Назначение и выплата страхового обеспечения

Право застрахованных на обеспечение по страхованию возникает со дня наступления страхового случая.

При определении дня наступления страхового случая на практике руководствуются Постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011г. № 2 «О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний». Согласно п. 12 данного документа днем наступления страхового случая при повреждении здоровья вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания (хронического или острого) является день, с которого установлен факт временной или стойкой утраты застрахованным профессиональной трудоспособности.

Таким образом, в определении дня наступления страхового случая необходимо иметь четкое представление о датах установления ряда юридических фактов, поскольку именно с ними имеют непосредственную связь страховые денежные выплаты застрахованным лицам, в частности пособия по временной нетрудоспособности, ежемесячные и единовременные страховые выплаты.

Если речь идет о предоставлении страхового обеспечения лицам, имеющим право на их получение в случае смерти застрахованного лица, то днем наступления страхового случая следует считать день смерти застрахованного лица.

Застрахованный или лицо, имеющее право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного, либо их законный или уполномоченный представитель вправе обратиться к страховщику с заявлением на получение обеспечения по страхованию независимо от срока давности страхового случая.

Днем обращения за социально – страховым обеспечением по страхованию, включая оплату дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию, считается день подачи страховщику заявления [133] на получение обеспечения по страхованию. Если указанное заявление направляется по почте, днем обращения за обеспечением по страхованию считается дата, указанная на почтовом штемпеле организации почтовой связи по месту отправления данного заявления.

Заявление подается на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью. Одновременно с заявлением представляются и другие документы (их копии, заверенные в установленном порядке), о которых идет речь в ч.4 ст. 15 Закона от 24.07.1998г. № 125. Центральное место в пакете документов занимает акт о несчастном случае на производстве или профессиональном заболевании.

Необходимость предоставления того или иного документа определяется страховщиком для каждого конкретного страхового случая и зависит от ряда обстоятельств: во-первых, от того, по какому страховому событию идет назначение страхового обеспечения (несчастному случаю на производстве или профессиональному заболеванию); во-вторых, от вида договора, в соответствии с которым лицо осуществляло трудовую деятельность до наступления страхового случая; в-третьих - от субъектного состава получателей страхового обеспечения. При этом факты, имеющие юридическое значение для назначения обеспечения по страхованию, в случае отсутствия документов, удостоверяющих наступление страхового случая и (или) необходимых для осуществления обеспечения по страхованию, а также в случае несогласия заинтересованного лица с содержанием таких документов, устанавливаются судом.

Назначение и выплата застрахованному пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием производятся в соответствии с Законом  от 29.12.2006г. № 255.

Единовременная страховая выплата подлежит выплате самому застрахованному лицу, а в случае смерти застрахованного ее выплата производится равными долями супруге (супругу) умершего (умершей), а также иным лицам, указанным в п. 2 ст. 7 Закона от 24.07.1998г. № 125, имевшим на день смерти застрахованного право на получение единовременной страховой выплаты.

Ежемесячные страховые выплаты назначаются и выплачиваются застрахованному за весь период утраты им профессиональной трудоспособности с того дня, с которого учреждением медико-социальной экспертизы установлен факт утраты застрахованным профессиональной трудоспособности, исключая период, за который застрахованному было назначено пособие по временной нетрудоспособности. 

В случае смерти застрахованного лицам, имеющим право на их получение, ежемесячные страховые выплаты подлежат выплате в периоды, установленные п. 3 ст. 7 Закона от 24.07 1998г. № 125.

Лицам, имеющим право на получение страховых выплат в связи со смертью застрахованного, единовременная страховая выплата и ежемесячные страховые выплаты назначаются со дня его смерти, но не ранее приобретения права на получение страховых выплат.

При наступлении обстоятельств, влекущих перерасчет суммы страховой выплаты, такой перерасчет производится с месяца, следующего за месяцем, в котором наступили указанные обстоятельства.     

Исчисленный размер ежемесячной страховой выплаты подлежит индексации  с учетом уровня инфляции в пределах средств, предусмотренных на эти цели в бюджете Фонда социального страхования РФ на соответствующий финансовый год. Так, в силу п. 1 Постановления Правительства РФ от 26. 01.2018 г. № 74  с 1 февраля 2018 г. коэффициент индексации начисленных и назначенных застрахованным лицам ежемесячных страховых выплат составил 1,025.  

По общему правилу, оплата   всех дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией производится страховщиком при условии, если учреждением медико-социальной экспертизы установлено, что застрахованный нуждается в соответствии с программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания в указанных видах помощи, обеспечения или ухода. Исключение составляет медицинская помощь (первичная медико-санитарную помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь) застрахованному непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, оплата которой осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

Страховщик осуществляет выплату единовременных и ежемесячных страховых выплат застрахованному лицу и иным лицам, имеющим право на их получение. Исключение составляют: 1) пособие по временной нетрудоспособности, назначаемого в связи со страховым случаем; 2) оплата отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на период санаторно-курортного лечения и проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно. Выплата данных видов страхового обеспечения производится страхователем и засчитывается в счет уплаты страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

При задержке страхователем производимых им выплат пособий по временной нетрудоспособности, назначаемых в связи со страховым случаем, более чем на один календарный месяц указанные выплаты по заявлению застрахованного лица производятся страховщиком.

Сроки, в течение которых соответствующий субъект страхования обязан осуществить страховую выплату, следующие:

1) единовременные страховые выплаты выплачиваются застрахованным не позднее одного календарного месяца со дня назначения указанных выплат, а в случае смерти застрахованного - лицам, имеющим право на их получение, в двухдневный срок со дня представления страхователем страховщику всех документов, необходимых для назначения таких выплат.

2) ежемесячные страховые выплаты производятся страховщиком не позднее истечения месяца, за который они начислены.

При задержке страховых выплат в установленные сроки субъект страхования, который должен производить такие выплаты, обязан выплатить застрахованному и лицам, имеющим право на получение страховых выплат, пеню в размере 0,5% от невыплаченной суммы страховых выплат за каждый день просрочки.

Пеня, образовавшаяся по причине задержки страхователем страховых выплат, в счет уплаты страховщику страховых взносов не засчитывается.

Требования о назначении и выплате обеспечения по страхованию, предъявленные по истечении трех лет с момента возникновения права на получение этих выплат, удовлетворяются за прошлое время не более чем за три года, предшествовавшие обращению за обеспечением по страхованию.   

 

Контрольные вопросы

1. Для каких целей введено обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний? На кого оно распространяется?

2. Каковы принципы обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний?

3. Кто входит в число субъектов правоотношений в системе обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний?

4. Что является страховым случаем в рассматриваемом виде обязательного социального страхования?

5. На основании каких нормативно- правовых актов и в каком порядке осуществляется квалификация несчастного случая как связанного с производством?

6. На основании каких нормативно- правовых актов и в каком порядке осуществляется квалификация заболевания как профессионального?

7. В рамках какой правовой процедуры осуществляется подтверждение страховщиком факта повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания? Каковы особенности ее правового регулирования?  

8. Кто входит в круг лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний?

9. Кто считается застрахованным лицом по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний?

10. На какие виды обеспечения имеют право лица, пострадавшие в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания? 

11. Имеют ли право на получение обеспечения в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» работники, получившие травму за пределами Российской Федерации на предприятиях стран СНГ (в том числе бывшего СССР)?

12. В каком порядкепроизводится оплата пособия по временной нетрудоспособности при несчастном случае на производстве или профессиональном заболевании?