Глава 21. Опухоли поджелудочной железы

 

Компетенции были несколько сокращены, часть убрана для единообразия по учебнику (в остальных главах менее подробно расписаны компетенции.

После изучения главы студент должен:

знать

· этиологию, патогенез опухолей поджелудочной железы;

· клиническую картину гормональноактивных опухолей и их осложнений;

· современные методы лабораторного, инструментального обследования больных, способы лечения, показания к их применению;

уметь

· собирать анамнез и проводить общеклиническое обследование больных, анализировать данные этого обследования;

· проводить дифференциальный диагноз различных опухолей поджелудочной железы;

владеть

· методами постановки предварительного и развернутого диагноза больным опухолями поджелудочной железы.

Общие сведения

 

С анатомо-физиологической, а отчасти и клинической точки зрения, к головке поджелудочной железы (ПЖ) тесно примыкают большой дуоденальный сосочек (БДС) и окружающий участок двенадцатиперстной кишки (ДПК) и терминальный отдел общего желчного протока. Нередко и не вполне корректно, опухоли этих локализаций объединяют и называют «опухолями периампулярной области». Проблемы диагностики и лечения опухолей этих органов и анатомических образований представляют большой интерес. Причиной совместного рассмотрения данных заболеваний выступает тот факт, что по патофизиологическим последствиям, клинике и хирургическому лечению они во многом сходны.

Важнейшим общим клиническим проявлением этих опухолей служит обтурационная желтуха. Однако по своему прогнозу опухоли периампулярной области значительно отличаются. Он зависит от многих факторов, что мы попытались проанализировать в данной главе.

С развитием и внедрением в практику современных методов исследования (фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ)), появились возможности диагностики опухолей ПЖ и периампулярной области на доклинических стадиях. Развитие хирургии ПЖ привело к значительному увеличению числа радикальных операций, что, в свою очередь, дало морфологам возможность детально изучить опухоли этого органа.

В последние десятилетия диагностике и лечению опухолей ПЖ, БДС и внепеченочных желчных протоков уделяется большое внимание. Эти вопросы постоянно обсуждаются на всероссийских и международных научных конференциях, съездах и симпозиумах. Панкреатодуоденальная область перестала считаться труднодоступной для оперативного вмешательства. В специализированных клиниках, к которым относится и наша клиника факультетской хирургии им. профессора А. А. Русанова Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета (СПбГПМА), накоплен достаточно большой опыт радикальных операций при опухолях указанных локализаций. Улучшение хирургической техники, развитие анестезиологии и реанимации, появление эффективных антибиотиков, препаратов, понижающих секрецию ПЖ, позволили существенно снизить послеоперационную летальность.

Опухоли поджелудочной железы отличаются чрезвычайным многообразием, их распространенность на протяжении последних десятилетий быстро увеличивается, а число публикаций, посвященных этому разделу онкологии, стремительно возрастает.

Выделяют доброкачественные (аденома, цистаденома), злокачественные (рак) и опухоли из островковых клеток ПЖ (нейроэндокринные опухоли, или АПУДомы), которые, в свою очередь, бывают доброкачественными и злокачественными (островковоклеточный рак). Самая часто встречающаяся опухоль поджелудочной железы — рак (протоковая аденокарцинома).

Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы (РПЖ) — одно из наиболее распространенных и трудноизлечимых онкологических заболеваний. Резектабельность (возможность выполнения резекции у госпитализированных больных) редко превышает 20%. Госпитальная летальность среди радикально оперированных в специализированных клиниках редко превышает 5%; вместе с тем, пятилетняя выживаемость после резекции ПЖ по поводу рака, как правило, очень низкая и составляет всего 5—8%.

Рак поджелудной железы занимает в развитых странах 4—5 место среди причин смерти от онкологических заболеваний, причем на него приходится около 10% всех опухолей пищеварительной системы. Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины, пик заболеваемости приходится на возраст 60—70 лет. В США каждый год выявляются 11 новых заболеваний на 100 тыс человек населения, в Англии и Японии — 16, в Италии и Швеции — 18. В России заболеваемость раком ПЖ составляет 8,6 на 100 тыс. жителей, в Москве — 11,4, а в Санкт-Петербурге в 2001 г она дошла до 14,8 на 100 тыс. жителей.

