела. Хотя на прямой вопрос о наличии тоски и психологических переживаний обычно больные отвечают отрицательно, однако при осторожном расспросе можно выявить неспособность испытывать радость, стремление уйти от общения, чувство безнадежности, удрученность тем, что обычные домашние заботы и любимая работа стали тяготить больного. Довольно характерно обострение симптомов в утренние часы. Нередко отмечаются характерные соматические «стигмы» — сухость во рту, расширение зрачков. Важный признак маскированной депрессии — разрыв между обилием тягостных ощущений и скудостью объективных данных.Важно учитывать характерную динамику эндогенных депрессивных приступов, склонность к затяжному течению и неожиданному беспричинному разрешению. Интересно, что присоединение инфекции с высокой температурой тела (грипп, тонзиллит) может сопровождаться смягчением чувства тоски или даже оборвать приступ депрессии. В анамнезе у подобных больных нередко обнаруживаются периоды беспричинной «хандры», сопровождавшиеся неумеренным курением, алкоголизацией и проходившие без лечения.При дифференциальной диагностике не следует пренебрегать данными объективного обследования, поскольку не исключено одновременное существование и соматического и психического расстройства (в частности, депрессия бывает ранним проявлением злокачественных опухолей).

2. Аменция, сумеречное помрачении сознания. Аменция — грубое помрачение сознания с бессвязностью мышления, полной недоступностью для контакта, отрывочными обманами восприятия и признаками резкого физического истощения.Пациент в аментивном состоянии обычно лежит, несмотря на хаотичное возбуждение. Движения его порой напоминают какие-то действия, указывают на наличие галлюцинаций, однако часто совершенно бессмысленны, стереотипны, автоматичны (яктация). Больной что-то произносит, но смысл высказываний непонятен. Слова не складываются в фразы и представляют собой обрывки речи (бессвязность мышления). Пациент реагирует на слова врача, но не может ответить на вопросы, не выполняет инструкций. Выяснить что-либо о его ориентировке не удается. Физическая слабость не позволяет ему подняться с постели.Аменция возникает чаще всего как проявление длительных истощающих соматических заболеваний. Продолжительность данного психоза может быть несколько больше, чем при делирии. Тяжесть физического состояния указывает на возможность смерти. Если все же удается спасти жизнь больных, в качестве исхода формируется выраженный органический дефект (деменция, корсаковский синдром, протрагированные астенические состояния).

Сумеречное помрачение сознания является типичным эпилептиформным пароксизмом. Сумеречное помрачение сознания, как и другие пароскизмы, — типичное проявление эпилепсии и других органических заболеваний (опухоли, церебральный атеросклероз, травмы головы и др.). Для психоза характерны внезапное начало, относительно короткая продолжительность (от десятков минут до нескольких часов), резкое (иногда внезапное) прекращение и полная амнезия всего периода расстроенного сознания.Восприятие окружающего в момент помрачения сознания фрагментарно, больные выхватывают из окружающих раздражителей случайные факты и реагируют на них неожиданным образом. Аффект нередко характеризуется злобностью, агрессивностью. Возможны асоциальные поступки. Симптоматика теряет всяческую связь с личностью пациентов. Они не способны контролировать действия, исходя из своих моральных убеждений. Нередко наблюдается продуктивная симптоматика в виде бреда и галлюцинаций, однако больные не в состоянии подробно описать свои переживания, поскольку контакт с ними в момент психоза крайне затруднен. Врач может предполагать наличие галлюцинаций только по поведению больных. По окончании психоза воспоминаний о психотических переживаниях также не остается. В некоторых случаях психоз завершается глубоким сном.

Выделяют варианты сумеречного помрачения сознания с яркой продуктивной симптоматикой (бредом и галлюцинациями) и с автоматизированными действиями (амбулаторные автоматизмы). Амбулаторные автоматизмыпроявляются короткими периодами помрачения сознания без резкого возбуждения с возможностью совершать простые автоматизированные действия. Больные могут снимать с себя одежду или, наоборот, одеваться; выходить на улицу; оглядываясь, переходить через дорогу; задерживаться перед переходом, если приближается автомобиль; давать краткие, не всегда уместные ответы на вопросы окружающих. По выходе из состояния психоза они не понимают, как оказались вдали от обычного маршрута, не могут объяснить своих действий.

3.Олигофренией (малоумием) называют недоразвитие психических функций вследствие причин, существовавших до рождения ребенка или подействовавших в первые годы его жизни. Олигофрения выражается в том, что формирование большинства функций нервной системы происходит со значительной задержкой, при этом многие важные для адаптации функции не формируются вообще. Характерна динамика олигофрений с отсутствием прогрессирования интеллектуального дефекта. Олигофрении — это группа непрогредиентных психических расстройств органической природы, общим признаком которых является наличие врожденного или приобретенного в раннем детстве (до 3 лет) общего психического недоразвития с преимущественной недостаточностью интеллектуальных способностей.

