Интенсивная терапия кардиогенного шока

(Стандарт действий)

Кардиогеиный шок - критическое нарушение кровообращения с артериальной гипотонией и развитием синдрома гипоперфузии органов и тканей.

1. Клинические проявления:

1.1. снижение систолического давления ниже 90 мм рт.ст.\

1.2. снижение пульсового давления до 20 мм рт.ст. и ниже;

1.3. нарушение сознания;

1.4. снижение диуреза менее 30 мл/час

1.5. гипотермия;

1.6. признаки расстройств микроциркуляции;

1.7. снижение скорости кровотока (определяют по времени исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь (в норме - 2 с);

1.8. возможна молниеносная форма, дебютирующая с отёка легких.

2. Лечебная тактика при угрожающем состоянии

2.1. Оценить проходимость дыхательных путей, степень дыхательной недостаточности.

2.2. Немедленно начать оксигенотерапию.

2.3. Обеспечить венозный доступ (предпочтительна катетеризация центральной вены и измерение ЦВД).

2.3.1. ЦВД ниже 50 мм вод.ст. в сочетании с артериальной гипотонией свидетельствует о развитии гиповолемии.

2.3.2. ЦВД, более 150-200 мм вод.ст. отмечается при нарушении насосной функции сердца, полной АВ-блокаде, хронических заболеваниях легких, ТЭЛА, разрывах межжелудочковой перегородки.

2.4. Уложить, больного горизонтально с приподнятыми под углом 15-20° нижними конечностями.

2.5. Внутривенно ввести 10 000 ЕД гепарина с последующей капельной инфузией препарат со скоростью 1000 ЕД/час.

2.6. Купирование болевого синдрома.

2.7. Подключить кардиомонитор, пульсоксиметр, аппарат для автоматического неинвазивного измерения АД. Снять ЭКГ в 12 отведениях.

2.8. Провести рентгенографию грудной клетки.

3. Лечебная тактика на последующих этапах определяется после оценки предполагаемой причины критического состояния.

3.1. Изменение ОЦК

3.1.1. Оценить необходимость проведения инфузионной терапии. При ЦВД 50-200 мм вод.ст. и отсутствии застойных явлений в легких провести пробу на толерантность к инфузионной терапии.

3.1.2. Методика проведения пробы: внутривенно в течении 10 мин вводят 200 мл жидкости под контролем ЦВД, АД и диуреза. Если ЦВД изменилось не более чем на 20-30 мм вод.ст., нет влажных хрипов в легких, а артериальная гипотония сохраняется, то вводят ещё 200 мл жидкости.

3.1.3. Если артериальная гипотония сохраняется, ЦВД не более 150 мм вод.ст., нет влажных хрипов в легких, продолжают инфузионную терапию со скоростью до 500 мл/час. контролируя вышеуказанные показатели каждые 15 мин.

3.1.4. При исходном ЦВД 200 мм вод.ст. и более инфузионная терапия противопоказана.

3.1.5. Для инфузионной терапии используют растворы реополиглюкина и 10% раствор глюкозы с инсулином, калием и магнием. Последний раствор вводят внутривенно капельно со скоростью не более 40 кап/мин.

3.1.6. Реополиглюкин в дозе свыше 20 мл/кг/сутки вызывает симптомы гипокоагуляции.

3.2. Нарушение насосной функции сердца'

3.2.1. При систолическом давлении 70 мм рт.ст. и ниже можно применить норадреналин внутривенно 0,5 - 30 мкг/(кг ·мин) + допамин внутривенно 5-20 мкг/(кг ·мин). При повышении артериального давления введение норадреналина прекращают. Инфузию допамина продолжают, постепенно уменьшая дозу.

3.2.2. При систолическом давлении 70-100 мм рт.ст. вливать допамин внутривенно 2,5-20 мкг/(кг ·мин). Если возникает потребность в увеличении дозы допамина, необходимо добавить норадреналин. Норадреналин вводится только на растворах глюкозы. Он очень быстро теряет свою активность, в связи с чем для его стабилизации добавляют 0,5 г/л аскорбиновой кислоты.

3.2.3. Систолическое артериальное давление 100 мм рт.ст., диастолическое в пределах нормы. Лечение начинают с постоянной инфузии добутамина внутривенно 2-20 мкг/(кг/мин) в сочетании с допамином 0,5-2 мкг/(кг/мин).

3.2.4. Диастолическое артериальное давление выше 110 мм рт.ст. Лечение начинают с нитроглицерина внутривенно 10 мкг/мин, постепенно увеличивая скорость инфузии до достижения эффекта. Можно так же применять натрия нитропруссид внутривенно 0,1-5 мкг/ (кг ·мин).

