Внутрисосудистые вмешательства

 

На первом этапе эндоваскулярного вмешательства под местной анестезией осуществляют пункцию артерии (вены), затем с помощью обменной методики Сельдингера производят катетеризацию сосуда. Наиболее традиционный доступ для нее — бедренный. В последние годы для проведения внутрисосудистых манипуляций все шире начали применять пункцию лучевой артерии. Кроме того, можно использовать доступы из плечевой, подмышечной, подколенной и берцовых артерий. Все они имеют свои положительные и отрицательные стороны.

Выбор точки доступа зависит от планируемого вмешательства. Следует учитывать длительность процедуры (от нескольких минут до трех-четырех суток), профиль используемых инструментов, необходимость повторных манипуляций, локализацию патологического процесса, а также применение антикоагулянтов.

Диагностическая ангиография (метод контрастного исследования сосудов) — неотъемлемая часть любого эндоваскулярного вмешательства. Для получения наиболее полной информации об особенностях и вариантах кровоснабжения того или иного органа или при локализации изменений в аорте осуществляют аортографию. На ангиограммах оценивают контуры артерий (расширение, сужение, окклюзии), равномерность контрастирования, источники и характер кровоснабжения патологического очага, размеры образований и вовлеченность соседних органов, наличие артериовенозных шунтов (сбросов), состояние венозного оттока (рис. 29.2).

Рисунок 29.2. Верстальщику! Заменить подписи на рисунке на наши (а, б, в, г; см. легенду).

Рис. 29.2. Ангиограммы пациента с опухолью правого надпочечника, прорастающей правую почку и правую долю печени:

а — аортограмма: катетер установлен в абдоминальном отделе аорты на уровне отхождения почечных артерий (большая стрелка), в проекции правого надпочечника и правой доли печени выявляются множественные участки патологической неоваскулярзации; б — селективная целиакография: катетер установлен в чревном стволе (большая стрелка), в проекции правой доли печени определяется опухолевая неоваскуляризация (маленькие стрелки); в — катетер установлен в правой почечной артерии, принимающей участие в кровоснабжении опухоли (большая стрелка); в проекции правого надпочечника контрастируется опухолевое образование, содержащее большое количество патологических сосудов (маленькие стрелки); г — ангиограммы правой диафрагмальной артерии (большая стрелка), также принимающей участие в кровоснабжении опухоли (маленькие стрелки)

Для выполнения венографии используют те же методики, однако количество контрастного препарата и скорость его введения значительно меньше, так как кровоток в венозной системе ниже, чем в артериях (рис. 29.3).

Рисунок 29.3. Верстальщику! Заменить подписи на рисунке на наши (а, б, в; см. легенду).

Рис. 29.3. Нижняя каваграфия и селективные ангиограммы левой почечной вены:

а — прямая нижняя каваграфия пациента с опухолью левой почки и тромбозом левой почечной вены: определяется дефект наполнения (тромб, исходящий из левой почечной вены) в проекции левой почечной вены (стрелка); б — селективная ангиограмма: катетер установлен в левой почечной вене у пациента с левосторонним варикоцеле (стрелка); в — при селективной ангиографии выявляются варикозно-расширенные семенные вены слева (стрелка)

 

После диагностического этапа приступают к лечебным манипуляциям. Показания к тому или иному виду эндоваскулярного лечения устанавливают на основании всего комплекса диагностических исследований (сбора анамнеза, клинических и биохимических анализов крови, результатов лучевой диагностики, электрокардиографии, функциональных проб). У пациентов с онкологическими заболеваниями необходима морфологическая верификация диагноза.

Наиболее широко применяемые лечебные эндоваскулярные вмешательства в настоящее время — баллонная ангиопластика и стентирование. Показания для использования этих методов: гемодинамически значимые стенозы и окклюзии при атеросклерозе коронарных артерий, сосудов шеи, верхних и нижних конечностей, аорты и ее висцеральных ветвей. Основной целью большинства этих операций служит восстановление сосудистого просвета. Как уже отмечалось, вследствие малой травматичности и короткого восстановительного периода эндоваскулярные вмешательства в ряде случаев могут быть альтернативой открытой хирургии.