Дифференцированные формы олигофрении

1. Хромосомные аберрации: дефекты хромосом — это делеция короткого плеча хромосомы 5-й пары (синдром «кошачьего крика») и делеция длинного плеча хромосомы 18-й пары (синдром Лежена). Эти синдромы проявляются грубым недоразвитием интеллекта (идиотией или тяжелой имбецильностью). У взрослых наиболее часто встречаются трисомия 21-й хромосомы (болезнь Дауна) и дефекты половых хромосом.

2. Наследственные формы олигофрении:наследуемые генные дефекты обычно проявляются недостаточностью того или иного фермента. Синдром Марфана- дебильность; Гаргоилизм- идиотия; Фенилкетонурия= идиотия —имбецильность и т.д.

3. Олигофрении вследствие внутриутробных инфекций и интоксикаций

4. Олигофрении вследствие перинатальной патологии и вредностей постнатального периода -одной из частых причин олигофрении являются осложнения, возникающие при родах. Это в первую очередь асфиксия в родах, кровоизлияния и травмы.

Традиционно принято разделять олигофрению по степени выраженности на идиотию, имбецильность и дебильность.

Идиотия — наиболее глубокая степень психического недоразвития. Больные беспомощны, сознательная речь у них отсутствует, эмоциональные реакции примитивны (крик, плач), они не распознают родителей и знакомых. Двигательная сфера неразвита.Некоторые не могут ходить, совершают лишь стереотипные движения (раскачиваются), иногда делают попытки копировать действия и мимику окружающих. Пациенты не могут обслуживать себя, нуждаются в постоянном надзоре и уходе (обычно в условиях специальных учреждений соцобеспечения). По сути дела, психическая жизнь ограничивается удовлетворением простейших биологических потребностей («вегетативное существование»).Психический дефект при идиотии нередко сочетается с множественными дефектами формирования внутренних органов и внешними аномалиями (лица и т.п.). Нередко соматические заболевания и инфекции приводят к преждевременной смерти таких больных, они редко доживают до зрелости.

Имбецильность — тяжелая умственная отсталость, при которой больные неспособны к абстрактному мышлению. Познавательная деятельность ограничивается образованием представлений. Речь косноязычная (плохая артикуляция, заикание), словарный запас резко ограничен, полноценная фразовая речь возможна не всегда, фразы односложны. Пациенты правильно называют предметы, знают способы их использования, но не в состоянии последовательно рассказать о каком-либо событии. Больные бывают знакомы с названиями букв и цифр, но не умеют совершать операции с ними. Многие имбецилы эмоционально привязаны к близким, ласковы, послушны. Хотя координация движений нарушена, можно воспитать навыки самообслуживания (одеваться, есть ложкой, ходить в туалет). Их можно обучить простейшим трудовым операциям, но без пристального наблюдения они быстро отвлекаются и не выполняют задания..

Дебильность — легкая умственная отсталость со склонностью к конкретно-ситуационному мышлению. Резкое снижение способности к абстрактному мышлению и формированию отвлеченных понятий нивелируется у этих больных хорошей памятью, развитой речью и высокой способностью к подражанию. В обыденной жизни они довольно практичны, хорошо ориентируются в ситуации, порой любят поучать других. Возможно обучение в специальных школах, где пациенты осваивают чтение, письмо, простейшие счетные операции (сложение и вычитание), получают элементарные знания о природе. Нередко обучению и продуктивному труду мешают медлительность, инертность, несамостоятельность. Предоставленные сами себе, больные легко попадают под постороннее влияние, алкоголизируются, совершают правонарушения. В некоторых случаях дебилы ведут самостоятельную жизнь, большинство могут обучиться несложной профессии и работать под руководством наставника.

Олигофрению принято рассматривать как проявление органической патологии мозга.

БИЛЕТ № 16

1.Ипохондрическое расстройство, подходы к лечению в соматической практике.

2.Виды помрачения сознания.

3.Деменции: классификация, клинические проявления.

4.1. Пациент ночью за окном увидел чёрта, который строил ему рожи, грозил лапой, дразнил языком.

2. Пациент вечером услышал, как за окном заплакал ребёнок, затем позвал его: "Ваня, помоги", Выбежав во двор, больной увидел чёрного голого человека, опутанного проволокой, который громко закричал: "Попался, добрались до тебя!

3. Пациент переживает видение, к нему приближается его умерший родственник, он слышит его шаги, его голос, испытывает прикосновение его руки и ощущает холод или тепло его тела.

Определите, о каких видах расстройства идет в каждом конкретном случае.

Ответ:1 Истинные зрительные галлюцинации.