3.3. Аритмогенный коллапс может протекать в двух основных вариантах: брадикардия и тахикардия.

3.3.1. Брадикардия диагностируется при ЧСС менее 60 в 1 мин.

- Оценить проходимость дыхательных путей и принять меры к её улучшению.

- Оксигенотерапия.

- Обеспечить венозный доступ.

- Подключить кардиомонитор, пульсоксиметр, снять ЭКГ в 12 отведениях и сделать рентгенограмму грудной клетки.

- При АВ-блокаде II или III степени приступить к электрокардиостимуляции (ЭКС).

- При отсутствии АВ-блокады II или III степени последовательно применить: атропин 1 мг внутривенно струй но до достижения эффекта через 3-5 мин (максимальная доза 0,04 мг/кг), чрескожную ЭКС, допамин 5-20 мкг/(кг·мин), адреналин 2-10 мкг/(кг·мин), изопротеренол. Лидокаин при желудочковых экстрасистолах в сочетании с АВ-блокадой III степени не применять.

3.3.2. При тахикардии свыше 150 в 1 мин, сочетающейся с артериальной гипотонией, подготовиться к проведению электроимпульсной терапии (ЭИТ).

- Если позволяет состояние больного провести премедикацию и обезболивание.

- Синхронизированная ЭИТ:

- При частоте сокращений желудочков < 150 в 1 мин применить медикаментозную коррекцию аритмии.

4. Отёк легких - типичное осложнение кардиогенного шока. Наиболее частая причина - острая левожелудочковая недостаточность.

4.1 Лечебная тактика при угрожающем состоянии.

4.1.1. Больного усаживают в постели с опущенными ногами (если отёк лёгких не сопровождается артериальной гипотонией).

4.1.2. Оксигенотерапия путём ингаляции 100% увлажнённого кислорода через носовые канюли.

4.1.3. Пеногашение путём ингаляции 30% раствора этилового спирта или 2-3 мл 10% раствора антифомсилана. Применяют и внутривенное введение 5 мл 96% раствора этилового спирта с 15 мл 5% раствора глюкозы. Эндотрахеальное введение спирта допустимо лишь в случае неэффективности других методов лечения.

4.2. Лечебная тактика на последующих этапах.

Каждый этап лечения начинает проводиться в случае неэффективности предыдущего.

4.2.1. Фуросемид внутривенно 0,5-1 мг/кг, морфин внутривенно 1-3 мг, оксигенотерапия.

4.2.2. Нитроглицерин внутривенно при систолическом артериальном давлении выше 100 мм рт.ст., натрия нитропруссид внутривенно при систолическом артериальном давлении выше 100 мм рт.ст., добутамин (условия те же), допамин внутривенно при систолическом давлении ниже 100 мм рт.ст. Применение режимов ПДКВ и НПД (при отсутствии признаков гиповолемии).

4.2.3. Амринон внутривенно 0,75 мг/кг, затем 5-15 мкг/(кг.мин), эуфиллин 5 мг/кг (при бронхоспазме), тромболитические препараты (если нет шока), дигоксин (при мерцании предсердий), внутриаортальная контрпульсация и - если это возможно - хирургическое лечение.

5. Необходимое оснащение:

- пульсоксиметр,

- кардиомонитор с возможностью неинвазивного и инвазивного контроля параметров гемодинамики,

- электрокардиостимулятор,

- дефибриллятор,

- респиратор.

Литература

1. Гроер К, Каваллоро Д. Сердечно-легочная реанимация. Карманный справочник. Пер. с англ. – М.: Практика, 1996 – 128 с.

2. Дон Х. Принятие решения в интенсивной терапии: пер. с англ. – М.: Медицина, 1995 – 224 с.

3. Зильбер А.П. Искусственная вентиляция легких при острой дыхательной недостоаточности. – М.: Медицина, 1978 – 200 с.

4. Зильбер А.П. Медицина критических состояний: общие проблемы. – Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1995 – 360 с.

5. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь: Справочник / Авруцкий Г.Я., Балаболкин М.И., Баркаган З.С. и др.; Под ред. Чазова Е.И.. – М.: Медицина, 1989 – 640 с.

6. Сафар П. Бичер Н.Дж. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: Пер. с англ. – 2-е изд., переработанное и дополненное. – М.: Ме6дицина, 1997 – 552 с.

7. Столяров Е.А., Грачев Б.Д., Труханова И.Г., Сонис А.Г., Грачева И.В. Сердечно-легочная реанимация: Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, слушателей курсов оказания первой помощи. – Самара. – СамГМУ. – 2004.

8. Судебная медицина: Учебник / Под ред. Смолянинова В.М. – 2-е изд. – М., Медицина, 1982 – 464 с.

Контрольные вопросы