Пристальное внимание к диагностике и лечению рака ПЖ вызвано ростом заболеваемости (за последние тридцать лет на 30%) и неудовлетворительными результатами лечения — до 90% больных умирают в течение года после установления диагноза.

Этиология. Рак поджелудочной железы чаще встречается среди городских жителей, употребляющих большое количество мяса и жиров. Курение способствует канцерогенезу вообще и развитию РПЖ в частности (у курильщиков заболевание регистрируется в 2—2,5 раза чаще, чем у некурящих). Предполагается, что канцерогены, содержащиеся в табаке, могут при определенных условиях с желчью попадать в панкреатический проток, провоцируя сначала воспаление, а затем возникновение опухоли. Считается, что потребление большого количества кофе (более трех чашек в день) повышает риск заболевания, но истинные причинно-следственные связи остаются в данном случае неясными.

Патологическая анатомия. Опухоль ПЖ чаще представляет собой аденокарциному, растущую из эпителия протоков. Рак головки ПЖ встречается примерно в 75% случаев (почти у четверти этих больных опухоль локализуется в крючковидном отростке), рак тела и хвоста — в 25% наблюдений.

К моменту установления диагноза опухоль почти у половины больных уже распространяется за пределы ПЖ, а у трети выявляются отдаленные метастазы.

В зависимости от первичной локализации опухоли может происходить ее инвазия в различные соседние органы и ткани:

· при локализации опухоли в головке — в холедох, ДПК, воротную вену, чревный ствол и его ветви, брыжейку поперечной ободочной кишки;

· при локализации в теле и хвосте — в воротную и селезеночную вены, общую печеночную и селезеночную артерии, чревный ствол, аорту, желудок, брыжейку и (или) стенку поперечной ободочной кишки.

Пути метастазирования. Как уже упоминалось, РПЖ рано метастазирует по лимфатическим путям и гематогенно. Поражаются регионарные лимфатические узлы: панкреатодуоденальные, ретропилорические, перипортальные (гепатодуоденальные), перицелиакальные, мезентериальные, парааортальные. Гематогенные метастазы чаще всего локализуются в печени, значительно реже в легких, плевре, почках и т.д. Наконец, имплантационное метастазирование приводит к развитию канцероматоза брюшины.

Классификация. При анализе большого клинического материала (более 700 больных РПЖ) нами было установлено, что рак крючковидного отростка (КО) поджелудочной железы, как правило, относимый к опухолям головки ПЖ, имеет некоторые клинические отличия и особенности хирургического лечения, о которых будет сказано далее. Это послужило основанием для выделения еще одной локализации рака поджелудочной железы — рака КО, в дополнение к раку головки, тела и хвоста ПЖ.

Гистологически выделяют аденокарциному, плоскоклеточный рак, цистаденокарциному, ацинарный рак, недифференцированный (анапластический) рак. Считается, что у каждого десятого больного РПЖ развивается мультитицентрично.

Распространенность опухолевого процесса оценивается по системе TNM. Классификация рака поджелудочной железы по системе TNM выглядит следующим образом:

· Т — первичная опухоль:

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 — первичная опухоль не определяется;

Tis — преинвазивная карцинома (с arcinoma in situ);

Т1 — опухоль ограничена ПЖ, до 2 см в наибольшем измерении;

Т2 — опухоль ограничена ПЖ, более 2 см в наибольшем измерении;

Т3 — опухоль распространяется за пределы ПЖ, но не вовлекает чревную или верхнюю брыжеечную артерию;

Т4 — опухоль распространяется на чревную или верхнюю брыжеечную артерию;

· N — регионарные лимфатические узлы:

N Х — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N 0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

N 1 — регионарные лимфатические узлы поражены метастазами;

· М — отдаленные метастазы:

МХ — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 — нет признаков отдаленных метастазов;

М1 — имеются отдаленные метастазы.

Группировка рака ПЖ по стадиям представлена в табл. 21.1.