2Истинные слуховые и зрительные галлюцинации

3Истинные слуховые, зрительные, тактильные и термические галлюцинации

Синдромы снижения интеллекта

1.Ипохондрией называют необоснованное беспокойство о собственном здоровье, постоянные мысли о мнимом соматическом расстройстве, возможно тяжелом неизлечимом заболевании. Ипохондрическое расстройство - один из наиболее частных психопатологических феноменов, основной признак которого заключается в постоянной чрезмерной озабоченности возможностью заболевания одним или более тяжелым и прогрессирующим соматическим расстройством Ипохондрия не является нозологически специфичным симптомом и может принимать в зависимости от тяжести заболевания форму навязчивых мыслей, сверхценных идей или бреда. Больные постоянно предъявляют соматические жалобы или проявляют озабоченность своим соматическим состоянием. Нормальные или обыкновенные ощущения и явления часто интерпретируются больным как анормальные и неприятные, причем внимание обычно фокусируется на одном или двух органах или системах организма. Больной может назвать предполагаемое соматическое заболевание или дефект тела, тем не менее степень убежденности в наличии заболевания обычно меняется от консультации к консультации, причем пациент считает более вероятным то одно заболевание, то другое. Нередко больной предполагает, что, помимо основного заболевания существует и дополнительное. Часто присутствуют выраженные депрессия и тревога, которые могут оправдывать установление дополнительного диагноза.Симптомы чаще касаются желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем. Обыкновенные ощущения и явления интерпретируются как неприятные. Также для ипохондрического расстройства характерно монотонное, эмоционально невыразительное предъявление жалоб, подкрепляемое обширной медицинской документацией. Обычно пациент вспыхивает при попытках разубеждения.

Основная роль в лечении принадлежит психотерапии. Фармакотерапия имеет цель создать возможности психотерапии и проводится для коррекции сопутсвующих симптомов. Выбор лекарственных средств в каждом случае определяется особенностями симптоматики и сопутствующих проявлений. Для фармакотерапии используются следующие группы лекарственных средств: лекарственными средствами первого выбора являются антидепрессанты (трициклические и группы СИОЗС); лекарственными средствами второго выбора являются бета-блокаторы и нормотимики; на начальных этапах лечения возможно сочетание антидепрессанта с бензодиазепином; также используются нейролептики с седативным эффектом, как лекарственные средства резерва при выраженной тревоге, которую не удается купировать бензодиазепинами. Кроме того, терапию соматоформных расстройств необходимо дополнить вазоактивными, ноотропными препаратами и вегетостабилизаторами.

2.Виды помрачения сознания. Помрачение сознанияпредставляют собой ряд острых психозов с яркой продуктивной симптоматикой: галлюцинациями, бредом, психомоторным возбуждением. При этом состоянии действительность не воспринимается больными в первую очередь потому, что она замещена богатым миром фантазий, вымысла. Фантастические события могут переплетаться с реальностью, а она преображается в соответствии с воображаемыми явлениями. В состоянии помраченного сознания больные деятельны, могут совершать опасные поступки. Синдромы помрачения сознания обычно сопровождаются психомоторным возбуждением и яркой продуктивной симптоматикой, поэтому возникновение подобных состояний, как правило, требует вмешательства психиатра. К данным синдромам относят делирий, онейроид, аменцию и сумеречное помрачение сознани я. Синдромы помрачения сознания обычно сопровождаются психомоторным возбуждением и яркой продуктивной симптоматикой, поэтому возникновение подобных состояний, как правило, требует вмешательства психиатра.

3.Деменция (слабоумие) — приобретенный психический дефект с преимущественным расстройством интеллектуальных функций. Признаками деменции являются утрата накопленных способностей и знаний, общее снижение продуктивности психической деятельности, изменение личности. Динамика деменции бывает различной. При опухолях мозга, атрофических заболеваниях и атеросклерозе постоянно нарастает дефект психики. В случае посттравматической и постинсультной деменции возможны восстановление некоторых психических функций в первые месяцы заболевания и стабильный характер симптомов на протяжении многих последующих лет. Однако в целом негативный характер расстройств при деменции определяет ее относительную стойкость и невозможность полного выздоровления.

Клиническая картина слабоумия существенно различается при основных психических заболеваниях — органических процессах эпилепсии и шизофрении.

Органическое слабоумие бывает обусловлено самыми различными болезнями, приводящими к нарушению структуры мозга и массовой гибели нейронов. В клинической картине органической деменции преобладают грубые расстройства памяти и снижение способности к абстрактному мышлению. Предположительно о причине возникновения этого синдрома можно судить по некоторым особенностям клинической картины заболевания. По клиническим проявлениям различают лакунарное и тотальное слабоумие.

