Подготовка к дуоденальному зондированию и методика проведения

Противопоказания: острый холецистит, обострение хронического холецистита и желчнокаменной болезни, опухоль ЖКТ, желудочно-кишечное кровотечение. Оснащение: тонкий зонд диаметром 4,5–5 мм, длиной 140–150 см, на конце металлическая олива с прорезями с девятью метками на расстоянии 10 см каждая для определения глубины погружения; холекинетики (40–50 мл 25 %-го раствора сульфата магния, 30–40 мл 40 %-го раствора глюкозы, 40 мл растительного масла). дуоденальный зонд; вещество-стимулятор; штатив с пронумерованными пробирками, шприц Жане, зажим; мягкий валик или подушка, полотенце, салфетка; резиновые перчатки. Время проведения: у тром натощак.

Алгоритм действий

1. За 3 дня до проведения дуоденального зондирования на ночь давать больному стакан тёплого сладкого чая (за исключением больных сахарным диабетом) и ставить грелку на область правого подреберья (за исключением пациентов с подозрением на лямблиоз).

2. Усадить больного на стул таким образом, чтобы спина плотно прилегала к спинке стула, голову пациента слегка наклонить вперёд.

3. Осторожно поместить слепой конец зонда на корень языка больного и попросить его делать глотательные движения.

4. При достижении зондом желудка на его свободный конец наложить зажим.

5. Уложить больного на кушетку без подушки на правый бок, предложив ему согнуть ноги в коленях; под правый бок (на область печени) подложить тёплую грелку.

6. Попросить пациента продолжить заглатывание зонда в течение
20–60 мин до метки 70 см.

7. Опустить в пробирку конец зонда, снять зажим; если олива зонда находится в начальной части двенадцатиперстной кишки, в пробирку начинается поступление золотисто-жёлтой жидкости (порция А – «дуоденальная желчь»).

8. Собрать в течение 10 мин 2–3 пробирки поступаемой жидкости (порция А желчи), наложить на конец зонда зажим.

9. Если порция А желчи не поступает, нужно слегка потянуть зонд назад (возможен заворот зонда) или провести повторное зондирование под визуальным рентгенологическим контролем.

10. Уложить пациента на спину, снять зажим и через зонд шприцем ввести раздражитель желчного пузыря, попросить больного лечь на спину, на зонд наложить зажим.

11. Через 10–15 мин попросить больного лечь на правый бок, опустить зонд в следующую пробирку и снять с зонда зажим. В пробирку в течение
20–30 мин будет поступать густая жидкость темно-оливкового цвета – «пузырная желчь» (порция В, около 60 мл).

12. Если порция В желчи не поступает, вероятно, имеется спазм сфинктера Одди. Для его снятия следует ввести больному подкожно 1 мл 0,1 %-го раствора атропина (по назначению врача!).

13. Когда начнёт выделяться прозрачная жидкость золотисто-жёлтого цвета (порция С), опустить зонд в следующую пробирку – в течение 20–30 мин выделяется 15–20 мл желчи из желчных протоков печени (печёночная желчь).

14. Осторожно извлечь зонд и погрузить его в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

15. Отправить полученные порции жёлчи в лабораторию.

 

57. Постановка газоотводной трубки. Показания: метеоризм, атония кишечника. Оснащение: стерильная резиновая трубка длиной 40 см с внутренним диаметром просвета 5–10 мм с расширенным наружным концом и закругленным внутренним с двумя отверстиями на боковой стенке, шпатель, вазелин, лоток, судно, клеёнка, пелёнка, салфетки, перчатки, ёмкость с дезинфицирующим раствором.

Алгоритм действий

1. Тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть маску, перчатки.

2. Попросить пациента лечь на левый бок ближе к краю кровати и подтянуть ноги к животу.

3. Подложить под ягодицы больного клеёнку, сверху клеёнки постелить пелёнку.

4. Поставить на стул рядом с больным судно, заполненное на треть водой.

5. Смазать вазелином закруглённый конец трубки на протяжении 20–30 см, пользуясь шпателем.

6. Перегнуть трубку посередине, зажав свободный конец безымянным пальцем и мизинцем правой руки и захватив закруглённый конец как пишущую ручку.

7. Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие газоотводную трубку на глубину 20–30 см.