 

Таблица 21.1

Группировка рака поджелудочной железы по стадиям

Стадия	Характеристика TNM
	первичная опухоль	регионарные лимфатические узлы	отдаленные метастазы
0	Tis	N0	М0
I a	Т1	N0	М0
I b	T2	N0	М0
II а	Т 3	N0	М0
II b	Т 1—3	N 1	М0
III	T4	Любая N	М0
IV	Любая Т	Любая N	М 1

 

Клиническая картина. Плохие результаты лечения РПЖ связаны, прежде всего, с поздней его диагностикой. Клиническая картина чаще всего развивается постепенно. Средняя длительность клинических проявлений до установления диагноза составляет 2—4 месяца. К основным начальным (в дожелтушной фазе заболевания при раке головки ПЖ), хотя и далеко не ранним, проявлениям рака ПЖ относят дискомфорт в верхней части живота в виде чувства тяжести и переполнения желудка, особенно после еды, а также боли, потерю массы тела, снижение аппетита и тошноту. Неспецифичность этих симптомов часто становится причиной поздней диагностики заболевания.

К классическим, хотя обычно и более поздним симптомам РПЖ, относятся желтуха, потеря массы тела и боль в животе.

Клиническая картина зависит от локализации опухоли. Ведущими клиническими симптомами рака головки ПЖ выступают желтуха, обычно появляющаяся без болевого приступа (92—98%), потеря массы тела (65—80%) и боли (45—65%). При раке тела и хвоста чаще всего отмечаются потеря массы тела (более 90%) и боли (более 70%). Вместе с тем, нами отмечено, что при раке КО, в отличие от рака головки, к которому, как уже упоминалось, его относят, наиболее частыми жалобами больных оказываются боли (70%) и потеря массы тела (50%), а желтуха встречается редко (около 15%) и выступает более поздним симптомом.

При описании клинической картины РПЖ нередко начинают с синдрома механической желтухи, так как это наиболее яркий и частый синдром при раке головки ПЖ, который, как уже указывалось, встречается более чем в 70% случаев РПЖ. Механическая желтуха нередко оказывается первым, но, к сожалению, не ранним признаком, с появлением которого заболевание переходит во вторую (желтушную) фазу. Механическую желтуху не всегда легко отличить от паренхиматозной, так как в обоих случаях обычно не развивается болевой синдром. До 80% больных с синдромом желтухи первоначально госпитализируют в инфекционные стационары. При этом иногда на установление характера желтухи затрачивается более четырех недель, что приводит к развитию печеночной недостаточности, резко ухудшает непосредственные результаты оперативного лечения и онкологический прогноз. Желтуха отмечается в 90% случаев рака головки ПЖ. Для механической желтухи при раке головки ПЖ характерно неуклонное прогрессирование билирубинемии. Время появления желтухи при раке головки ПЖ зависит от близости опухоли к общему желчному протоку: чем ближе к нему локализуется опухоль, тем раньше появляется желтуха, и наоборот.

Застой желчи в желчевыводящей системе способствует присоединению инфекции, развитию холангита. Холестаз и инфекционный процесс вызывают тяжелые изменения в печени, что приводит к нарушению ее функции и может стать причиной смерти больных в послеоперационном периоде. Сдавление опухолью v. portae приводит к развитию портальной гипертензии. Нарушение поступления желчи в кишечник вызывает расстройство пищеварения. Развивается дисбактериоз кишечника, снижается иммунологическая защита организма, появляется токсемия.

В 45—60% случаев желтухе сопутствует кожный зуд. Его интенсивность не зависит от выраженности желтухи. Появлению зуда способствует увеличение содержания в крови гистаминоподобных веществ и желчных кислот. В ряде случаев кожный зуд может появиться в дожелтушном периоде и быть первым признаком холестаза.

Возникновение потери массы тела связано, с одной стороны, с самим опухолевым процессом, вызывающим снижение аппетита и повышение основного обмена на 50—70%, а с другой — со сдавлением опухолью главного панкреатического протока, что приводит к нарушению пищеварения, обусловленному недостаточным поступлением панкреатических ферментов и желчи в двенадцатиперстную кишку.