Лакунарное (дисмнестическое) слабоумие проявляется в первую очередь расстройством памяти (способность к образованию понятий и суждений нарушается значительно позже). Это существенно затрудняет возможности приобретения новых сведений, но профессиональные знания и автоматизированные навыки могут долго сохраняться у таких больных. Хотя в сложной профессиональной деятельности они чувствуют беспомощность, но легко справляются с ежедневными домашними заботами. Характерно наличие критического отношения к своим недостаткам: пациенты стесняются несамостоятельности, извиняются за нерасторопность, пытаются (не всегда успешно) компенсировать нарушение памяти, записывая наиболее важные мысли на бумаге. С врачом такие больные откровенны, активно предъявляют жалобы, глубоко переживают свое состояние. Изменения характера при лакунарном слабоумии довольно мягкие и не затрагивают ядра личности. В целом родственники находят, что основные формы поведения, привязанности, убеждения больных остаются прежними. Однако чаще все-таки отмечаются некоторое заострение личностных черт, «шаржирование» прежних особенностей характера. Так, бережливость может обратиться в жадность и скаредность, недоверчивость — в подозрительность, замкнутость — в мизантропию. В эмоциональной сфере для больных с дисмнестическим слабоумием характерны сентиментальность, эмоциональная лабильность, слезливость.

Причиной лакунарного слабоумия бывают самые различные диффузные сосудистые заболевания мозга: безынсультное течение атеросклероза и гипертонической болезни, диабетическая микроангиопатия, поражение системных сосудов при коллагенозах и сифилитической инфекции. Изменения в состоянии кровоснабжения мозга (улучшение реологических свойств крови, прием сосудорасширяющих средств) могут вызывать колебания состояния и короткие периоды некоторого его улучшения у данных больных.

Тотальное (глобарное, паралитическое) слабоумие проявляется первичной утратой способности к логике и пониманию действительности. Нарушения памяти бывают очень грубыми, но могут и существенно отставать от расстройств абстрактного мышления. Заметно резкое снижение или полное отсутствие критического отношения к болезни. Патологический процесс нередко затрагивает нравственные свойства личности: исчезают чувство долга, деликатность, корректность, вежливость, стыдливость. Личностные расстройства настолько выражены, что больные перестают быть похожи на самих себя (разрушается «ядро личности»): могут цинично браниться, обнажаться, мочиться и испражняться прямо в палате, бывают сексуально расторможены.

Причиной тотального слабоумия является непосредственное поражение коры головного мозга. Это могут быть диффузные процессы, например дегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера и Пика), менингоэнцефалиты (например, сифилитический менингоэнцефалит — прогрессивный паралич), слабоумие после самоповешения. Однако иногда небольшой патологический процесс в области лобных долей (локальная травма, опухоль, парциальная атрофия) приводит к сходной клинической картине. Существенных колебаний в состоянии больных обычно не наблюдается, во многих случаях происходит неуклонное нарастание симптомов.

Таким образом, разделение слабоумия на тотальное и лакунарное — это не паталогоанатомическое, а синдромальное понятие, поскольку причиной лакунарного слабоумия являются диффузные сосудистые процессы, а тотальное слабоумие может возникнуть вследствие локального поражения лобных долей.

Эпилептическое (концентрическое) слабоумие по сути является одной из разновидностей органического слабоумия. Основной особенностью мышления является чрезвычайная тугоподвижность, выражающаяся нарастающей обстоятельностью мышления, склонностью к детализации, затруднением при подборе слов и снижение словарного запаса. Недостаток слов замещается многократными повторениями, словами-паразитами и штампованными («стоячими») оборотами. Личностные изменения характеризуются утрированной педантичностью, слащавостью, склонностью к употреблению уменьшительно-ласкательных выражений в сочетании с деспотичностью и эгоцентризмом. Расстройства памяти носят избирательный характер: больные хорошо помнят наиболее важные для них лично факты (имена врачей, названия принимаемых ими лекарств, размер пенсии и день ее выдачи), однако совершенно не запоминают событий, не имеющих для них большого значения. Снижение способности к обобщению выражается в невозможности отличить главное от второстепенного, в конкретно-ситуационной трактовке пословиц и поговорок.

Шизофреническое слабоумие отличается от слабоумия вследствие органического заболевания. При шизофрении практически не страдает память, не наблюдается утраты способности к абстрактному мышлению. Вместе с тем нарушаются его стройность и целенаправленность, а также нарастают пассивность и равнодушие. Характерным симптомом является разорванность (шизофазия). Обычно у больных отсутствует стремление к достижению результата. Физически крепкие пациенты с достаточно хорошим запасом знаний совершенно не могут работать, поскольку не испытывают ни малейшей потребности в труде, общении, достижении успеха. При этом в их речи нередко присутствуют неожиданные высокоабстрактные ассоциации (символизм, неологизмы, паралогическое мышление).Центральными расстройствами при шизофреническом слабоумии нужно считать обеднение эмоций, отсутствие воли и нарушение стройности мышления. Точнее данное состояние следует обозначать как апатико-абулический синдром.

БИЛЕТ № 17

1. Классификация психотропных препаратов.

Нейролептические (антипсихотические) средства - способность купировать все основные проявления психоза (возбуждение, бред, галлюцинации, злобно-агрессивное настроение, симптомы кататонии), а также сдерживать дальнейшее развитие заболевания и предотвращать его повторные приступы.

