Клиническая картина и диагностика

В соответствии с патогенетическими расстройствами в организме развивается клиническая картина заболевания. Она зависит от фазы течения, формы ОКН и уровня обструкции ЖКТ. Выделяют три клинические фазы ОКН.

Первая фаза (илеусного крика) характеризуется появлением схваткообразных болей, чередующихся со «светлыми» (безболевыми) промежутками (схваткообразный характер болей обусловлен периодическими перистальтическими сокращениями кишечника и наличием препятствия на пути пассажа кишечного химуса). В ранние сроки ОКН «светлые» промежутки бывают достаточно продолжительными. Боли во время схваток острые, чрезвычайно интенсивные. Иногда они приводят к развитию шокоподобного состояния. Боли при обтурациониой и странгуляционной ОКН несколько различаются. При странгуляции они носят почти постоянный характер, и происходит перистальтическое схваткообразное их усиление, а при обтурациониой непроходимости после завершения схватки боли чаще полностью проходят.

В связи с преобладанием в клинической картине и выраженностью болевого компонента, этот период заболевания получил свое название «фаза илеусного крика» (от лат. ileus — кишечная непроходимость).

В этот же период может один или несколько раз прозойти рвота желудочным содержимым (кислым или горьким в зависимости от преобладания в рвотных массах желудочного сока или желчи), в том числе съеденной пищей. Эта рвота рефлекторная и свидетельствует о каком-то неблагополучии в организме и раздражении рвотного центра. Стул и мочеиспускание на этом этапе заболевания, как правило, не нарушены. Температура тела остается нормальной.

При физикальном обследовании можно заметить, как больной при появлении болей прерывает беседу с врачом, напрягается, морщится, иногда стонет. С прекращением болей он готов продолжать разговор до следующего приступа болей. У худощавых больных в период появления болей могут быть заметны волны перистальтики, контурирующиеся через переднюю брюшную стенку (симптом Шланге). Над выбухающей кишечной петлей (это может быть как странгулированная, так и приводящая петля) перкуторно определяется тимпанит (симптом Валя). Вне периода прохождения перистальтической волны, при покачивании живота из стороны в сторону, может определяться шум плеска (симптом И. П. Склярова).

Через несколько часов или суток (в зависимости от уровня препятствия и наполнения кишки содержимым) период илеусного крика сменяется периодом интоксикации. По мере вздутия кишки, повышения в ней давления, перистальтика становится вялой и непродолжительной, а боли — слабыми и редкими. Содержимое кишки становится высокотоксичным (богатым микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности). Всасываясь, токсины еще более усиливают парез кишечника, в связи с чем на поздних этапах заболевания приступообразные боли могут вообще отсутствовать, зато нарастают явления интоксикации. Наблюдаются тахикардия, тахипноэ, тошнота, рвота застойным кишечным содержимым, заторможенность, уменьшение количества мочи, повышение температуры тела. Язык и кожные покровы сухие. Живот вздут, перистальтика вялая и едва выслушивается. Пальпаторно определяется умеренная болезненность без четкой локализации. При перкуссии выявляют притупление в отлогих местах и отчетливый шум плеска при покачивании живота или передней брюшной стенки. Стул отсутствует, клизма малоэффективна. При ректальном исследовании определяются атония анального жома и раздутая ампула прямой кишки (симптом И. И. Грекова или Обуховской больницы).

Дальнейшее прогрессирование интоксикации и стойкое вздутие живота при отсутствии эффекта от лечебных мероприятий свидетельствует о наличии стадии перитонита (см. также гл. 24).? в главе 24 описываются стадии перитонита Этот перитонит особый, не имеющий ярких клинических проявлений. В отличие от перфоративного перитонита с резкой болезненностью живота, доскообразным напряжением передней брюшной стенки и резко выраженными симптомами раздражения брюшины, в этом случае воспаление брюшины развивается при уже существующем парезе кишечника, выпоте в брюшной полости и интоксикации. При этом боли носят ноющий и довольно умеренный характер, перитонеальные явления выражены слабо или отсутствуют, аускультативно перистальтика не выслушивается (симптом «гробовой тишины»), зато могут выслушиваться сердцебиение и дыхательные шумы в верхних отделах живота (что связано с резонансом перерастянутой и напряженной кишечной петли, прилежащей к диафрагме). Сохраняется шум плеска. Интоксикация достигает очень тяжелой степени: развивается энцефалопатия (неадекватность, делирий, кома), перестает выделяться моча, пульс становится нитевидным, аритмичным, артериальное давление — низким, дыхание — прерывистым; язык сухой, как щетка; температура тела повышена.

