Глава 2. Медико-социальные аспекты демографии 2 страница

Этот показатель в 2009 г. в Российской Федерации составил 10,1%о.

Для оценки состояния здоровья детского населения важное значение имеет коэффициент детской смертности, который рассчитывают по формуле:

Этот показатель в 2009 г. в Российской Федерации составил 0,98%.

Перинатальная смертность. С 1963 г. в статистику здоровья населения и практику здравоохранения введен термин «перинатальный период». Всемирная ассамблея здравоохранения определила перинатальный период как период, который начинается с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса его тела составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных дней (168 ч) жизни после рождения.

Перинатальный период включает в себя 3 периода: антенатальный (с 22-й недели беременности до родов), интранатальный (период родов) и постнатальный (первые 168 ч жизни). Постнатальный период соответствует раннему неонатальному периоду. Каждому периоду соответствует свой показатель смертности. Следует подчеркнуть, что перинатальная смертность не является составной частью младенческой смертности; в последнюю входит лишь одна составляющая перинатальной смертности - постнатальная (ранняя неонатальная) смертность.

Коэффициент перинатальной смертности рассчитывают по формуле:

Этот показатель в 2009 г. в Российской Федерации составил 7,8%0.

Постнатальную смертность рассчитывают по той же формуле, что и раннюю неонатальную смертность. Антенатальная и интранатальная смертность в сумме дают мертворождаемость, которую рассчитывают по формуле:

Этот показатель в 2009 г. в Российской Федерации составил 4,7%0.

Для регистрации смерти ребенка (плода) в перинатальном периоде заполняется «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» (ф. 106-2/у-08). Выделяют две группы причин перинатальной смертности:

— причины, при которых к гибели ребенка (плода) привели заболевания или состояния матери или последа, патология беременности, родов;

— причины, связанные с заболеванием и/или состоянием самого ребенка (плода).

Раздельное изучение смертности в перинатальном периоде и на 1-м году жизни не позволяет получить полную картину потерь всех жизнеспособных детей. В этой связи ВОЗ было введено понятие «фетоинфантильные потери» (ФИП). Показатель ФИП включает мертворождаемость и смертность детей на 1-м году жизни.

Коэффициент ФИП рассчитывают по формуле:

Этот показатель в 2009 г. в Российской Федерации составил 12,8%0.

2.3.4. Естественный прирост (противоестественная убыль) населения

Естественный прирост служит наиболее общей характеристикой естественного движения населения. Он может выражаться абсолютным числом как разность родившихся и умерших за определенный период времени (чаще за 1 год). Кроме того, рассчитывают общий коэффициент естественного прироста по формуле:

Следует отметить, что одни и те же значения естественного прироста населения могут быть получены при различных показателях рождаемости и смертности. В связи с этим естественный прирост населения необходимо оценивать только в соотношении с показателями рождаемости и смертности.

Высокий естественный прирост может рассматриваться как благоприятное демографическое явление только при низкой смертности. Значительный прирост при высокой смертности характеризует неблагоприятное положение с воспроизводством населения, несмотря на относительно высокий показатель рождаемости. Низкий прирост при больших показателях смертности также указывает на неблагоприятную демографическую ситуацию.

Отрицательный естественный прирост во всех случаях свидетельствует о явном неблагополучии в обществе. Такая демографическая обстановка обычно характерна для периода войн, социально-экономических кризисов, других потрясений. Отрицательный естественный прирост принято называть противоестественной убылью населения, которая ведет к сокращению численности постоянного населения страны и другим неблагоприятным демографическим явлениям. Важнейшая задача общества - создать необходимые социально-экономические условия для воспроизводства населения, превышения уровня рождаемости над смертностью.

2.3.5. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении

Одним из показателей, используемых для оценки общественного здоровья, является показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении, который служит более объективной характеристикой, чем показатели общей смертности и естественного прироста населения.