При опухолях головки ПЖ боль чаще локализуется в области эпигастрия и в правом верхнем квадранте живота, при опухолях тела — по средней линии, а при раке хвоста ПЖ — в левом верхнем квадранте. Боль может быть слабой, упорной, тупой, резкой или же сверлящей, иррадиирующей в спину. На относительно ранних стадиях рака боль встречается у 30—40% больных и связана со сдавлением главного панкреатического протока, развитием панкреатической гипертензии и панкреатита. Сильная некупируемая боль свидетельствует о распространении опухоли на забрюшинное пространство и инвазии в нервные сплетения.

Диспептические симптомы — анорексия, тошнота, рвота, поносы, запоры, метеоризм — наблюдаются примерно у 40% больных. Они связаны с холестазом и секреторной недостаточностью ПЖ.

Слабость, повышенная утомляемость становятся следствием расстройств питания, анемизации, нарушения обмена веществ.

Повышение температуры тела наблюдается в 30% случаев. Чаще всего этот симптом выступает следствием развития вторичного воспалительного процесса — холангита и панкреатита. Реже температура тела повышается из-за нарушения терморегуляции при раке.

При объективном исследовании часто выявляют похудание, желтуху, увеличение размеров и болезненность печени. При обтурационной желтухе появляется темная моча (наличие желчных пигментов) и обесцвеченный глиноподобный кал. Несмотря на увеличение желчного пузыря при холестазе, он пальпируется только в 40—60% случаев (симптом Курвуазье). Увеличенный и безболезненный желчный пузырь желтушного больного, отсутствие предшествующей желтухе печеночной колики заставляет предположить опухолевую обтурацию внепеченочных желчных протоков.

Спленомегалия может быть результатом портальной гипертензии, развивающейся вследствие сдавления, опухолевой инфильтрации или тромбоза воротной и селезеночной вен (подпеченочный портальный блок). При распаде рака БДС, прорастании опухоли головки ПЖ в двенадцатиперстную кишку могут наблюдаться кровотечения. Опухоль, располагающаяся в области тела и хвоста железы, пальпируется примерно у 40—50% больных, что служит плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о большой распространенности процесса. Гепатомегалия, связанная с холестазом, чаще определяется при опухолях головки, а бугристость поверхности печени свидетельствует о наличии в ней метастазов. К физикальным признакам рака ПЖ относится систолический шум, который можно слышать под мечевидным отростком или чуть левее. Он объясняется инвазией опухоли и (или) сдавлением ею чревного ствола и (или) селезеночной артерии, и поэтому, как правило, оказывается признаком значительного местного распространения опухоли.

Раковая опухоль способствует повышению свертываемости крови, поэтому при РПЖ иногда возникают периферические тромбофлебиты. Этому способствует и проникновение из паренхимы поджелудочной железы в кровь трипсина, повышающего активность свертывающей системы. Тромбофлебиты встречаются приблизительно у 10% больных, причем чаще при опухолях тела или хвоста ПЖ.

Асцит при раке ПЖ возникает вследствие метастазирования опухоли по брюшине, сдавления воротной вены, массивного метастатического поражения печени, прогрессирующей гипопротеинемии. При ацинарноклеточной карциноме, которая встречается редко (в 1—3% случаев), под кожей могут появляться болезненные узелки, обусловленные очаговым некрозом подкожной клетчатки, а также боли в суставах.

Описанные симптомы, как уже указывалось, довольно поздние, и выполнить радикальную операцию при их наличии можно лишь у 10—20% больных. Однако в некоторых случаях внезапно развившийся сахарный диабет или острый панкреатит у больных старше 50 лет могут быть первыми проявлениями рака этой локализации. Иногда они отмечаются за один—два года до появления других клинических признаков. Развитие сахарного диабета на ранних стадиях связывают с выработкой опухолью супрессора периферических рецепторов инсулина. Панкреатит бывает первым проявлением заболевания, если опухоль локализуется в главном панкреатическом протоке или близко от него, рано вызывая нарушения оттока сока ПЖ.