Антидепрессанты - препараты различного химического строения и фармакологического действия, которые оказывают влияние на состояние стойкого снижения настроения (депрессию). Эти средства не вызывают подъема настроения у здоровых людей.

Транквилизаторы(анксиолитики) - средства различного химического строения и фармакологических свойств, которые эффективно купируют состояния тревоги, внутреннее напряжение, беспокойство и страх.

Психостимуляторы - средства различного химического строения, вызывающие активизацию, повышение работоспособности, улучшающие запоминание и интеллектуальную продуктивность.

Ноотропы – способность положительно влиять на процессы мышления и памяти, нивелировать последствия органического поражения ЦНС, повышать устойчивость мозга к нагрузкам и внешним воздействиям.

Препараты, стабилизирующие настроение (нормотимики)

Противосудорожные средства (антиконвульсанты)

2. Истерический синдром.

Встречается при ряде заболеваний (истерический невроз, опухоли ГМ и др.) Развивается у истерических личностей (демонстративность, желание находиться в центре внимания, обратить на себя внимание, эмоциональная поверхностность, стремление доминировать, чрезмерная озабоченность своим внешним видом, обидчивость). Ситуация непризнания, работа вне коллектива психотравма) провоцирует расстройство, ведущее к истерическому неврозу. Истериформная (конверсионная) симптоматика характеризуется переходом психических симптомов в соматические на подсознательном уровне – появляются боли, чувство нехватки воздуха, комок в горле, парестезии. Псевдоневрологическая симптоматика: истерические парезы и параличи, истерическая глухота, слепота, немота, астазия-абазия, истерические припадки.

Припадки: развиваются при наличии других людей, при падении больные не получают травм, нет прикусывания языка и мочеиспускания, сопровождаются катанием по полу, разрыванием одежды, неправильным чередованием клонической и тонической фаз, частичной амнезией, но без сна.

Истериформная симптоматика – нет конверсии симптомов. Жалобы неопределенные, капризность, раздражительность. Нет влияния на личность. Истерическая субдепрессия – легкое изменение настроения. Истинным истерическим симптомам присуща театральность, нарочитость, драматизация состояния. Истерическими симптомами больные достигают условной выгоды. Тяжелыми проявлениями истерии являются истерическая псевдодеменция (развивается остро, на фоне психотравмы, характеризуется растерянностью, узнает предметы, но не может их правильно назвать), пуэрилизм (детское поведение). Ганзеровский психоз – имеет истерический преморбид, органические изменения. Больные становятся растерянными, пытаются вытеснить психотравмирующую ситуацию, ведут себя так, как будто ничего не случилось, имеются эпизоды психомоторного возбуждения. Может появляться истерический ступор.

3. Органический галлюциноз: клиника, течение.

Галлюциноз – относительно редкий синдром, выражающийся многочисленными галлюцинациями в пределах одного анализатора, составляющими основное и практически единственное проявление психоза. При этом не встречается других психотических феноменов. Одна из наболее распространенных причин – церебральный атеросклероз. Характерной особенностью сосудистых заболеваний является особый тип динамики в виде «мерцания» симптомов на фоне общей прогрессирующей симптоматики расстройств. Галлюцинозы (слуховой, зрительный, тактильный) имеют хроническое течение. Галлюцинации обычно являются истинными, училиваются в вечернее время или на фоне ухудшения гемодинамики (на фоне снижения мозгового кровотока, неожиданного подъема или спада АД).

4. Шизофрения, гебефреническая форма

БИЛЕТ № 18

1. Организация психиатрической помощи в России.

Оказывается в соответствии с законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (№ 3185-1), введен в действие с 1 января 1993 г. Основные виды психиатрической помощи перечислены в IV разделе вышеназванного Закона. Лечебно-диагностическая помощь – неотложная, стационарная и амбулаторная. Учреждения реабилитации и социальной поддержки: лечебно-трудовые мастерские, рабочие группы при органах социального обеспечения для ухода за больными на дому, общежития и специализированные дома инвалидов для психически больных, оставшихся без опеки. Образовательная подготовка: специализированные детские сады, школы, ПТУ. Психиатрическая экспертиза: трудовая, военная, судебная.

2. Галлюцинаторно-параноидный синдром.

В его состав входят бред воздействия, псевдогаллюцинации, психические автоматизмы (идеаторный – чувство вкладывания и отнятия мыслей, звучащие мысли, наплывы и обрывы мыслей; моторный, сенсорный – сенестопатии). Одна из форм бредовых синдромов при шизофрении.

3. Простая шизофрения: клиника, течение, основные подходы к лечению.