Под ожидаемой продолжительностью жизни при рождении понимают гипотетическое число лет, которое предстоит прожить данному поколению родившихся или числу живущих определенного возраста при условии, что на всем протяжении жизни смертность в каждой возрастной группе будет такой же, какой она была в том году, для которого производилось исчисление. Этот показатель характеризует жизнеспособность населения в целом, он не зависит от особенностей возрастной структуры населения и пригоден для анализа в динамике и сравнения данных по разным странам. Показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении не следует путать со средним возрастом умерших или средним возрастом населения.

Показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении рассчитывают на основе возрастных коэффициентов смертности путем построения таблиц смертности (или дожития), которые показывают порядок последовательного вымирания гипотетической совокупности лиц, одновременно родившихся. Провести эти расчеты на основе наблюдений за реальным поколением людей практически невозможно, для этого потребовалось бы много десятилетий, и итогом была бы средняя продолжительность жизни уже вымершего поколения, отражающая влияние ушедших в прошлое социальноэкономических и иных факторов. Поэтому ожидаемую продолжительность жизни при рождении исчисляют применительно к определенному моменту на основе реальных соотношений числа живущих и умерших в отдельных возрастных группах.

2.4. СТАТИКА НАСЕЛЕНИЯ

Статику населения изучают по следующим основным признакам: полу, возрасту, социальным, профессиональным группам, брачному состоянию, национальности, образованию, гражданству, месту жительства, плотности населения на определенный момент времени. Эти данные получают из регулярно проводимых переписей населения и специальных выборочных исследований.

Перепись населения представляет собой всеобщий (сплошной) учет населения, в процессе которого осуществляют сбор данных, характеризующих на определенный момент времени каждого жителя страны или административной территории.

Всего в России проводилось 9 переписей населения: первая в 1926 г., последняя в 2010 г.

Наряду со сплошным учетом населения осуществляют выборочные социально-демографические исследования, которые позволяют изучить изменения численности и структуры населения в межпереписной период.

Кроме того, в годы между переписями производят текущую оценку численности населения. Ее проводят на основании итогов последней переписи населения, к которым ежегодно добавляют число родившихся и число прибывших на данную территорию и вычитают число умерших и число выбывших с нее. Данные об общей численности и сведения, характеризующие возрастно-половой состав, приводятся по постоянному населению.

К постоянному населению относятся лица, постоянно проживающие на данной территории, включая временно отсутствующих. Кроме того, выделяют юридическое (приписное) население, включающее лиц, которые прописаны или связаны с данной территорией действующими правилами регистрации независимо от фактического проживания. Для вычисления большинства показателей естественного движения населения обычно используют данные о среднегодовой численности населения, которую рассчитывают как среднее арифметическое из численности населения на начало и конец соответствующего года по результатам текущих оценок.

Естественным в жизненном цикле популяции является процесс старения населения. Различают два типа старения:

1) старение снизу, которое является результатом снижения рождаемости на фоне не меняющегося уровня смертности в старших возрастных группах;

2) старение сверху, которое является результатом увеличения ожидаемой продолжительности жизни при рождении, уменьшения смертности в старших возрастных группах на фоне низкой рождаемости.

На основании расчета удельного веса лиц в возрасте 0-14, 15-49, 50 лет и старше можно определить возрастной тип населения. Различают прогрессивный, стационарный и регрессивный типы развития населения (рис. 2.2).

Прогрессивным считают тип развития населения, в котором доля детей в возрасте 0-14 лет превышает долю населения в возрасте 50 лет и старше.

Рис. 2.2. Возрастные типы развития населения

Регрессивным принято считать тип развития населения, в котором доля лиц в возрасте 50 лет и старше превышает долю детей в возрасте 0-14 лет.

Стационарным называется тип развития населения, при котором доля детей в возрасте 0-14 лет равна доле лиц в возрасте 50 лет и старше.

Прогрессивный тип народонаселения обеспечивает дальнейшее увеличение численности населения; регрессивный тип угрожает нации депопуляцией.

Однако возраст 50 лет для большинства стран является возрастом трудоспособного населения, и брать его за основу в определении типа возрастного состава вряд ли целесообразно. В связи с этим зачастую уровень «демографической старости» населения определяют по удельному весу лиц в возрасте 60 лет и старше, для чего используют специальные демографические шкалы. Наиболее распространенной является шкала Боже-Гарнье-Россета (табл. 2.3).