Таким образом, исходя из изложенного выше, рак поджелудочной железыследует подозревать у больного в возрасте старше 50 лет, у которого определяется любой из следующих клинических признаков (в порядке убывающей значимости):

· желтуха, возникшая без болевого приступа;

· необъяснимое уменьшение массы тела более чем на 10%;

· необъяснимая боль или дискомфорт в верхнем отделе живота, особенно при отрицательных результатах рентгенологического и эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

· необъяснимые боли в пояснице;

· приступ панкреатита без видимой причины (отсутствия алкогольного анамнеза, ЖКБ, погрешности в диете, травмы и т.д.);

· экзокринная недостаточность поджелудочной железы без очевидной причины, проявляющаяся неустойчивым стулом, частыми поносами;

· внезапный дебют сахарного диабета без предрасполагающих факторов, таких, как ожирение или наследственный анамнез.

Лабораторная диагностика. Данные традиционных лабораторных исследований чаще всего не специфичны для рака поджелудочной железы.

Анемия встречается у половины больных РПЖ и объясняется угнетением кроветворения и (или) нередко сопутствующим эрозивным дуоденитом, прорастанием опухоли и кровотечением из нее в просвет ДПК. Лейкоцитоз отмечается только при развитии холангита и деструктивного панкреатита. Уровень амилазы и липазы в сыворотке крови повышается в 10% случаев. Рак головки ПЖ с обструкцией желчного протока сопровождается гипербилирубинемией (с преобладанием прямой фракции). Холестаз приводит к глубоким нарушениям обмена липидов, вследствие чего отмечается увеличение содержания холестерина в сыворотке крови. При опухолевой желтухе повышение щелочной фосфатазы (ЩФ) в 5—10 раз отмечается в 90% случаев, причем примерно в трети случаев это может произойти и до появления гипербилирубинемии. Содержание ЩФ повышается как в результате нарушения естественного пути ее выведения и экскреции гепатоцитами, так и вследствие резкого увеличения синтеза пролиферирующим эпителием желчных канальцев. При длительной механической желтухе отмечаются диспротеинемия и гипопротеинемия, снижение уровня протромбина. Содержание аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) у большинства больных бывает повышенным не более чем в 5—10 раз, что используется для дифференциальной диагностики с вирусным гепатитом, при котором уровень этих ферментов повышается в десятки раз. Изменения в крови, моче и кале у больных раком тела и хвоста ПЖ часто отсутствуют. У 10—52% пациентов отмечается инсулиновая недостаточность, что проявляется той или иной степенью гипергликемии и связано с одним из следующих факторов:

· разрушением островкового аппарата растущей опухолью (при локализации опухоли в хвосте);

· развитием обструктивного панкреатита.

При раке головки ПЖ каловые массы имеют характерный «жирный» блеск и мягкую консистенцию. Стеаторея определяется при копрологическом исследовании у 10—20% больных, могут наблюдаться также креаторея и амилорея.

 

Предложено применение в качестве скрининг-теста рака ПЖ определение уровня опухолевых маркеров. Наибольший интерес из них представляют карбогидратные антигены CA 19-9, СА 50, СА 72-4, CA 125, СА 242, САМ 17-1, канцерэмбриональный антиген (СЕА); ферменты: GT-11, эластаза. Достаточно информативен и хорошо изучен опухолевый маркер CA 19-9. Считается, что при раке поджелудочной железы этот маркер диагностически значим, и с его помощью можно более точно определить стадию рака, оценить эффективность хирургического и химиолучевого лечения, а степень снижения уровня CA 19-9 после резекции ПЖ по поводу рака служит прогностическим фактором, и в этих случаях маркер может быть использован для динамического наблюдения за больными. Диагностическая чувствительность CA 19-9 при раке ПЖ составляет 73—95%, специфичность — 63—78%, эффективность — 76—97%[2].

Недостатком CA 19-9 выступает то, что его уровень бывает нормальным на ранних стадиях рака ПЖ, что затрудняет использование этого опухолевого маркера для скрининга. Известны случаи, когда и при распространенном раке ПЖ с множественными отдаленными метастазами уровень CA 19-9 существенно не повышался или даже оставался в пределах нормы. Это объясняют тем, что CA 19-9 и многие другие опухолевые маркеры — белки эктодермального происхождения, образующиеся у людей, эритроциты которых содержат Lewis -антиген.