 

Для осуществления ангиопластики вначале через зону стеноза (или окклюзии) заводят проводник. Затем по проводнику в эту область устанавливают баллонный катетер и осуществляют нагнетание в баллон 20—30% раствора контрастного вещества с помощью манометрического винтового шприца до полного расправления баллона. Его в расправленном состоянии держат от нескольких секунд до двух минут (при «расправлении» сосудистых окклюзий). Далее из полости баллона эвакуируют контрастное вещество, баллонный катетер по проводнику смещают дистальнее зоны реваскуляризации и проводят ангиографию в нескольких проекциях. Если на ангиограммах не выявляются участки расслоения интимы или остаточный стеноз составляет менее 30% — процедуру ангиопластики считают успешной. В противном случае для предотвращения рестенозов или тромбозов в зону пластики устанавливают металлический стент (рис. 29.4) — эндопротез, представляющий собой каркас из переплетенных металлических нитей (см. рис. 29.1 е, ж).

Рисунок 29.4. Верстальщику! Заменить подписи на рисунке на наши (а, б, в, г; см. легенду).

Рис. 29.4. Реканализация и стентирование правой наружной подвздошной артерии:

а — тазовая артериография: выявляется окклюзия правой наружной подвздошной артерии (стрелки); б — после реканализации наружной подвздошной артерии через зону окклюзии в правую общую бедренную артерию введен проводник (стрелка); в — на обзорной рентгенограмме контрастируется стент, установленный в наружную подвздошную артерию (стрелки); г — при контрольной ангиографии выявляется полное восстановление просвета ранее окклюзированной правой наружной подвздошной артерии (стрелки)

В сердечно-сосудистой хирургии рентгеноэндоваскулярные вмешательства применяют при патологии коронарных артерий, атеросклеротическом поражении сонных, подключичных, почечных и периферических артерий, а также при патологии магистральных вен. При пороках сердца вид эндоваскулярного лечения зависит от характера порока (окклюзии при патологических соустьях, пластика и (или) стентирование при стенозах, имплантация искусственных клапанов). Отдельную область рентгеноэндоваскулярной хирургии составляют вмешательства при нарушениях сердечного ритма. К ним относятся имплантация элетрокардиостимулятора и радиочастотная абляция аритмогенных зон миокарда.

Одно из наиболее грозных осложнений при сочетанной травме, онкологических заболеваниях, в послеоперационном и послеродовом периоде, неблагоприятно влияющем на исход, оказывается тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). На данный момент основной метод лечения тромбоза глубоких вен и профилактики ТЭЛА — антикоагулянтная (АКТ) и тромболитическая терапия.

В случае возникновения осложнений и противопоказаний к антикоагулянтной терапии применяют полную или частичную тромбэктомию, а также различные варианты блокирования венозного кровотока. Наиболее безопасным и малотравматичным из них можно считать установку кава-фильтра, который представляет собой сетчатую металлическую конструкцию с фиксаторами к стенке вены (см. рис. 29.1 з). Абсолютными показаниями к имплантации кава-фильтра выступают: эпизод ТЭЛА и наличие осложнений АКТ или противопоказаний к ней; рецидив ТЭЛА на фоне адекватной АКТ; флотирующие тромбы нижней полой, подвздошных и бедренных вен. К относительным показаниям можно отнести неэффективность ранее установленного кава-фильтра (нарастание тромба, рецидив ТЭЛА); высокий риск ТЭЛА у тяжело больных и травмированных; профилактику ТЭЛА при тромбозе глубоких вен у онкологических больных, при ожогах и беременности.

 

Для имплантации кава-фильтра наиболее часто используют доступ из яремной вены. После пункции через иглу проводник проводят из яремной вены в верхнюю полую, затем, минуя правое предсердие, в нижнюю полую вену. После удаления иглы по проводнику в нижнюю полую вену устанавливают специальный интродьюсер, через который затем вводят кава-фильтр. Оптимальное место для имплантации кава-фильтра — промежуток между бифуркацией нижней полой вены и почечными венами (рис. 29.5). Существуют различные конструкции как самих фильтров, так и систем доставки для них.