Таблица 2.3. Шкала демографического старения Боже-Гарнье-Россета

Для анализа возрастной структуры населения большое значение имеет общий коэффициент демографической нагрузки, который показывает, сколько детей и стариков приходится на каждые 1000 человек трудоспособного возраста. Коэффициент рассчитывается по формуле:

В Российской Федерации в 2010 г. этот показатель составил 606 человек нетрудоспособного возраста (детей и стариков) на 1000 трудоспособного населения.

2.5. ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ В РОССИИ В КОНЦЕ XX - НАЧАЛЕ XXI СТОЛЕТИЯ

Современная демографическая ситуация в Российской Федерации в значительной степени обусловлена политическими, социальноэкономическими процессами, происходящими в обществе во второй половине XX - начале XXI в. В силу этого к началу XXI в. в России сложилась неблагоприятная демографическая ситуация, характеризующаяся рядом негативных тенденций.

Рождаемость. Динамика рождаемости начиная с 1861 г. представлена в табл. 2.4, из которой следует, что в период до 1999 г. общий коэффициент рождаемости неуклонно снижался, достигнув своего минимального значения 8,3%о, после чего стал отмечаться его небольшой рост. По состоянию на 2009 г. общий коэффициент рождаемости в Российской Федерации составил 12,4%о.

Таблица 2.4. Динамика основных показателей естественного движения населения в России

Окончание табл. 2.4.

Процесс снижения рождаемости характерен для большинства экономически развитых стран. За период с 1990 г. рождаемость повысилась только в двух из 40 экономически развитых стран мира - Ирландии и Испании. Россия по уровню рождаемости находится на 7-м месте и имеет показатель, сопоставимый со средним по этим странам значением. Казалось бы, о чем беспокоиться? Ответ на этот вопрос дает сравнение коэффициента рождаемости по регионам. Дело в том, что уровни рождаемости в отдельных субъектах РФ значительно разнятся. Есть регионы с высоким уровнем рождаемости (Чеченская Республика - 29,3%о, Республика Тува - 25,2%о, Республика Алтай - 21,3%о, Республика Дагестан - 18,3%о, Республика Ингушетия - 18,3%о и др.), а есть регионы с крайне низким уровнем этого показателя (Ленинградская область - 8,8%о, Тульская область - 9,0%о, Тамбовская область - 9,2%о и др.). Сравнение по регионам показывает, что наиболее низкие показатели рождаемости характерны для регионов с преимущественно коренным русским населением, что не может не вызывать тревогу.

Как указывалось ранее, более точную оценку рождаемости дает суммарный коэффициент рождаемости. Для простого воспроизводства населения он должен быть не менее 2,2, однако сегодня он составляет в России лишь 1,54, т.е. не обеспечивает даже простого замещения поколений. Такой уровень суммарного коэффициента рождаемости определяет длительную перспективу снижения числа родившихся в стране.

До Великой Отечественной войны в России отмечалась высокая плодовитость у женщин как в возрасте до 30, так и после 30 лет, - так называемый сельский тип плодовитости. Более половины всех детей рождались у женщин в возрасте старше 30 лет. В настоящее время наиболее высокий уровень плодовитости отмечается у женщин в возрасте 20-24 года, затем этот показатель снижается. Такой вид плодовитости называется городским типом. При нем отмечается увеличение доли первенцев среди родившихся детей, что говорит об ориентации семей на малодетность. Сегодня коэффициент фертильности, как и показатель рождаемости, в основном формируется за счет рождения первых (55%) и вторых (35%) детей. Таким образом, в настоящее время проблема с рождением первого и второго ребенка в российских семьях не особенно актуальна, а остро стоит проблема рождения третьего и последующих детей.

Факторы, влияющие на рождаемость, весьма разнообразны и за последние годы достаточно хорошо изучены демографами и социологами в нашей стране и за рубежом. Доказано, что условия жизни семьи и самой женщины играют важную, но далеко не единственную роль.

