Кровотечение из язв желудка и двенадцатиперстной кишки

 

Течение более чем ста заболеваний осложняется острыми желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК). Однако чаще всего ЖКК констатируются у больных язвой желудка и ДПК(табл. 12.1)

Таблица 12.1

Причины желудочно-кишечных кровотечений (М.П. Королев, 2014)Пожалуйста, укажите в сноске полное название источника (библиографической ссылкой) и номер страницы, по которой приводятся данные

Нозологические формы	Частота, %
Язвенная болезнь,	38,2
в том числе: двенадцатиперстной кишки	22,7
желудка	13,8
пептическая язва гастроэнтероанастомоза	1,7
Синдром Мэллори — Вейсса	17,0
Эрозивный эзофагогастродуоденит	16,4
Острые гастродуоденальные язвы	4,1
Опухоли ЖКТ	5,4
Варикозное расширение вен пищевода	4,6
Другие	14,3

 

В структуре осложненных форм ЯБ желудочно-кишечные кровотечения составляют 42—67,5%. Число больных язвенным кровотечением постоянно увеличивается, достигая 50—150 случаев в году на 100 тыс. человек взрослого населения.

Диагностика. Все мероприятия по диагностике острых ЖКК язвенной этиологии направлены на решение трех основных задач:

1) установление факта кровотечения из язвы и его динамических характеристик (продолжающееся, остановившееся, рецидивировавшее);

2) определение степени тяжести кровопотери;

3) оценка патологических нарушений в органах и системах больного в связи с кровопотерей.

При клиническом обследованиибольных необходимо учитывать тот факт, что для острых кровотечений из ГДЯ характерны скрытый и явный периоды.

Скрытый период ЖКК характеризуется признаками острой кровопотери (слабость, головокружение, тошнота, потливость, иногда утрата сознания). В явном периоде кровотечение из ГДЯ проявляется так называемой кровавой рвотой — гематемезисом(неизмененной кровью или так называемой «кофейной гущей») — и дегтеобразным калом (мелена).

Гематемезис и мелена могут быть как однократными, так и многократными. Обильный дегтеобразный кал чаще характерен для кровоточащих язв ДПК, сопровождающихся массивной кровопотерей.

Выраженность гемодинамических сдвигов при острых язвенных ЖКК, как правило, соответствует величине кровопотери. При обильном кровотечении больных больше всего беспокоят не боли в животе, а общие симптомы кровопотери. При продолжающемся кровотечении с поступлением крови в просвет ЖКТ, где она подвергается обработке пищеварительными ферментами, повышается температура и отмечается вздутие живота, как правило, не сопровождаемое напряжением брюшной стенки.

Наличие или отсутствие клинических симптомов кровотечения из ГДЯ во многом определяется его интенсивностью. В частности, профузное кровотечение сопровождается выраженными изменениями гемодинамических показателей (снижается артериальное давление, отмечается тахикардия) и вегетативными проявлениями (бледность кожных покровов, холодный пот и др.).

Анализируя данные анамнеза, можно в определенной степени составить представление об интенсивности ЖКК, объеме кровопотери, сопутствующих заболеваниях и др. При сборе сведений об истории заболевания и жизни пациентов особое внимание обращают на боли в животе, предшествующие кровотечению, их связь с приемом пищи и наличие диспептических расстройств (изжоги, тошноты, рвоты). Как правило, развитие язвенных ЖКК совпадает с очередным сезонным обострением ЯБ. Для язвенных кровотечений усиление болей и диспептических расстройств характерны до развития осложнения, тогда как меньшая выраженность этих проявлений ЯБ (или их полное отсутствие) отмечается при непосредственном развитии кровотечения. Вместе с тем, почти в 1/3 случаев (особенно у мужчин молодого возраста) эпизод кровотечения может оказаться первой манифестацией ЯБ. При диагностике острых язвенных ЖКК особое значение представляют сведения о сопутствующих заболеваниях и методах их лечения. Провокация кровотечения возможна на фоне приема внутрь ряда медикаментов (анальгетиков, гормональных препаратов, антикоагулянтов и др.).