Рисунок 29.5. Верстальщику! Заменить подписи на рисунке на наши (а, б, в, г, д; см. легенду)

Рис. 29.5. Этапы имплантации кава-фильтра:

а — позиционирование доставляющей системы между почечными венами и бифуркацией нижней полой вены; б, в — «выведение» фильтра из доставляющей системы; г — кава-фильтр в раскрытом состоянии; д — на обзорной рентгенограмме справа от позвоночника контрастируется кава-фильтр (стрелки)

 

Эффективность кава-фильтра в профилактике ТЭЛА достигает 98%. Однако, как любое хирургическое вмешательство, установка кава-фильтра сопряжена с риском осложнений, которые могут возникнуть и в момент имплантации, и в отдаленном периоде. Наиболее распространенным нежелательным эффектом оказывается тромбоз нижней полой вены, встречающийся с частотой от 1% до 25%. Поэтому в современных условиях устройствами выбора служат съемные фильтры, т.е. те, которые возможно удалить после устранения угрозы ТЭЛА.

В любом случае вопрос об установке кава-фильтра должен решаться индивидуально и совместно лечащими врачами и интервенционными радиологами — исходя из клинической ситуации, планируемого дальнейшего лечения и прогноза основного заболевания.

Эмболизация — это рентгенохирургическое вмешательство, заключающееся во введении в сосуд специальных материалов, препятствующих кровотоку. В современном арсенале рентгенохирургов имеется большое количество различных эмболизирующих агентов.

 

Механизм действия эмболизатов можно разделить на «химический» и «механический».

Химические окклюзирующие вещества вызывают денатурацию белка или активируют свертывающую систему крови и тем самым способствуют тромбообразованию. Они, как правило, жидкие и вызывают наиболее дистальную окклюзию. К химическим эмболизирующим веществам относятся этиловый спирт, тромбин, 40% раствор глюкозы.

Остальные материалы создают механическое препятствие кровотоку. Они, в свою очередь, делятся на рассасывающиеся (находящиеся в сосудистом русле от нескольких часов (аутогемосгустки) до трех недель (гемостатическая губка) и нерассасывающиеся (остаются в сосудах постоянно).

Кроме того, все эмболизирующие материалы отличаются по форме и размеру (от 50 мкм до нескольких сантиметров). Крупные эмболизаты (металлические спирали, окклюдеры) используют для проксимальной окклюзии или закрытия патологических соустий (артерио-венозные соустья, пороки развития сердечно-сосудистой системы) (см. рис. 29.1 г, и; рис. 29.6 а). Мелкие частицы используют для дистальной окклюзии. При этом, чем меньше размер частицы, тем мельче калибр окклюзируемого сосуда (см. рис. 29.1 д, рис. 29.6 б).

Рисунок 29.6. Верстальщику! Заменить подписи на рисунке на наши (а, б; см. легенду).

Рис. 29.6. Схемы артериальной эмболизации:

а — проксимальная эмболизация металлической спиралью; б — дистальная эмболизация мелкими частицами

 

Выбор того или иного эмболизата зависит от конкретной клинической ситуации. Показания для эмболизации: кровотечения различного генеза (носовые, желудочно-кишечные, маточные, опухолевые, послеоперационные и т.п.), гиперваскулярные образования (гемангиомы, миомы матки, артерио-венозные мальформации, параганглиомы и т.д.), а также некоторые варианты венозной патологии (варикоцеле, варикозное расширение вен таза). В этих ситуациях эндоваскулярное вмешательство может быть как самостоятельным видом лечения в качестве альтернативы открытой хирургии (рис. 29.7), так и использоваться на предоперационном этапе для снижения интраоперационной кровопотери.

Рисунок 29.7. Верстальщику! Заменить подписи на рисунке на наши (а, б, в, г; см. легенду).