8. Опустить свободный конец трубки в судно, накрыть больного одеялом.

9. Через час осторожно извлечь газоотводную трубку из анального отверстия.

10. Поместить газоотводную трубку в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

11. Провести туалет анального отверстия (протереть влажной салфеткой).

12. Снять перчатки, маску, вымыть руки.

 

58.Очистительная клизма. Показания: перед родами, операциями; при запорах; перед проведением эндоскопического исследования кишечника и рентгенологического исследования органов брюшной полости. Противопоказания: кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке; боли в животе неясной этиологии, злокачественные опухоли прямой кишки, трещины в области заднего прохода или выпадение прямой кишки, первые дни после операции на органах ЖКТ, массивные отеки. Оснащение: кружка Эсмарха, таз, вазелин, фартук, клеенка, 1,5–2 л воды комнатной температуры (при атонических запорах температура воды 12 °С, при спастических запорах – 40 °С).

Алгоритм действий

1. Надеть перчатки, налить в кружку Эсмарха с закрытым вентилем воду. Для разжижения и облегчения вывода кала в воду можно добавить масло.

2. Подвесить кружку на стойку, смазать наконечник вазелином.

3. Открыть вентиль на резиновой трубке и заполнить ее водой. Закрыть вентиль.

4. На кушетку, покрытую клеенкой, свисающей в таз, уложить на левый бок пациента (ноги согнуты в коленях и слегка приведены к животу).

5. Объяснить пациенту, что он после клизмы должен задержать воду в кишечнике на 5–10 минут для лучшего разжижения каловых масс.

6. 1-м и 2-м пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой осторожно ввести наконечник в анальное отверстие на 10–12 см: вначале 3 см по направлению к пупку, затем – параллельно позвоночнику на глубину 8–10 см.

7. Приоткрыть вентиль – вода начнет поступать в кишечник (следите, чтобы вода не вытекала быстро). Если после введения наконечника в прямую кишку вода не поступает, то необходимо наконечник немного потянуть на себя или поднять кружку выше.

8. При появлении болей приостановить поступление воды, на время закрыв вентиль. Посоветовать пациенту глубоко подышать животом. После исчезновения болей возобновить процедуру.

9. При полном опорожнении кружки Эсмарха закрыть вентиль и осторожно извлечь наконечник, погрузить его в 3 % раствор хлорамина на 1 ч.

10.  Подать судно (если процедура проводилась не в клизменной).

 

59.Сифонная клизма. Показания: при неэффективности других клизм при запорах; для выведения ядов из кишечника; при подозрении на кишечную непроходимость. Противопоказания: кровотечение из ЖКТ; острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке; боли в животе неясной природы; злокачественные опухоли прямой кишки; массивные отеки. Оснащение: два толстых резиновых зонда, соединенных стеклянной трубкой с воронкой емкостью 1 л, вазелин, фартук, клеенка, таз, кувшин или кружка на 1,5–2 л, 10–12 л воды комнатной температуры.

Алгоритм действий

1. Надеть перчатки, накрыть кушетку клеенкой, попросить пациента лечь на левый бок с приведенными к животу ногами.

2. 1-м и 2-м пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой осторожно ввести слепой конец зонда, смазанный вазелином, в анальное отверстие на глубину 30–40 см.

3. Присоединить воронку к концу резиновой трубки, набрать в кружку воды.

4. Держа воронку на уровне кушетки, слегка наклонно, влить в нее около 1 л воды.

5. Медленно поднять воронку вверх, и как только вода достигнет устья воронки, опустить ее ниже исходного положения, выливая содержимое воронки в таз.

6. Следить за состоянием больного.

7. Повторить пункты 5, 6 до тех пор, пока не израсходуются все 10–12 л воды, а промывные воды не будут чистыми.

8. По окончании процедуры снять воронку, а больному предложить полежать с зондом 10–15 мин (конец зонда опущен в таз).

9. Медленно извлечь зонд, погрузить его в 3 % раствор хлорамина на 1 ч, снять перчатки.

10. Проводить больного в палату.

60.Масляная клизма. Оснащение: грушевидный баллон, стерильный ректальный наконечник, стерильное вазелиновое или растительное масло 50–100 мл, подогретое до 37–38 ºС, вата, клеенка, перчатки. Время проведения: вечером, перед сном.