При осмотре больных язвенным ЖКК внимание должны привлекать бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Общее впечатление о тяжести состояния и степени кровопотери может складываться на основании информации о непродолжительном периоде возбуждения, наблюдаемого в начале массивного кровотечения, часто сменяемого заторможенностью пациентов при значительном объеме потерянной крови. Жалобы пациентов на появление «мушек перед глазами», головокружение, сонливость, слабость, глубокий коллапс позволяют заподозрить развивающуюся гипоксию мозга. В случае продолжающегося кровотечения наступает повторная кровавая рвота или, нередко непроизвольно?, мелена.Разве мелена может наступить «непроизвольно»? Разве обычно она наступает произвольно?

При исследовании живота больных ГДЯ, осложненной кровотечением, не характерна выраженность болевой реакции при пальпации живота, как это отмечается при перфоративной язве. Пальпаторно можно выявить лишь умеренную болезненность при глубокой пальпации в эпигастрии.

Большое значение при кровотечениях из ГДЯ должно придаваться пальцевому исследованию прямой кишки, при котором возможна оценка состояния не только прямой кишки, но и других органов малого таза, что немаловажно в плане дифференциальной диагностики. При обильных кровотечениях из язв желудка и ДПК в прямой кишке может оказываться малоизмененная кровь.

Диагноз ЖКК устанавливается на основании следующих признаков (достаточно одного из нижеперечисленных):

· гематемезис — рвота малоизмененной кровью и (или) содержимым по типу «кофейной гущи» (гематемезис);

· мелена и (или) черный оформленный кал при пальцевом исследовании прямой кишки;

· коллаптоидное состояние и холодный липкий пот в сочетании с данными анамнеза о лечении ранее по поводу язвенной болезни;

· бледность кожных покровов и снижение уровня гемоглобина с указанием о верификации язвы желудка и ДПК.

Главная опасность ЖКК язвенного происхождения, как и геморрагии любого другого генеза, — развитие острого малокровия, что и обусловливает гибель больных. Финал кровотечения из язвы существенно зависит от величины кровопотери, определение которой в неотложной хирургии нередко оказывается проблематичным. В условиях продолжающегося кровотеченияи уменьшения объема циркулирующей крови при ЖКК в организме пациентов жизнедеятельность поддерживает особый эволюционно выработанный механизм адаптации к малокровию (спазм сосудов, повышение частоты сердечных сокращений, увеличение объема циркулирующей крови за счет поступления в сосудистое русло крови из депо и тканевой жидкости). При острой анемии, развивающейся императивно, механизм компенсации кровопотери не успевает сформироваться, что существенно нарушает кровоснабжение жизненно важных органов. Поэтому, наряду с определением абсолютной величины кровопотери, при оказании медицинской помощи больным ЖКК необходимо знать и степень тяжести кровопотери. В практической деятельности используются наиболее простые методы ее определения.

С учетом выраженности проявлений ЖКК и состояния пациентов выделяются случаи (табл. 12.2):

· легкой степени;

· среднетяжелой степени;

· тяжелой степени.

Таблица 12.2

Клинико-лабораторные критерии тяжести кровопотери при ЖКК

Критерий	Параметры степеней кровопотери
	легкой	средней	тяжелой
Артериальное давление, мм. рт. ст	>100	90—100	<90
Пульс, уд./мин	<100	<120	>120
Гемоглобин, г/л	>100	80—100	<80
Гематокрит, %	>35	25—35	<25
Удельный вес крови	1,053—1,050	1,050—1,044	<1,044

Тяжесть состояния больного оценивается на основании интегральных шкал ASA, MODS и APACHE II.

Для объективизации язвы как источника кровотечения применяются специальные методики обследования больных, среди которых наибольший приоритет имеет срочное эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При его выполнении решаются не только диагностические, но и лечебные задачи. Противопоказания к проведению эндоскопических исследований немногочисленны (острые нарушения мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда с сердечно-легочной недостаточностью III степени, предагональное состояние).

Выполнение экстренной эндоскопии при ЖКК сопряжено с рядом особенностей.Исследование, как правило, проводится: на неподготовленном ЖКТ, после приема больными пищи; при заполнении просвета ЖКТ кровью; на фоне тяжелого состояния пациентов.

Цель эндоскопии при гастродуоденальном кровотечении язвенного генеза — определить локализацию источника кровотечения (желудок, ДПК); сориентироваться в характере и стадии кровотечения; оценить реальность остановки кровотечения эндоскопическими методами.