Без сомнения, невозможность устроить ребенка в детское дошкольное учреждение, отсутствие работы, неуверенность в завтрашнем дне являются факторами, которые на какое-то время или насовсем откладывают решение женщины рожать. Но как же влияет материальное положение на рождаемость? Сейчас многими политиками и общественными деятелями высказываются разные предложения о том, как повысить уровень рождаемости в стране. Большинство этих мер ограничивается исключительно различными льготами и пособиями семьям за рождение детей. Однако еще в XVII в. известным английским экономистом Адамом Смитом было подмечено, что чем беднее социальная группа, тем она плодовитее. Иначе говоря, по мере роста уровня жизни населения рождаемость снижается, а не растет. Повышая уровень жизни, государство расширяет возможности семей в выборе социально-экономических приоритетов. Молодые семьи планам рождения ребенка нередко предпочитают приобретение квартиры, автомобиля, путешествия и другие блага. Вся мировая история роста благосостояния - это история снижения рождаемости. Известно, что малодетность присуща богатым странам и обеспеченным слоям населения: самые низкие показатели рождаемости отмечаются в наиболее экономически развитых странах (Германия, Япония, Австрия, Швейцария и др.). И наоборот, в развивающихся странах Африки и Азии отмечаются одни из самых высоких показателей рождаемости (Бангладеш, Таджикистан, Пакистан, Алжир, Уганда, Чад, Гвинея-Бисау и др.).

Таким образом, меры материального характера, которые предпринимает правительство стран, являются важной помощью семьям, но не определяют рост рождаемости.

Негативное влияние на рождаемость оказывают низкие показатели репродуктивного здоровья населения фертильного возраста. Состояние здоровья ребенка во многом определяется состоянием здоровья его родителей. Трудно ожидать, что у больных родителей родится здоровый ребенок. В то же время, здоровье мужчин и женщин фертильного возраста закладывается с первых дней жизни. В детстве происходит формирование психосоматического здоровья, берут начало многие органические, функциональные заболевания половых органов, закладывается фундамент полового и физического развития. По нашим данным, уже в возрасте 7-10 лет около 7% девочек имеют отклонения со стороны репродуктивной системы, а к возрасту совершеннолетия их удельный вес превышает 18%. Целевые осмотры юношей Санкт-Петербурга показали, что к 18-летнему возрасту более 17% юношей имеют нарушения со стороны репродуктивной системы. В последние годы обращаемость по поводу бесплодия составляет около 400 на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста, а число бесплодных браков достигает 20%. Международные эксперты приводят еще более высокую цифру - 25%, причем свыше 1/3 бесплодных браков обусловлено мужским бесплодием. Таким образом, решение проблемы бесплодия могло бы значительно повысить уровень рождаемости.

На уровень рождаемости существенное влияние оказывает возрастная структура населения и, в частности, абсолютное число жителей, способных к деторождению. В России во второй половине 60-х годов прошлого столетия имело место значительное сокращение числа родившихся за счет снижения абсолютного числа лиц наиболее активного репродуктивного возраста, так называемое демографическое эхо войны. Это сокращение было обусловлено резким снижением рождаемости в годы Великой Отечественной войны и проявилось через 20-25 лет в так называемой первой волне демографического эха. Через последующие 20-25 лет (начало 90-х годов) пришла вторая волна - сокращение численности населения активного репродуктивного возраста за счет внуков тех, кто не родился в годы войны. В 2015-2020 гг. следует ожидать третью волну этого демографического процесса.

Часто приходится слышать утверждение о том, что низкий уровень рождаемости обусловлен снижением уровня брачности. Но как сегодня рассматривать понятие «брачность», когда в настоящее время, особенно среди молодежи, достаточно распространен так называемый гражданский брак? Понятие «гражданский брак» возникло давно. Первоначально, когда обязательными были и регистрация брака в государственных учреждениях, и венчание в церкви, под гражданским браком понимали брак, оформленный в соответствующих органах государственной власти без участия церкви. В настоящее время подход к понятию «гражданский брак» изменился - сегодня чаще всего под ним подразумевают фактические супружеские отношения без официальной регистрации брака. В настоящее время детей, родившихся в гражданском браке, относят к числу внебрачных детей. Проведенные нами исследования показали, что здоровье детей, рожденных в гражданском браке, не хуже, а порой и лучше здоровья детей, рожденных в зарегистрированном браке. По данным статистики, сегодня 29-30% новорожденных России рождаются вне зарегистрированного брака, поэтому в настоящее время внебрачная рождаемость становится нормой, и вряд ли стоит с этим бороться. Поэтому брачность не является определяющим фактором в уровне рождаемости.