Повышение уровня CEA при раке ПЖ чаще всего свидетельствует о метастатическом поражении печени. Пациенты, у которых уровень СЕА больше 15 нг/мл, имеют достоверно меньшую выживаемость. Практические возможности использования СЕА при диагностике рака ПЖ ограничены, так как его чувствительность составляет 35—62%, специфичность — 52—77%, а эффективность — 64—75%. Учитывая все сказанное, СЕА применяется для повышения эффективности диагностики рака ПЖ в комплексе с другими опухолевыми маркерами.

Недостаточная специфичность опухолевых маркеров, особенно при небольших, удалимых опухолях, повышение их уровня при неопухолевых заболеваниях печени и поджелудочной железы, колоректальном и некоторых других раках ограничивает диагностическое значение CA 19-9, СЕА и других маркеров при раке поджелудочной железы.

 

Инструментальная и аппаратная диагностика. Пожалуйста, обратите внимание на соподчинение заголовков в этом подпараграфе (структура подчинения такая — полужирный прямой <-- полужирный курсив <-- светлый курсив). При необходимости исправьте шрифтовые выделения, чтобы указать другой уровень подчинения. Задачей предоперационной диагностики выступает не только установление диагноза рака ПЖ, но и определение стадии заболевания, так как от этого будет зависеть лечебная тактика.

Необходимо различать неинвазивные (УЗИ, КТ, релаксационная дуоденография, магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитнорезонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), позитронная эмиссионная томография, эндоультрасонография, фиброгастродуоденоскопия) и инвазивные методы диагностики рака ПЖ и периампулярной области (лапароскопия, ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная чреспеченочная холангиография, тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ или КТ, ангиография). Исследования проводятся по принципу «от простого к сложному», причем не следует применять инвазивные методы, если диагноз можно поставить, выполнив доступные неинвазивные и малоинвазивные исследования.

Определенный прогресс в диагностике рака ПЖ, достигнутый за последние годы, связан с появлением в повседневной практике новых инструментальных методов исследований, позволяющих не только установить диагноз, но и во многих случаях определить стадию заболевания.

Первым этапом диагностической программы, направленной на выявление опухоли ПЖ и определение ее распространенности, выступает ультразвуковое исследование. Характерными признаками рака ПЖ по данным УЗИ служат локальное увеличение размеров органа, наличие опухолеподобного гипоэхогенного образования, бугристые контуры ПЖ в области опухоли (рис. 21.1).

Рисунок 21.1

Рис. 21.1. Ультразвуковое исследование. Рак головки поджелудочной железы:

1 — гипоэхогенная, бугристая раковая опухоль 5×4 см

 

Важным моментом в ультразвуковой диагностике рака головки ПЖ считается визуализация главного панкреатического протока (ГПП) и определение его диаметра. Даже небольшие опухоли, которые не видны при УЗИ, могут привести к нарушению проходимости ГПП и вторичному его расширению, что служит косвенным признаком наличия опухоли. Расширение ГПП выявляют у 85—92% больных раком головки ПЖ. Диагностическая точность метода составляет 67—86% и существенно зависит от опыта и квалификации врача, выполняющего УЗИ.

Увеличенные регионарные лимфатические узлы при УЗИ можно выявить в 30—47% случаев, метастазы в печени — в 46—74%, поэтому его чувствительность в оценке резектабельности не превышает 40%.

Недостаточная эффективность ультразвуковой диагностики рака ПЖ объясняется и ограниченными до 1—2 см разрешающими способностями ультразвуковых аппаратов. На основании данных УЗИ в большинстве случаев сложно судить об инвазии опухоли в прилежащие структуры, дифференцировать небольшие (до 3 см) раковые опухоли от воспалительных поражений ПЖ.