При оценке данных эндоскопии верхних отделов ЖКТ в настоящее время чаще всего пользуются классификацией язвенных кровотечений по Дж. Форресту:

FI а — струйное (артериальное) кровотечение (spurtingbleeding);

FI b — капельное (венозное) кровотечение — подтекание крови (oozingbleeding);

FII a — визуализация тромбированного сосуда в язве (visiblevessel);

FII b — визуализация тромба, прикрывающего язву (fixedclot);

FII c — визуализация пигментированного черного пятна (pigmented (black) spot);

FIII — язва без признаков кровотечения.

При устойчивом гемостазе в желудке и ДПК кровь отсутствует, или в дне язвы визуализируется тромбированный сосуд с тромбом серого цвета. При неустойчивом гемостазе в просвете желудочно-кишечного тракта видна неизмененная кровьлибо констатируется наличие красного тромба, рыхлого сгустка крови или пульсирующего сосуда с выбросом крови.

Для язвы ДПК характерно гиперацидное состояние, а при язвах желудка могут иметь место нормо-, гипо- и ахлоргидрия.

При верификации кровотечения из язвы прежде всего оцениваются возможности его эндоскопической остановки.

С помощью лабораторных методик определяется объем кровопотери и устанавливается степень ее тяжести. Кроме того, данные лабораторного исследования, проводимого повторно, и клиническая картина позволяют вовремя заподозрить рецидив кровотечения из язвы. На основании лабораторных анализов проводится и коррекция гомеостатической несостоятельности организма, обусловленной как основным заболеванием, так и самим кровотечением.

В отдельных случаях установить кровотечение из ГДЯ можно только с помощью таких специальных методов обследования, как компьютерная томография, доплеровское ультразвуковое исследование и даже селективная ангиография ветвей брюшной аорты, выполнение которой в условиях проведения неотложной помощи оказывается непростым и потенциально небезопасным методом исследования.

Иногда приходится выполнять даже диагностическую лапаротомию. При этом производится тщательная ревизия органов брюшной полости с применением всех необходимых приемов — осмотра, пальпации, гастротомии, дуоденотомии, энтероколотомии, срочной биопсии и т.д.

Лечение. В случаях острых язвенных ЖКК лечебная тактика относительно индивидуальна и обусловливается объемом кровопотери, характером язвы и сопутствующих заболеваний. Лечение больных комплексное. Все способы лечения ЖКК язвенной этиологии взаимосвязаны и взаимно дополняют друг друга.

Основные направления лечения больных ГДЯ, осложненными кровотечением:

· достижение гемостаза эндоскопическими методами;

· осуществление терапии язвенной болезни медикаментозными средствами и устранение последствий кровопотери;

· выполнение хирургического вмешательства.

Тактика лечения больных острыми кровотечениями из ГДЯ в специализированном лечебном учреждении основывается на выделении пациентов четырех групп.

I группа — больные с профузным кровотечением из язвы. Они госпитализируются в отделение реанимации или сразу доставляются в операционную, где выполняется эндоскопическое исследование (лучше под наркозом) в целях объективизации источника кровотечения. Далее пациентам проводится экстренная операция.

II группа — больные с остановившимся или остановленным кровотечением, но с кровопотерей средней или тяжелой степени и эндоскопическими признаками неустойчивого гемостаза. Этим больным проводится предоперационная подготовка и операция в течение первых суток пребывания в стационаре. К этой же группе относятся и больные с рецидивирующим кровотечением.

III группа — больные с остановившимся и остановленным кровотечением, с кровопотерей легкой или средней степени и эндоскопическими признаками устойчивого гемостаза. Больным этой группы проводится восполнение кровопотери, мероприятия по профилактике рецидива кровотечения, обследование и по показаниям — операция в плановом порядке.

IV группа — больные, которым операция (из-за повышенного риска) не проводится, несмотря на наличие неустойчивого гемостаза или даже продолжающегося малоинтенсивного кровотечения. В этих случаях риск операции для жизни больных превышает опасность продолжения или возобновления кровотечения. У этих больных нередко верифицируются множественные тяжелые сопутствующие заболевания. Часто в данных случаях нет возможности выполнить радикальное гемостатическое пособие (распространенное эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки, онкологические заболевания). В этой группе проводится интенсивное консервативное лечение.

Эндоскопические методы. В настоящее время у большинства больных с ЖКК возможно (окончательный гемостаз или временный) применение методов эндоскопического гемостаза. При лечении больных с острым ЖКК на почве хронических каллезных язв желудка и ДПК ни один из методов консервативного лечения не дает абсолютной результативности. Таких больных нередко приходится оперировать экстренно или срочно.