На всем протяжении болезни продуктивные симптомы (бред, возбуждение, галлюцинации) отсутствуют или слабовыражены. Доминирует негативная симптоматика – апатико-абулический синдром. Бред, возбуждение и нелепое поведение могут эпизодически возникать у этих больных, но они никогда не бывают стойкими, часто исчезают без лечения. Начинается болезнь исподволь, отсутствие явных нелепостей в высказываниях пациентов не позволяет родственникам своевременно заметить произошедшие перемены в характере больного. Болезнь становится очевидной, когда пациент совсем прекращает ходить в школу, бросает работу, погружается в безделье, проявляет равнодушие к любым замечаниям. Лекарственные средства в этом случае дают незначительный эффект, течение болезни безремиссионное

4. Диссоциативная амнезия

БИЛЕТ № 19

1. Амбивалентность - одновременное сосуществование взаимоисключающих эмоций (любви и ненависти, привязанности и брезгливости). При психических заболеваниях амбивалентность причиняет значительные страдания пациентам, дезорганизует их поведение, приводит к противоречивым и непоследовательным действиям (амбитендентности). О дно из наиболее типичных проявлений шизофрении, хотя в настоящее время считается, что она может присутствовать при шизоидной психопатии и (в менее выраженной форме) у здоровых людей, склонных к самоанализу (рефлексии). Апатия - отсутствие или резкое снижение выраженности эмоций, равнодушие, безразличие. Больные теряют интерес к близким и друзьям, равнодушны к событиям в мире, безразличны к своему здоровью и внешнему виду. Речь пациентов становится скучной и монотонной, они не выказывают никакой заинтересованности беседой, мимика однообразна. Слова окружающих не вызывают у них ни обиды, ни смущения, ни удивления. Они могут утверждать, что испытывают любовь к родителям, но при встрече с близкими остаются безучастными, не задают вопросов и молча съедают принесенную им пищу. Особенно ярко безучастность больных проявляется в ситуации, требующей эмоционального выбора. Отсутствие чувств не позволяет им высказать какое-либо предпочтение.

Апатия относится к негативным (дефицитарным) симптомам. При шизофрении ее рассматривают как признак конечного состояния. Следует учитывать, что апатия у больных шизофренией постоянно нарастает, проходя ряд этапов, различающихся степенью выраженности эмоционального дефекта, таких как сглаженность (нивелировка) эмоциональных реакций, эмоциональная холодность, эмоциональная тупость. Другая причина возникновения апатии - поражение лобных долей мозга (вследствии травм, опухолей, парциальной атрофии). Абулия относится к стойким негативным расстройствам, вместе с апатией она составляет единый апатико-абулический синдром, характерный для конечных состояний при шизофрении. При прогредиентных заболеваниях врачи могут наблюдать нарастание явлений абулии - от легкой лености, безынициативности, неспособности преодолевать препятствия до грубой пассивности.

2. Галлюциноз - состояние, характеризующееся обилием галлюцинаций в пределах одного какого-то анализатора и не сопровождающееся помрачением сознания. Больной тревожен, беспокоен или, наоборот, заторможен. В поведении и отношении больного к галлюцинациям находит отображение острота состояния. По остроте выделяют острый и хронический галлюциноз, а по содержанию - слуховой, тактильный, зрительный. Обычно при галлюцинозе не нарушается ориентировка больного в месте, времени и собственной личности, нет амнезии болезненных переживаний, т.е. отсутствуют признаки помрачения сознания. Однако при остром галлюцинозе с угрожающим жизни больного содержанием резко повышается уровень тревоги, и в этих случаях сознание может быть аффективно суженным. Острые галлюцинаторно-параноидные синдромы способны редуцироваться под влиянием лечения и могут быстро трансформироваться в другие психопатологические синдромы. При смене синдрома прежняя психопатологическая симптоматика исчезает и заменяется новой. В структуре острого галлюцинаторно-параноидного синдрома присутствуют острый чувственный бред, бредовое восприятие окружающего, растерянность или значительная насыщенность аффекта; синдром Кандинского - Клерамбо полностью не успевает развиться (наблюдаются его отдельные элементы).Острый галлюцинаторно-параноидный синдром нередко оказывается этапом в развитии острой парафрении и онейроидного состояния. Галлюцинаторно-параноидные синдромы могут быть диагносцированы при всех известных психозах, кроме маниакально-депрессивного.

Иллюзии - расстройства, при которых вместо реально существующих объектов больной воспринимает совершенно другие предметы и явления. Иллюзии при психических заболеваниях отличаются фантастическим, неожиданным характером, возникают, когда нет препятствий к получению достоверной информации. Нередко основой формирования таких иллюзий бывает помраченное или аффективно-суженное сознание. Галлюцинации - расстройства восприятия, при которых объекты или явления обнаруживаются там, где в действительности ничего нет. Галлюцинации указывают на грубое расстройство психики (психоз). В отличие от иллюзий, они не присутствуют у здоровых людей в их естественном состоянии, хотя при измененном сознании (под воздействием гипноза, наркотических средств) кратковременно возникают и у человека без хронического душевного заболевания.

