Средства лечебной физической культуры при оперативных вмешательствах на легких

Успех хирургического лечения зависит не только от хорошо проведенных наркоза и операции, но и от правильной оценки исходного состояния больного, тяжести функциональных изменений, вызванных хирургическим заболеванием, т.е. тех физиологических расстройств и биохимических нарушений, которые наступают вслед за патологическим процессом. Любая острая патология органов грудной клетки представляет для человека серьезное агрессивное воздействие, так как сопро­вождается болевым синдромом, гиповолемией, существенными сдвигами во всех видах обмена веществ. Воздействие на организм острого хирургического заболевания вызывает не только местные изменения в очаге поражения, но и общие расстройства. Они особенно выражены, когда агрессия в виде заболевания отличается большей степенью интенсивности и длительностью.

Разнообразие и сложность задач современного хирургического лечения требуют тщательно продуманного послеоперационного ведения больных, обеспечивающего наилучший результат операции и наименьшую опасность осложнений. Положительная роль в комплексном лечении отводится ЛФК.

При назначении больному ЛФК общая нагрузка должна соответствовать особенностям клинической картины заболевания (особенно после операции), его общему функциональному состоянию и приспособленности к физическим нагрузкам. Ориентировочно можно предложить для больных хирургического профиля следующий двигательный режим.

Предоперационный период. ЛФК при плановых операциях направлена прежде всего на обеспечение общетонизирующего воздействия. В ходе занятий ЛГ больной осваивает упражнения, которые будут применяться в первые дни после операции: его обучают дифференцированному дыханию (грудному, диафраг-мальному, полному) и сочетанию дыхания с простейшими фи­зическими упражнениями, поворотам на бок, приподниманию таза.

Послеоперационный период. Различают а) ранний послеопе­рационный период, наступающий непосредственно за операцией и продолжающийся до подъема больного с постели; б) поздний послеоперационный период, охватывающий время с момен-

156

Предоперационный период

• Общие задачи ЛФК: уменьшение интоксикации организма,
повышение его защитных сил, психоэмоционального
тонуса, улучшение функциональных возможностей сердеч­
но-сосудистой и дыхательной систем.

• Частные задачи ЛФК: обучение диафрагмальному типу
дыхания, овладение приемами безболезненного откашли­
вания и упражнениями раннего послеоперационного
периода.

• Противопоказания к назначению ЛФК: наличие в анамнезе
незадолго до поступления в стационар кровотечения;
легочное кровотечение; высокая температурная реакция,
обусловленная интоксикацией организма; выраженная
сердечно-сосудистая недостаточность; инфаркт миокарда
или легкого в остром периоде.

• Средства и формы ЛФК. С первых дней с целью снижения
интоксикации в занятиях ЛГ следует широко применять
динамические дыхательные упражнения, улучшающие
функцию внешнего дыхания, общеразвивающие, а также
упражнения, способствующие опорожнению бронхоэкта-
тических полостей и абсцессов, сообщающихся с бронха­
ми, от гнойного содержимого. Дренирующие упражнения,
составляющие до 70 % упражнений, можно сгруппировать
следующим образом: 1) упражнения, связанные с по­
воротами туловища (способствуют отслойке мокроты);
2) упражнения, повышающие внутрибрюшное давление
(способствуют оттоку мокроты из нижних отделов легких).
После выполнения данных упражнений больному следует
принять положение для постурального дренажа. Дрени­
рующие упражнения и положения для постурального дрена­
жа подбираются индивидуально с учетом локализации
патологического процесса в легких.

В этом периоде необходимо уделять внимание и воспитанию у больных диафрагмального дыхания с акцентом на удлиненный и усиленный выдох. Указанное дыхание облегчает опорожнение бронхов от мокроты, увеличивает подвижность диафрагмы, содействует растягиванию плевральных спаек на стороне пораженного легкого и увеличивает дыхательные резервы

157

остающегося легкого. Рекомендуют проводить эти упражнения и с легким отягощением (мешочки с песком массой от 0,5 до 1,0—1,5 кг), положенным на верхний квадрант живота.