Рис. 29.7. Селективные ангиограммы правой наружной сонной артерии до и после эмболизации ветвей верхнечелюстной артерии гемостатической губкой у больного с носовым кровотечением:

а, б — перед эмболизацией в боковой (а) и прямой (б) проекции определяются участки гиперваскуляризации в проекции носовой полости (стрелки); в — микрокатетер установлен в клиновиднонебную часть верхнечелюстной артерии (стрелка); г — контрольная ангиограмма после эмболизации: васкуляризация в проекции носовой полости отсутствует (стрелки)

 

Отдельно следует упомянуть о процедуре химиоэмболизации. Механизм ее действия основан, с одной стороны, на ишемическом повреждении опухоли, а с другой — на длительной задержке химиопрепарата в сосудах новообразования. Для этой цели используют специальные лекарственно-насыщаемые эмболизаты: гепасферы, DCBead (см. рис. 29.1 в) или суспензию, состоящую из химиопрепарата и масляного контрастного вещества (липоиодола). Основное показание к химиоэмболизации — первичный и метастатический рак печени (рис. 29.8).

Рисунок 29.8. Верстальщику! Заменить подписи на рисунке на наши (а, б; см. легенду).

Рис. 29.8. Рентгенограммы больного первичным раком печени (гепатоцеллюлярный рак):

а — на ангиограмме до эмболизации в проекции левой доли печени выявляется гипервакулярное образование, содержащее большое количество опухолевых сосудов (стрелки); б — на обзорной рентгенограмме после масляной химиоэмболизации в проекции опухоли определяется накопление масляного контрастного препарата (стрелки)

 

Помимо химиоэмболизации, в онкологической практике используют регионарную химиоинфузию. Процедура регионарной химиоинфузии заключается в селективном введении химиопрепарата в артерии, кровоснабжающие злокачественное новообразование. Тем самым достигается увеличение концентрации химиопрепаратов в опухоли и снижение системной токсичности. Применяется как кратковременная (несколько минут-часов), так и длительная (несколько суток) химиоинфузия. При этом для катетеризации питающих опухоль сосудов используют либо временный, чрескожно устанавливаемый катетер, либо постоянную систему порт-катетер, которая может находиться в сосудистом русле до года.

Показаниями для проведения регионарной химиоинфузии служат злокачественные опухоли различных локализаций, чувствительные к химиотерапии. Основное условие проведения этого вмешательства — локализация новообразования в пределах одного сосудистого бассейна и отсутствие отдаленных метастазов. Хорошие результаты лечения были получены после проведения регионарной химиоинфузии при метастатическом раке печени, раке поджелудочной железы, опухолях малого таза и т.д.

Чрескожное чреспеченочное портокавальное шунтирование (англ. TIPS — t ransjugular intrahepatic portosystemic shunt) позволяет выполнить эффективную и малотравматичную декомпрессию в системе воротной вены. Показаниями для этого вмешательства служат кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, асцит, портальная гипертензия у пациентов с циррозом печени, находящимся в листе ожидания ортотопической трансплантации печени.

Начальный этап TIPS — пункция яремной вены. Затем по проводнику через верхнюю полую вену, правое предсердие, участок нижней полой вены выполняют катетеризацию правой печеночной вены и с помощью специальной иглы осуществляют чреспеченочную пункцию правой ветви воротной вены. Затем, убедившись, что градиент давления в системе нижней полой вены и в воротной вене составляет более 10 мм рт. ст. (необходимое условие для функционирования шунта), проводят баллонную дилатацию внутрипеченочного пункционного канала и устанавливают стент. При необходимости осуществляют эмболизацию варикозно-расширенных вен желудка и пищевода.

Операция TIPS технически сложна, и проводят ее только опытные рентгенохирурги.

В целом частота осложнений этого вмешательства (повреждение желчных протоков, гемобилия, разрыв капсулы печени, повреждение артерий или воротной вены, смещение стента, аритмия, острый венозный тромбоз, гематома места пункции) может достигать 20%. Кроме того, через один год после выполнения TIPS более, чем у половины пациентов наблюдается энцефалопатия. Она объясняется токсическим действием на головной мозг не обезвреженных в печени продуктов катаболизма, всасывающихся в кровь из кишечника и сбрасывающихся через шунт в нижнюю полую вену.

Пожалуйста, добавьте текст, завершающий параграф. Параграф не может оканчиваться вставкой