3. Органические психозы могут на разных этапах своего течения проявляться бредовой симптоматикой и расстройствами поведения. Однако в их проявлениях преобладают расстройства экзогенного типа: парейдолические иллюзии, истинные галлюцинации, делирий, сумеречные состояния. Расстройства мышления и идеаторный автоматизм при этих болезнях практически не встречаются. Особенно трудно бывает своевременно поставить диагноз при медленно прогрессирующих органических заболеваниях: прогрессивном параличе, опухолях, дегенеративных заболеваниях. В дебюте этих болезней расстройства памяти и интеллекта не так заметны, и на первый план могут выступать отдельные бредовые идеи. Психозы при эпилепсии чаще носят пароксизмальный характер. При наличии явного экзогенного фактора (травмы, интоксикации) диагноз поставить значительно проще. Во всех случаях органических заболеваний следует обращать внимание на характерные изменения личности по органическому или эпилептическому типу с нарастанием взрывчатости и торпидности, грубыми расстройствами запоминания и понимания.

4. Маниакальный синдром, биполярное аффективное расстройство

БИЛЕТ № 20

1. Задачи психофармакотерапии:

• прерывание острого приступа болезни (шизофрении, депрессии, мании);

• снижение выраженности и актуальности тяжелых проявлений хронической болезни для дальнейшей реадаптации и ресоциализации пациентов;

• сохранение достигнутого состояния адаптации (поддержание ремиссии);

• дополнительное лечение психосоматических расстройств;

• коррекция некоторых стойких особенностей психики пациента, мешающих его адаптации;

• профилактика расстройств, обусловленных эмоциональным стрессом.

Лекарственные средства могут быть назначены для улучшения сна, повышения работоспособности, избавления от излишней тревоги и подавленности, которые мешают больному найти выход из ситуации.

2. Различают две группы психосенсорных расстройств - дереализацию и деперсонализацию.

Дереализация - искажённое восприятие окружающего мира. В высказываниях больных дереализация может носить неопределённый, трудно вербализируемый характер. Переживается чувство изменённости окружающего мира, который становится каким-то иным, не таким, как прежде. Для больных, находящихся в депрессии, свойственны высказывания, что мир потерял краски, стал тусклым, размытым, нежизненным. В других случаях переживания дереализации выражаются вполне определёнными понятиями. Это касается, прежде всего, искажения формы, размеров, веса и цвета воспринимаемого объекта. Микропсия - восприятия предмета в уменьшенных размерах, макропсия - в увеличенных, метаморфопсия - в искажённой форме. Дереализация может проявляться феноменами deja vu, deja eprouve, deja entendu - восприятие индивидом ситуации, как уже когда-то виденной, слышанной или пережитой. К дереализации также относят нарушение восприятия времени и пространства. Больные в маниакальном состоянии воспринимают время более быстрым, чем в реальности, в депрессивном - как замедленное.

Деперсонализация может быть представлена двумя вариантами: соматопсихическим и аутопсихическим: соматопсихическая деперсонализация, или нарушение схемы тела, представлена переживаниями изменения размеров тела или его частей, веса и конфигурации. Аутопсихическая деперсонализация выражается в переживании чувства изменённости своего «Я». Дереализация чаще возникает при психических расстройствах экзогенной этиологии. Соматопсихическая деперсонализация также типична для экзогенных заболеваний, аутопсихическая деперсонализация - для эндогенных.

Деперсонализационно-дереализационный синдром может осложняться бредом, депрессией, психическими автоматизмами и другими расстройствами психической деятельности.

3. Монополярный вариант. Монополярный вариант заболевания прогностически более благоприятен, по сравнению с биполярным. При монополярном депрессивном варианте в клинической картине на всём протяжении заболевания наблюдают только депрессивные фазы. При монополярном маниакальном варианте клиническая картина представлена исключительно маниакальными состояниями. Прогностически менее благоприятен в сравнении с монополярным депрессивным вариантом.

Биполярный вариант (F31 Биполярное аффективное расстройство). При биполярных депрессиях отмечают тенденцию к более быстрому развитию и редукции симптоматики. Биполярное расстройство I типа характеризуется регулярной сменой маниакальных и депрессивных фаз психотического уровня. Типичны классические аффективные фазы по типу меланхолической депрессии и весёлой мании. При биполярном аффективном расстройстве II типа («потенциальном» или «условно» биполярном психозе) клиническая картина, наряду с преобладающими по степени выраженности и количеству депрессивными фазами, представлена относительно кратковременными гипоманиакальными состояниями. Циклотимия (F34). Циклотимия - лёгкий, абортивный вариант МДП. В литературе циклотимию относят к заболеваниям биполярного спектра. Манифестные психотические маниакальные и депрессивные состояния не наблюдают. Колебания настроения при циклотимии могут быть выражены в меньшей степени в сравнении с колебаниями самооценки, общей и социальной активности, витальных функций (сна и аппетита).

4. Острый инфекционный психоз. Делириозный синдром.