Особенности клинических проявлений различных видов заболевания. Клинические проявления ОКН, вызванные обтурацией фито- (трихо-) безоаром (комком растительного или животного происхождения, образовавшегося при попадании в ЖКТ незрелых фруктов, волос и ногтей), а также желчным камнем (выпавшим в двенадцатиперстную кишку из воспаленного желчного пузыря через пролежень в его стенке) не отличаются от других видов обтурации. Их особенность заключается в том, что данное препятствие может передвигаться по кишке в дистальном направлении под воздействием скопившейся выше жидкости и проводимой спазмолитической терапии. При этом проявления ОКН могут на время исчезать, а состояние больного улучшаться. Такие временные улучшения могут затруднять диагностику и задерживать хирургическое лечение, что отрицательно сказывается на его результатах. Естественно, при желчнокаменной кишечной непроходимости хирургическое вмешательство должно быть направлено только на устранение ОКН. Операция на желчных путях (если есть такая необходимость) выполняется в плановом порядке.

Особенность клинической картины странгуляционной ОКН, при которой нарушается кровоснабжение кишки за счет сдавления ее брыжейки, заключается в быстром развитии ишемических расстройств и некрозе кишки с последующим возникновением перитонита. При этом период моторного возбуждения кишки может быть кратковременным или отсутствовать, поскольку нежизнеспособная кишка не перистальтирует. Боли больше связаны с ишемией кишечной стенки, а не с усиленной перистальтикой. Они носят постоянный и интенсивный характер и рано сопровождаются перитонеальными явлениями. Вздутие живота не выражено и ограничено ишемизированным отделом кишки. Здесь же может определяться шум плеска. Симптомы раздражения брюшины более отчетливые, почти как при перфоративном перитоните. На ранних стадиях заболевания интоксикация менее выраженная, зато преобладают явления болевого шока.

Инвагинация возникает при полипах, опухолях, выступающих в просвет кишки, локальных воспалительных процессах в стенке кишки, употреблении грубой пищи после длительного голодания. Полип воспринимается организмом как пищевой комок, что побуждает кишку к проталкиванию его в нижние отделы. При этом вслед за полипом «тянется» стенка кишки, с которой он связан. Таким образом, происходит внедрение проксимально расположенного участка кишки в дистальный отдел (в противоположном направлении инвагинации не бывает). Клинически это проявляется как обтурационная кишечная непроходимость — схваткообразные боли, тошнота, рвота, вздутие живота, шум плеска. Из особенностей клинического течения следует отметить наличие пальпируемого продолговатого образования в зоне инвагинации и появление кровянистых выделений из прямой кишки — тем раньше, чем ближе к анальному отверстию произошла инвагинация. Это объясняется просачиванием жидкой части крови, а затем и форменных элементов, в просвет кишки при венозном застое в головке инвагината, что свидетельствует о присоединении странгуляционных механизмов ОКН.

Уровень ОКН (высокая или низкая) для определения лечебной тактики не имеет существенного значения, поскольку в обоих случаях показано срочное хирургическое лечение. При высокой ОКН в клинической картине преобладает рвота и обезвоживание, при низкой — вздутие живота и интоксикация.

Гораздо важнее дифференциальная диагностика между динамической и механической ОКН, поскольку от этого зависит выбор лечебной тактики (табл. 23.1). В первом случае — это консервативное лечение и наблюдение, во втором — срочная операция.

Таблица 23.1