Алгоритм действий

1. Отправить больного в туалет для освобождения мочевого пузыря.

2. Постелить клеенку на кровать, уложить больного на левый бок, согнув ноги в коленях и прижав их к животу.

3. Присоединить ректальный наконечник к баллону.

4. Набрать в баллон масло, надеть перчатки.

5. Левой рукой развести ягодицы.

6. Вращательными движениями медленно ввести в прямую кишку наконечник сначала по направлению к пупку на 2–4 см, затем – параллельно крестцу.

7. Не разжимая баллона, извлечь наконечник из прямой кишки, заложив вату между ягодицами. Запретить больному вставать с постели, предупредить, что стул будет через 10–12 ч.

8. Поместить ректальный наконечник и баллон в 1 % раствор хлорамина, снять перчатки.

Гипертоническая клизма. Оснащение: грушевидный баллон, стерильный ректальный наконечник, 50–100 мл 10 % раствора хлорида натрия или 25 % раствора сульфата магния, подогретого до 38 ºС, клеенка, вазелин, таз, вата, баночка емкостью 250 мл, шпатель.

Алгоритм действий

1. Налить в баночку гипертонический раствор, надеть стерильный наконечник на баллон.

2. Взять баллон в правую руку так, чтобы наконечник находился между 2-м и 3-м пальцами, а 1-й палец придерживал дно.

3. Набрать раствор из баночки.

4. Смазать наконечник вазелином, постелить клеенку на кушетку.

5. Предложить больному лечь на левый бок, прижать колени к животу.

6. Левой рукой раздвинуть ягодицы, пользуясь ватными тампонами.

7. Выпустить остатки воздуха из баллона.

8. Вращательными движениями медленно ввести в прямую кишку наконечник сначала по направлению к пупку на 2–4 см, затем – параллельно крестцу.

9. Не разжимая баллона, извлечь наконечник, между ягодицами заложить вату.

10. Попросить больного полежать 20–30 мин, тяжелобольному пригото­вить судно.

11. Обеспечить больному доступ в туалет.

12. Использованный наконечник и баллон поместить в 3 % раствор хло­рамина.

61.Лекарственная микроклизма. Оснащение: грушевидный баллон емкостью 100–150 мл, раствор фурацилина 37–38 ºС, чистая баночка емкостью 250 мл, лоток, шпатель, вата, вазелин, ректальный наконечник, подкладная резиновая клеенка, перчатки. Предварительная подготовка: за 45–60 мин до манипуляции сделать больному очистительную клизму.

Алгоритм действий

1. В чистую баночку налить нужное количество фурацилина, надеть перчатки.

2. Надеть наконечник на резиновый баллон.

3. Выпустив воздух, опустить наконечник в раствор, наполнить баллон.

4. Постелить на кушетку клеенку.

5. Уложить больного, прижав колени к животу.

6. Наконечник смазать вазелином, баллон взять в правую руку так, чтобы наконечник находился между 2-м и 3-м пальцами, а большой палец придерживал дно.

7. Левой рукой с помощью ватного тампона приподнять верхнюю ягодицу.

8. Правой рукой ввести наконечник вращательными движениями в задний проход сначала в сторону пупка на 3–4 см, затем – параллельно крестцу.

9. Медленно ввести раствор в кишечник.

10. Не разжимая баллона, извлечь наконечник, заложить вату между ягодицами.

11. Предупредить больного, чтобы он лежал на боку или на животе в течение 1 ч.

12. Поместить грушевидный баллон и наконечник в 3 % раствор хлорамина на 1 ч, снять перчатки.

 

62.Исследование кала. Правильность результатов исследования кала во многом зависит от грамотной подготовки больного: отмены за 2–3 дня до исследования лекарственных препаратов, прием которых может повлиять на внешний вид каловых масс, помешать микроскопическому исследованию и усилить перистальтику кишечника (препараты висмута, железа, бария сульфат, пилокарпин, эфедрин, неостигмина метилсульфат, активированный уголь, слабительные средства), а также препаратов, вводимых в ректальных свечах, приготовленных на жировой основе, и масляных клизм.