Общеразвивающие упражнения (динамического характера) за счет механизмов стимулирующего и трофического действия позволяют повысить защитные силы организма больного, нормализовать его реактивность.

Занятия Л Г проводят малогрупповым методом 3 раза в течение дня. Целесообразно использовать утреннюю гимнастику и дозированную ходьбу в пределах отделения. Рекомендуют массаж мышц грудной клетки (приемы поглаживания и растирания), которые оказывают успокаивающее воздействие на больного, усиливают компенсаторный эффект общеразвивающих и дыхательных упражнений.

Послеоперационный период

Процесс компенсации после операций на легких развивается в основном по трем направлениям: а) компенсация нарушенных функций газообмена; б) компенсация нарушенных коорди­нированных взаимоотношений в системе дыхательного центра; в) компенсация нарушенных координационных соотношений в системе кровообращения.

В послеоперационном периоде выделяют фазы компенсации, отличающиеся степенью функциональной активности физио­логических систем организма, характером и объемом исполь­зования компенсаторных реакций. Каждой из фаз соответствует определенный двигательный режим (В.В.Клапчук).

В фазе перестройки и формирования временных приспосо­бительных компенсаторных реакций в различных функциональ­ных системах организма (первые часы после операции) режим строгий постельный.

В фазе мобилизации и обособления ведущих компенсаторных реакций временного характера (1—3 сут после операции) режим постельный.

В фазе неустойчивой стабилизации, межсистемной инте­грации механизмов компенсаторных приспособлений (4—6 сут) режим палатный.

В фазе становления отдельных звеньев постоянной компен­сации (8—14 сут) режим свободный.

В фазе локализации и закрепления компенсаторных реакций, перехода на постоянную компенсацию (с 14-х по 30-е сутки) режим щадяще-тренирующий.

В фазе приближения к окончательному приспособительному

158

эффекту в компенсации нарушенных исходных функций (с 1-го по 3—4-й месяц) режим тренирующий.

В фазе завершения процесса компенсации, достижения максимального приспособительного эффекта, прекращения дальнейшего нарастания компенсаторных процессов (с 3—4-го по 5—7-й месяц операции) режим интенсивно-тренирующий.

Хирургические вмешательства на грудной клетке связаны с большой травматизацией, так как при вскрытии грудной клетки хирургу приходится рассекать различные группы мышц, про­изводить резекцию одного или нескольких ребер, манипу­лировать вблизи рецептивных полей (корень легкого, аорта, средостение, перикард). Во время операции на легком про­исходит значительная перестройка регионарного кровотока и микроциркуляции, обусловленная децентрализацией крово­обращения под влиянием компонентов анестезии и рефлек­торных воздействий. Постоянный поток афферентных импульсов, поступающих в ЦНС из зоны травмированных тканей во время операции, вызывает у больных безусловнорефлекторные реакции: часто — поверхностное дыхание, снижение экскурсии грудной клетки, резкое уменьшение двигательной активности и др. При длительном постельном режиме под тяжестью тела больного сдавливаются венозные сплетения, нарушаются питание венозных стенок и целостность эндотелия, что приводит к застойным явлениям в сосудах нижних конечностей, малого таза, брюшной полости и легких. Все это в сочетании с повышенной вязкостью крови обусловливает частоту тромбозов, особенно у больных пожилого и старшего возраста. В позднем послеоперационном периоде вследствие снижения репаративно-регенеративных способностей организма могут возникать несостоятельность швов полых органов, расхождение краев раны. В этот период происходят процессы облитерации плевральной полости и развитие фиброторакса, формирование новых топо-графоанатомических взаимоотношений в положении органов грудной клетки (трахеи, легкого, сердца, крупных сосудов, диафрагмы). При этом создается наибольшая угроза возник­новения тяжелых осложнений (эмпиема плевры, бронхиальные свищи, резкое смещение органов средостения и др.).