БИЛЕТ № 23

1. Соматизированное расстройство, клинические проявления. Психопатологические нарушения, которые обнаруживают сходство с соматической патологией. При этом, последняя исключается при целенаправленном объективном обследовании. Характерным считаются множественные, повторно возникающие и часто видоизменяющиеся соматические симптомы в пределах любой части тела или системы (наиболее часто – это желудочно-кишечные жалобы (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота), аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение), нередко сексуальные и менструальные жалобы). Больным свойственен напористый драматический стиль предъявления жалоб; недоверие врачебным заключениям об отсутствии органической природы их жалоб; длительный путь обследования у различных представителей соматической медицины (вплоть до оперативных вмешательств) до момента обращения (направления) пациента на консультацию к психиатру. Известно, что соматизированному расстройству в большей степени подвержены женщины, и в основном, его начало приходится на молодой возраст. В подобном состоянии больные склонны к излишнему употреблению лекарственных препаратов, чаще всего это группа анальгетиков или седативные средства.

2. Кататонический синдром характеризуется чрезвычайно разнообразными двигательными расстройствами, в том числе резкой обездвиженностью (ступор), ничем не оправданным противодействием (негативизм), бесцельным возбуждением, бессмысленными стереотипными движениями, вычурными позами и мимикой. Важной особенностью кататонического синдрома считают сложный, противоречивый характер симптоматики. Все двигательные феномены лишены смысла и не связаны с психологическими переживаниями. Характерно тоническое напряжение мускулатуры. Симптомы кататонического синдрома:

• полная или частичная обездвиженность (ступор);

• странная неестественная поза (утробная поза, симптом воздушной подушки, симптом капюшона и др.);

• растормаживание древних рефлексов (хватательного, сосательного и др.);

• общее повышение тонуса мышц и каталепсия (восковая гибкость);

• негативизм (активный и пассивный);

• мутизм (полное молчание);

• пассивная (автоматическая) подчиняемость;

• хаотичное нецеленаправленное возбуждение;

• двигательные и речевые стереотипии;

• импульсивные поступки;

• манерность движений и позы;

• вычурная мимика;

• эхо-симптомы (эхолалия, эхопраксия, эхомимия). Кататонический синдром - типичное проявление шизофрении, В отличие от органических симптомов кататонические расстройства обратимы (продуктивная симптоматика), назначение седативных средств (нейролептики или транквилизаторы) приводит к смягчению симптомов или даже к их полному исчезновению. Прогноз при кататоническом синдроме зависит от сопутствующих симптомов. Наибольшую опасность при кататоническом синдроме представляет полный отказ от еды.

3. Маниакально-депрессивный психоз - заболевание, характеризующееся периодичным возникновением аффективных нарушений в виде депрессивных и маниакальных состояний с полной их обратимостью и восстановлением психических функций в интермиссию.

В системе лечения и реабилитации больных МДП выделяют три относительно самостоятельных этапа.

Купирующая терапия

Конечная цель купирующей терапии - достижение ремиссии. Для лечения депрессивных фаз в большинстве случаев используют препараты из группы антидепрессантов. Антидепрессант выбирают с учётом тяжести состояния, психопатологической структуры депрессии, спектра психотропной активности, а также сопутствующей соматической патологии. Лечение неглубоких депрессий - препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и амбулаторно. Лечение тяжёлых психотических депрессий следует проводить в условиях психиатрического стационара. В этом случае наиболее эффективны «эталонные» трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, кломипрамин). Препараты выбора для лечения биполярной депрессии - нормотимики. Купирующую терапию маниакальных состояний проводят нормотимиками и/или антипсихотиками. При значительной выраженности симптоматики показана комбинированная терапия нормотимиками в сочетании с антипсихотическими препаратами (галоперидол либо атипичные антипсихотики).

Долечивающая терапия направлена на коррекцию резидуальной аффективной симптоматики. Длительность лечения зависит от продолжительности предшествующих аффективных фаз (должна превышать её не менее чем в 2 раза). В среднем продолжительность этапа долечивающей терапии составляет 5-9 мес. Проводят терапию в амбулаторных или полустационарных условиях.

Профилактическая терапия

Профилактическая терапия направлена на предотвращение рецидивов болезни и увеличение продолжительности интермиссии. Профилактическое лечение показано при наличии не менее 2 очерченных аффективных эпизодов за последние 2 года. При рекуррентной депрессии для профилактической терапии используют антидепрессанты, при биполярном аффективном расстройстве - нормотимики. ри доминировании в клинической картине биполярного аффективного расстройства маниакальной симптоматики препаратами выбора считают карбонат лития и вальпроевую кислоту, депрессивной - карбамазепин и ламотриджин. Длительность лечения должна составлять не менее 1 года. Терапию можно прекратить, если полноценная интермиссия сохраняется на протяжении 5 лет.

Методы психотерапии при лечении больных с МДП имеют вспомогательное значение.

4. Хронический алкоголизм 2 ст. Алкогольный делирий.

БИЛЕТ № 24