Основные методы исследования кала:

- общий анализ кала: больному выдают чистый сухой стеклянный флакон с пробкой, деревянной палочкой и объясняют, что он сразу после дефекации в судно должен взять палочкой из нескольких разных участков испражнений 5–10 г кала, поместить их во флакон, закрыть его крышкой и вместе с направлением оставить в санитарной комнате в специально отведённом для этого месте; в лабораторию доставляется свежевыделенный кал в теплом виде;

- исследование кала на яйца глистов: кал доставляется в лабораторию в небольшом количестве в сухой стеклянной посуде без подготовки пациента;

- исследование кала на вегетативные формы паразитов: свежевыделенный кал доставляется в лабораторию не позже 15–20 мин после дефекации; кал на простейшие не исследуют после масляных клизм, приема бария, висмута и пр.;

- исследование кала на копрограмму: сбор материала производят после предварительной подготовки пациента (в течение 4–5 дней пациент получает диетическое питание по Шмидту или Певзнеру) в посуду светлого стекла емкостью от 30 до 100 (250) мл; в состав щадящей диеты Шмидта (2250 ккал) входят овсяная каша, нежирное мясо, картофельное пюре, яйцо, пшеничный хлеб и напитки (молоко, чай, какао); диета Певзнера (3250 ккал) разработана по принципу максимальной для здорового человека пищевой нагрузки и включает в себя поджаренное мясо, гречневую и рисовую каши, жареный картофель, салаты, квашеную капусту, масло, ржаной и пшеничный хлеб, свежие фрукты, компот;

- исследование кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена): за
3 дня до сдачи кала назначают молочно-растительную диету, исключают из рациона железосодержащие продукты (мясо, печень, рыба, яйца, томаты, зелёные овощи, гречневая каша), убеждаются в отсутствии у больного кровоточивости дёсен, носовых кровотечений и кровохарканья; при наличии кровоточивости десен предлагают пациенту за 2–3 дня до исследования не чистить зубы щёткой и пользоваться ополаскивателями;

- исследование кала на кишечную группу инфекций (сальмонеллез, дизентерия, энтеропатогенные кишечные палочки): нативный материал забирается активным методом в пробирку с консервантом с помощью ректальной петли или пассивным методом из индивидуального судна, отмытого от дезинфицирующего раствора, с помощью деревянной палочки 3–5 г фекалий помещают в стерильную баночку с немедленной доставкой в лабораторию; допускается хранение материала в холодильнике;

- исследование кала на дисбактериоз: нативный материал забирается в стерильную сухую баночку (готовит посуду только бактериологическая лаборатория) в количестве 1–2 г, доставляется в лабораторию немедленно; проведение данного вида обследования нецелесообразно на фоне антибактериального лечения и приема биопрепаратов;

- соскоб на энтеробиоз производится с анальных складок пациента утром без предварительного подмывания: кусочек скотча прикладывается к анальному отверстию, затем приклеивается на стекло и отправляется в лабораторию.

- 63. Наблюдение за водным балансом

- Цели: выявление скрытых отёков, определение количества выделенной за сутки мочи,

- оценка адекватности терапии, в первую очередь мочегонной (диуретической).

- Оснащение: медицинские весы, чистая сухая 2-3-литровая банка, два градуированных со-

- суда, лист учёта водного баланса, температурный лист.

- 1. Накануне предупредить больного о предстоящей процедуре и правилах сбора мочи,

- дать ему подробную информацию о порядке записей в листе учёта водного баланса.

- 2. В 6 ч утра разбудить пациента, чтобы он помочился самостоятельно в унитаз, либо вы-

- пустить ему мочу катетером; эту порцию мочи не учитывают.

- 3. Все последующие порции мочи до 6 ч утра следующего дня включительно пациент

- должен собирать в банку.

- 4. В течение дня больной или медсестра ведут учёт введённой в организм жидкости в

- миллилитрах, включая выпитую (первые блюда - 75% жидкости) и введённую парентерально.

- 5. С помощью градуированного сосуда подсчитать количество выделенной за сутки мочи.

- 6. Данные измерений занести в специальную графу температурного листа.

- Оценка водного баланса

- 1. Подсчитать, какое количество жидкости должно выделиться с мочой.

- Количество мочи, которое должно выделиться (в норме), определяют по формуле: количество поступившей

- жидкости (включая не только содержание воды в пище, но и парентеральные растворы) умножают на 0,8

- (80%).