Выполнение эндоскопических методов достижения гемостаза должно подкрепляться системным введением гемостатических средств.

Эндоскопические способы остановки кровотечения:

· воздействие гемостатическими и сосудосуживающими средствами;

· криовоздействие;

· электрокоагуляция;

· аппликация пленкообразующих препаратов и медицинского клея;

· диатермокоагуляция;

· лазерная коагуляция;

· склерозирующая терапия;

· клипирование сосудов;

· аргоно-плазменная коагуляция.

При обнаружении кровяного сгустка на дне язвы должны быть предприняты попытки его удаления посредством прицельного орошения с контролем гемостаза и соответствующей обработкой кровоточившего субстрата с целью профилактики возможного рецидива кровотечения.

В случаях повторного кровотечения оправданы очередные попытки достижения эндоскопического гемостаза.

При признаках высокого риска рецидива кровотечения из язвы (очевидное подтекание крови или визуализируемый сосуд в дне язвы) однозначно показано выполнение эндоскопического гемостаза.

Лечение пациентов с язвенным ЖКК и высоким риском его рецидива должно осуществляться в виде монотерапии клипированием, термокоагуляцией или посредством выполнения инъекций склерозирующих средств (возможно, в комбинации с инъекцией адреналина).

Неэндоскопические и медикаментозные технологии. При лечении больных острыми кровотечениями особая роль отводится мероприятиям, направленным на восполнение кровопотери.неэндоскопические=медикаметозные, или это разные технологии?

Кровь, ее компоненты, препараты и кровезамещающие жидкости используются в лечебных целях по абсолютным медицинским показаниям. Раннее начало инфузионно-трансфузионной терапии имеет большое значение для повышения эффективности комплексного лечения при острой кровопотере. Критериями эффективности инфузионной терапии считаются:

· восстановление сознания;

· нормализация цвета кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

· улучшение кровенаполнения подкожных вен;

· стабилизация артериального давления;

· адекватность диуреза.

В стационаре на фоне инфузионной терапии и после эндоскопического лечения пациентам с низким риском рецидива кровотечения из язвы показано уже через 24 часа возобновлять питание peros.

При признаках высокого риска рецидива кровотечения больные должны оставаться в стационаре в течение 72 ч после проведения эндоскопического гемостаза.

В случаях неудачи эндоскопического лечения больных в оказании им медицинской помощи должны быть предусмотрены хирургические технологии.

Необходимость проведения комплексной консервативной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) после успешного достижения эндоскопического гемостаза при язвенных ЖКК доказана с обоснованием назначения стартовых препаратов в болюсной (инфузионной) парентеральной форме с дальнейшим переходом на энтеральные препараты. К снижению риска рецидива кровотечения из язвы достоверно приводит следующая схема терапии:

1) старт — болюсное введение ИПП в дозе 80мг / 30мин;

2) непрерывнаятрехдневная (72 часа) инфузия 8 мг/час;

3) 40мг на 27дней.

Хирургическое лечение больных гастродуоденальными кровотечениями язвенного генеза. Вид и объем хирургического лечения при язвенном ЖКК определяется показаниями к операции. Послеоперационная летальность при этом осложнении достигает 15%. Благодаря широкому внедрению в медицинскую практику методов внутрипросветной эндоскопии для достижения гемостаза при кровоточащих язвах желудка и ДПК существенно изменилось соотношение эндоскопических и «традиционных» хирургических методов лечения в пользу неоперативных (малоинвазивных) технологий.

Рекомендации по лечебно-диагностической тактике у пациентов с неварикозными гастродуоденальными кровотечениями выработаны на международных, национальных и региональных консенсусах: канадско-французском (2003, 2010); американском (1995, 2004); британском (2002); японском (2009); азиатско-тихоокеанском (2011).

В России в ряде субъектов РФ также разработаны и используются в практике региональные протоколы обследования и лечения больных кровотечениями из язв желудка, ДПК и пептических язв гастроэнтероанастомоза (ГЭА). В частности, в Санкт-Петербурге подобные протоколы были разработаны Ассоциацией хирургов города (2002, 2006). В них конкретизирована хирургическая тактика обследования и лечения пациентов с язвенным ЖКК в крупных стационарах. Эти протоколы используют и специалисты других регионов России, а основные положения этого документа в основном вошли в согласованный проект Всероссийских стандартов по вопросам ургентной хирургии (вообще) и по разделу ГДК язвенной природы (в частности).