Ранний послеоперационный период. Задачи ЛФК: профи­лактика осложнений (тромбозы, парез кишечника и др.), улучшение оттока жидкости через дренаж, а при частичной резекции легкого — расправление оставшейся доли, норма­лизация деятельности сердечно-сосудистой системы, профи­лактика тугоподвижности в плечевом суставе (на стороне операции) и деформации грудной клетки, адаптация больного к возрастающей физической нагрузке.

159

Противопоказания к назначению ЛФК: общее тяжелое состояние больного, обусловленное послеопераци­онным шоком, нарушением или остановкой сердечной дея­тельности, воздушной эмболией, внутренним кровотечением, значительным кровохарканьем, наличием бронхиальных свищей; острая сердечная недостаточность; значительное смещение средостения; спонтанный пневмоторакс; быстро нарастающая подкожная эмфизема; высокая температура тела (38—39 °С).

Средства и формы ЛФК. Через 2—4 ч после операции назначают ЛГ. Положение больного — лежа на спине на функциональной кровати. Для профилактики ателектазов и застойных явлений, возникающих в менее вентилируемых участках легких, больных побуждают к откашливанию мокроты. При этом область послеоперационного рубца следует фикси­ровать руками методиста, что делает откашливание менее болез­ненным.

В занятия ЛГ включают статические дыхательные упражне­ния (в течение первых дней желательно использовать диаф-рагмальный тип дыхания), общеразвивающие упражнения для дистальных отделов конечностей, обеспечивающие улучшение периферического кровообращения.

С целью профилактики развития послеоперационных деформаций грудной клетки и плечевого пояса уже на сле­дующий день после операции к ранее выполняемым дыха­тельным упражнениям добавляют активные движения рук в плечевых суставах (с помощью методиста, с самопомощью и самостоятельно), активные повороты туловища, попеременное сгибание и разгибание ног в облегченных условиях. В конце занятия больного постепенно присаживают на постели, для чего увеличивают угол головного конца на 15—25°.

При проведении занятий Л Г следует следить за удобным и правильным положением больного в постели, а завершать занятия — коррекцией положением (больной должен лежать в постели ровно, не отклоняя туловища и головы в оперированную сторону).

Назначают массаж мышц шеи, конечностей и грудной клетки с использованием приемов поглаживания, растирания, разми­нания и поколачивания, обходя при этом область хи­рургического вмешательства.

После извлечения дренажей из плевральной полости больным разрешают подниматься с постели и передвигаться вначале в пределах палаты, а затем и отделения.

Поздний послеоперационный период. Задачи ЛФК: профилактика поздних послеоперационных осложнений, улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и

160

дыхательной систем, восстановление правильной осанки и полного объема движений в плечевом суставе (на оперированной стороне), укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей, восстановление навыка ходьбы и адаптации к бытовым нагрузкам.

Средства и формы ЛФК. В течение нескольких дней после подъема с постели до 50 % всех упражнений больному следует выполнять в исходных положениях лежа и сидя. В комплексы ЛГ, помимо диафрагмального, включают грудное и полное дыхание; вместе с тем по сравнению с предыдущим режимом их число уменьшают в связи с тонизирующим влиянием общеразвивающих упражнений. В этот период необходимо обращать внимание больного на необходимость поддержания правильного положения тела (осанки) не только в постели, но и при ходьбе.

В эти сроки больные занимаются физическими упражнениями I гимнастическом зале малогрупповым или групповым методом (до 20 мин).

Отдаленный послеоперационный период. Задачи ЛФК: увеличение функциональных резервов основных физиологических систем больного и защитно-восстановительной регуляции, адаптация к физической нагрузке профессионального характера.

Средства и формы ЛФК. Больные занимаются утренней гимнастикой в течение 15—20 мин. В занятиях ЛГ увеличивают количество и сложность упражнений: включают упражнения у гимнастической стенки, с гимнастическими предметами, с отягощением и сопротивлением, выполняемые в исходных положениях стоя и сидя. Дыхательные и общеразвивающие упражнения чередуют в соотношении 1:3. Продолжительность процедуры Л Г возрастает до 25—30 мин.

5.3. Реабилитация больных при заболеваниях органов пищеварения