Часто низкий уровень рождаемости связывают с большим числом абортов. Верно ли это утверждение? Принято считать, что биологический максимум для женщины - 11-15 рождений. Однако, являясь биосоциальным субъектом, человек, как правило, регулирует деторождение. В международной практике, а теперь и у нас в стране регулирование деторождений принято называть планированием семьи. Планирование семьи - принятие осознанного решения о числе детей, сроках их рождения, возможность регулировать деторождение в соответствии с конкретной ситуацией в семье и, как следствие, рождение только желанных детей от готовых к этому событию родителей. Свободу репродуктивного поведения следует рассматривать как одну из сторон свободы личности.

Безусловно, аборты являются наименее цивилизованным способом регулирования деторождений, но их запрет никоим образом не приведет к увеличению рождаемости: в 90-е годы снижение рождаемости шло на фоне сокращения числа абортов, в последние годы число абортов продолжает сокращаться, а рождаемость стала расти. Таким образом, между частотой абортов и уровнем рождаемости нет прямой зависимости.

Как правило, обсуждая меры, направленные на повышение рождаемости, забывают главное - спросить саму женщину, а хочет ли она рожать много детей? Для того чтобы выяснить репродуктивные установки женщины, используют специальные показатели - среднее желаемое и планируемое число детей. Специальные исследования показывают, что современные женщины в возрасте 20-24 года хотели бы иметь в среднем 1,7-1,9 ребенка, а фактически планируют еще меньше - 1,5-1,8. Причем эти низкие репродуктивные установки формируются у женщин еще в детстве - опросы девушек-подростков показывают, что они хотели бы иметь в среднем 1,8-2,0 ребенка, а фактически планируют 1,7-1,9. Низкие репродуктивные установки молодежи позволяют сделать неблагоприятный прогноз в отношении рождаемости в стране по меньшей мере на ближайшие годы. Семейно-брачные стратегии современной молодежи направлены на создание малодетной нуклеарной семьи. У большей части девушек репродуктивные потребности характеризуются идеально-романтическими, иллюзорными представлениями о браке и семье с наличием в них ярко выраженного эгоистического компонента.

Таким образом, российские женщины, как и женщины большинства экономически развитых стран, сегодня ориентированы на малодетность (разница между желаемым и планируемым числом детей незначительна - 0,2-0,3), причем планируемое число детей практически совпадает с суммарным коэффициентом рождаемости, что говорит о том, что большинство российских семей имеют столько детей, сколько хотят. Причины ориентации на малодетность многообразны: часто семьи не желают заводить детей, так как родительский долг обязывает ко многим жертвам, принести которые супруги не готовы (деньги, внимание, время). Кроме того, в современном обществе с достаточно развитой системой социальной защиты (пенсионного обеспечения) дети стали терять свою «полезность» для родителей в старости - роль кормильцев семьи. Следовательно, даже полное удовлетворение материальных запросов молодого поколения, решение проблемы бесплодия, повышение уровня фертильности в среднем до 1,7-1,9 ребенка на женщину не обеспечат хотя бы простого воспроизводства населения и не позволят в итоге выйти из демографического кризиса.

Известно, что высокая рождаемость характерна для религиозных семей независимо от конфессии. В то же время из всех религиозных конфессий наибольшее влияние на рождаемость оказывает ислам, по законам которого зародыш с момента зачатия считается человеком и его уничтожение приравнивается к убийству. Буддизм также не одобряет меры контроля над рождаемостью, поэтому у народов, исповедующих буддизм, традиционна многодетность. К увеличению потомства призывает своих верующих и христианство, считая главной целью брака рождение детей.