- 2. Сравнить объём выделенной жидкости с ожидаемым количеством (вычисленным по

- формуле)

 

Сбор мочи на общий анализ

Алгоритм действий

1. Подготовить заранее емкость с крышкой для сбора мочи: вымыть с использованием моющего вещества, ополоснуть не менее 3 раз для удаления остатков моющего вещества, тщательно высушить, наклеить на нее бумагу с ФИО больного, названием отделения и номером палаты.

2. Обучить пациента технике гигиенической процедуры и правилам сдачи мочи на анализ: больному следует объяснить, что утром накануне исследования необходимо подмыть наружные половые органы и промежность тёплой водой с мылом в определённой последовательности (область лобка, наружные половые органы, промежность, область заднего прохода) и вытереть насухо кожу в таком же порядке.

3. Объяснить пациенту, где он должен оставить ёмкость с мочой, закрытую крышкой.

4. Утром после гигиенической процедуры больной должен выпустить начальную порцию мочи в унитаз на счёт «1–2», а затем задержать мочеиспускание и, подставив банку, собрать в неё 150–200 мл мочи (так называемая средняя порция струи мочи), при необходимости завершив мочеиспускание в унитаз.

5. Менструирующей пациентке в том случае, когда исследование отложить нельзя, рекомендовать закрыть влагалище ватным тампоном.

6. У тяжелобольного провести сбор мочи катетером.

7. Мочу доставить в лабораторию не позднее, чем через час после ее сбора.

Особенности сбора мочи при различных методах исследования:

- проба по Нечипоренко: после гигиенической процедуры в чистую ёмкость собирают 5–10 мл из средней порции мочи;

- проба Амбюрже: пациент должен в 5 ч утра помочиться в унитаз, затем тщательно подмыться, а в 8 ч утра помочиться в заранее подготовленную ёмкость (объёмом 0,5 л);

- проба Каковского – Аддиса: пациент должен в 10 ч вечера помочиться в унитаз, ночью постараться в туалет не ходить, а утром в 8 ч после гигиенической процедуры собрать всю мочу в подготовленную ёмкость (объёмом 0,5–1 л);

- проба Зимницкого: пациент должен в 6 ч утра помочиться в унитаз, после этого последовательно собирать мочу в пронумерованные ёмкости, меняя их каждые 3 ч; если мочи в течение 3 ч не оказывается, ёмкость остаётся пустой; все восемь ёмкостей должны быть промаркированы с указанием номера порции и времени сбора мочи: № 1 – 6.00–9.00; № 2 – 9.00–12.00;
№ 3 – 12.00–15.00; № 4 – 15.00–18.00; № 5 – 18.00–21.00; № 6 – 21.00–24.00; № 7 – 24.00–3.00; № 8 – 3.00–6.00;

- бактериологическое исследование мочи: утром пациент должен тщательно подмыться, затем собрать 10–15 мл мочи из средней порции в стерильную пробирку и немедленно закрыть её пробкой;

- сбор суточной мочи: утром в 8 ч пациент должен помочиться в унитаз, затем собирать мочу в градуированную ёмкость или трёхлитровую банку в течение суток до 8 ч утра следующего дня включительно; если планируется анализ суточной мочи на глюкозу, белок и др., после сбора мочи медицинская сестра измеряет общее количество мочи и указывает его в направлении, затем тщательно размешивает деревянной палочкой всю мочу и отливает во флакон 100–150 мл мочи для лаборатории;

- для определения диастазы в моче в лаборатории исследуют 50 мл свежевыделенной теплой мочи.

 

66.

Катетеризация мочевого пузыря. Показания: острая задержка мочи, промывание мочевого пузыря, введение в мочевой пузырь лекарственных средств, взятие мочи для исследования у женщин. Противопоказания: стриктура мочеиспускательного канала, острые воспалительные процессы мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и предстательной железы у мужчин, кровотечение при свежей травме мочеиспускательного канала. Возможные осложнения: кровотечение, гематомы, разрыв стенки мочеиспускательного канала. Необходимое оснащение: стерильный катетер (или стерильный одноразовый набор для катетеризации), пинцеты в стерильном лотке, корнцанг, антисептический раствор для обработки наружного отверстия мочеиспускательного канала, стерильное вазелиновое масло, стерильные салфетки, ватные тампоны, ёмкость для мочи, клеёнка, стерильные перчатки.