Показания к операции при ЖКК язвенного генеза:

· невозможность достижения эндоскопического гемостаза при продолжающемся кровотечении из язвы на момент госпитализации (до 3—5% наблюдений). В этих случаях операция должна осуществляться неотложно;

· рецидив кровотечения в стационаре по клинико-лабораторным данным (до 10—15% случаев). Также должна выполняться неотложная операция (возможны варианты тактики с учетом возможностей конкретных медицинских организаций);

· локализация каллезной язвы (диаметром >2 см) в проекции крупных сосудов;

· неэффективность консервативного лечения на основании эндоскопических признаков при контрольной ФГДС в течение 12—24 ч (10—15% случаев на фоне индикаторов тяжелой кровопотери и высокого риска рецидива ЖКК, констатируемого при первичном эндоскопическом исследовании):

¾ оценка благоприятной динамики эндоскопических признаков кровотечения до FII c;

¾ хирургическая профилактика рецидива кровотечения в виде срочной (отсроченной) операции в течение 24 ч после поступления пациента в стационар.

Так называемая «хирургическая профилактика рецидива кровотечения из гастродуоденальной язвы» при неустойчивом гемостазе по клинико-эндоскопическим данным 15—20 лет назад в России считалась правилом. Полностью от нее нельзя отказываться и в настоящее время, так как в ряде регионов России пока еще нет надлежащих условий оказания медицинской помощи таким пациентам.

Данные многих исследователей позволяют считать, что у пациентов, которым рецидив кровотечения из язвы устраняется посредством использования эндоскопических методов, прогноз течения заболевания оказывается более благоприятным, чем у больных, оперированных в экстренном или неотложном порядке.

Основные положения дифференцированной тактики при проведении хирургического вмешательства по поводу ЖКК язвенного генеза:

· основная задача операции — спасение жизни пациентов посредством выполнения хирургического вмешательства, по объему адекватного состоянию больного, с устранением (обработкой) источника кровотечения, обеспечением гемостаза и, по возможности, — воздействия на патогенетические механизмы язвообразования;

· операция выбора при кровоточащей язве желудка и ДПК — резекция желудка. В некоторых лечебных учреждениях при язве ДПК и препилорического отдела (при тяжелом состояниипациентов, при наличии достоверных сведений (по результатам предыдущего обследования) о преобладании вагусного механизма кислотопродукции в желудке,при констатации факта кровотечения из язвы залуковичного отдела ДПК, при кровоточащей язве ДПК, сочетающейся с неосложненной язвой желудка) допустимо выполнение ваготомии с дренирующими операциями;

· оптимальным вмешательством при кровоточащих пептических язвах ГЭА следует считать стволовую ваготомию с прошиванием язвы;

· так называемые паллиативные вмешательства (прошивание, иссечение кровоточащей язвы) допустимы у больных, находящихся по разным причинам в крайне тяжелом состоянии;

· после осуществления пациентам органосохраняющих операций с прошиванием кровоточащей язвы и паллиативных вмешательств по поводу язвенных кровотечений показано проведение инфузионной антисекреторной терапии (3 суток).

Учитывая развитие иммунодефицита на фоне тяжелой кровопотери при рецидивах язвенных кровотечений, в ходе операции целесообразно осуществлять антибиотикопрофилактику (цефалоспорины 2-го поколения или фторхинолоны).

При острых язвенных ЖКК выполняются срочные, отсроченные (в течение первых 24 ч с момента поступления больных в хирургический стационар) и плановые операции.

Срочное оперативное вмешательство выполняется при продолжающемся кровотечении из язвы или после успешной его остановки неоперативными методами, но при тяжелой степени кровопотери.

Отсроченные операции осуществляются больным с остановившимся кровотечением, но с эндоскопическими признаками неустойчивого гемостаза при средней и тяжелой степенях кровопотери, а также при рецидиве геморрагии. Признаками устойчивости гемостаза считаются: отсутствие свежей крови в желудке и ДПК, отсутствие пульсирующего сосуда в язве и наличие в ней фиксированного серого тромба.

Плановое проведение операций происходит без каких-либо особенностей хирургического лечения больных ЯБ, осложнившейся острым кровотечением в анамнезе.

Все виды хирургических операций и манипуляций в послеоперационном периоде должны сопровождаться противорецидивной терапией (согласно Маастрихтскому консенсусу).