Отдаленные перспективы рождаемости не вызывают оптимизма - рождаемость будет снижаться. Во-первых, для этого есть объективные причины - снижение рождаемости в середине 90-х годов неминуемо приведет к снижению в 2015-2020 гг. абсолютного числа жителей, способных к деторождению. Есть и субъективные причины - сегодня делается акцент на меры, направленные в основном на улучшение условий жизни семей, «награду» женщине за рожденного ребенка, однако эти меры не смогут в полной мере обеспечить в перспективе роста рождаемости. Поэтому повышению рождаемости должна способствовать активная государственная демографическая политика и, в первую очередь, комплекс мер по формированию семейных ценностей, поднятие в обществе престижа многодетных семей.

Смертность. С начала 70-х годов XX в. в России отмечался рост показателя смертности, который к 2003 г. достиг беспрецедентно высокого уровня - 16,4%о, а затем несколько снизился и в 2009 г. составил 14,2%о (см. табл. 2.4). Много это или мало? Сегодня показатель смертности в наиболее развитых станах мира находится на уровне 10. В настоящее время Россия имеет один из самых высоких показателей смертности и занимает 38-е место среди 40 стран Европы. Этот показатель соответствует уровню смертности населения африканских стран южнее Сахары (табл. 2.5). Причем если проанализировать показатель смертности по различным субъектам РФ, то станет ясно, что самые высокие показатели смертности отмечаются на исконно русских территориях (Псковская обл. - 21,7%о, Новгородская обл. - 20,9%о, Тверская обл. - 20,7%о), а самые низкие - на Северном Кавказе (Республика Ингушетия - 3,1%о, Чеченская Республика - 4,5%о, Республика Дагестан - 5,9%о).

Таблица 2.5. Смертность по странам мира в 2008 г.

Однако надо помнить, что общий коэффициент смертности не дает реальную картину, отражающую состояние здоровья населения, так как зависит от целого ряда других демографических характеристик. Более объективную оценку состояния здоровья общества можно получить, используя возрастные коэффициенты смертности и показатели смертности от отдельных причин.

В России в структуре смертности населения, как и в экономически развитых странах, преобладают две причины смерти - болезни системы кровообращения и злокачественные новообразования. Однако беспокойство вызывает то обстоятельство, что в России внешние причины смерти (травмы, отравления, убийства, самоубийства и др.) составляют более 11%, что в 2-4 раза превышает долю этих причин в структуре смертности населения экономически развитых стран.

И особенно тревожно, что именно эти причины смертности являются основными в трудоспособном возрасте. Таким образом, снижение смертности от внешних причин является важной социальной проблемой и значительным резервом снижения общего уровня смертности населения (особенно трудоспособного возраста) и требует решения на государственном уровне. При этом следует подчеркнуть, что роль здравоохранения в комплексе мер по снижению предотвратимой смертности среди населения трудоспособного возраста достаточно велика и составляет 40-45%.

Хорошо известно, что смертность мужчин значительно выше смертности женщин, что отчетливо проявляется в трудоспособном возрасте, где смертность мужчин превышает смертность женщин в 4 раза. Это определяет печально известный в России феномен «сверхсмертности мужчин». Объясняется прежде всего более низкой у мужчин, чем у женщин, медико-социальной активностью, вследствие неадекватной, завышенной самооценки здоровья, а также подверженностью в большей степени факторам риска (курение, алкоголизм).

Материнская, детская и перинатальная смертность. Показатель материнской смертности в последние годы имеет четко выраженную тенденцию к снижению и за период 1995-2009 гг. сократился с 53,3 до 22,0 на 100000 детей, родившихся живыми (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Динамика материнской смертности в Российской Федерации (1995-2009 гг.)

Основными причинами материнской смертности являются непрямые причины акушерской смерти, акушерская эмболия, аборты вне лечебного учреждения и неустановленного характера кровотечения в связи с отслойкой и предлежанием плаценты, токсикозы беременных. На долю этих осложнений в 2009 г. приходилось 78,3% всех случаев смерти (непрямые причины - 42,8%, эмболия - 11,3%, аборты - 9,0%, кровотечения - 7,7%, токсикозы - 7,5%).

Рис. 2.3. Динамика материнской смертности в Российской Федерации (1995-2009 гг.)