Существенное значение в диагностике опухолей ПЖ имеет компьютерная томография. Основные признаки, позволяющие заподозрить рак ПЖ при компьютерной томографии: увеличение размеров железы на локальном участке, бугристые контуры ПЖ в этой области, наличие опухолеподобного гиподенсного узла, опухолевая инвазия перипанкреатической клетчатки. Расширение ГПП при КТ диагностируется гораздо реже, чем при УЗИ, что связано с большой толщиной срезов при КТ (5—8 мм). Диагностическая точность КТ составляет 72—91%. Разрешающая способность КТ в основном близка к таковому при УЗИ, хотя метод обладает несколько большей информативностью в установлении распространения рака ПЖ на окружающие органы и структуры, в выявлении регионарных метастазов (рис. 21.2).

Рисунок 21.2

Рис. 21.2. Компьютерная томография. Рак головки поджелудочной железы:

1 — гиподенсная, бугристая опухоль головки поджелудочной железы 4×5 см

 

Дифференциальная диагностика рака, других опухолей ПЖ и псевдотуморозного хронического панкреатита (ХП) по данным КТ и УЗИ довольно сложна и часто невозможна. Наличие кист в области опухолевого образования, панкреатическая гипертензия встречаются в обоих случаях и не служат надежными дифференциально-диагностическими признаками. Кальцинаты в проекции опухоли при раке ПЖ встречаются нечасто. В 95% наблюдений кальциноз свидетельствует о хроническом панкреатите.

Итак, для выявления опухолей поджелудочной железы КТ предпочтительнее, чем УЗИ, так как дает больше информации о распространении опухоли на смежные анатомические структуры, и ее результаты не столь зависимы от опыта врача, выполняющего исследование. УЗИ и КТ — взаимодополняющие исследования, и их следует применять вместе. В комбинации это позволяет повысить точность диагностики ракового поражения ПЖ до 90%.

 

Недавно появившаяся новая концепция сканирования, названная спиральной компьютерной томографией (СКТ), значительно увеличила возможности диагностики заболеваний ПЖ. В процессе этого исследования происходит спиралеобразное движение веерообразного луча через тело пациента. Большая анатомическая область может быть просканирована за один период задержки дыхания пациентом, причем получаются тонкие соприкасающиеся «срезы» толщиной до 3 мм. СКТ обеспечивает создание высококачественных трехмерных реконструкций. При этом исследовании можно выявить образования размерами от 4 мм.

Локальная инвазия близлежащих висцеральных сосудов затрудняет и нередко делает невозможным выполнение резекции у большого числа больных раком ПЖ, поэтому дооперационной диагностике опухолевого прорастания сосудов, в особенности воротной вены, придается большое значение (рис. 21.3). В комбинации с внутривенным болюсным контрастированием и субтракционной обработкой данных, можно реконструировать СКТ-ангиограммы, воспроизводящие проекционные трехмерные изображения опухоли и сосудистого русла, определить резектабельность опухоли с точностью 56—78%. Считается, что результаты СКТ сопоставимы с таковыми при совместном применении КТ и ангиографии.

Рисунок 21.3. Верстальщику! На левом нижнем снимке улучшить выделение линии и «BB». Как вариант — переписать поверх

Рис. 21.3. Спиральная компьютерная томография с портографией. Рак головки поджелудочной железы:

1 — гиподенсная, бугристая опухоль головки поджелудочной железы 4×5 см; BB — контрастированная воротная вена, прорастающая в области опухоли

 

Магнитно-резонансная томография, по данным большинства исследователей, не имеет существенных преимуществ перед УЗИ и КТ в диагностике заболеваний поджелудочной железы. Кроме того, МРТ отличается более высокой стоимостью.

В последние годы появился новый неинвазивный метод — магнитно-резонансная холангиопанкреатография (рис. 21.4), который позволяет визуализировать желчные и панкреатические протоки без инвазивных вмешательств и введения контрастных веществ. Это исследование осуществимо почти у всех больных, не дает осложнений и позволяет получить такую же информацию, как и при одновременном применении КТ, ангиографии и ретроградной холангиопанкреатографии ( РХПГ).

Рисунок 21.4 (а и б)

Рис. 21.4. Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография. Рак головки поджелудочной железы:

а — опухоль диаметром 1,5 см (была выявлена только интраоперационно); б — опухоль диаметром 3 см (была выявлена при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии и интраоперационно);

1 — панкреатическая часть холедоха; 2 — дефект ее наполнения на протяжении 1 см; 3 — общий желчный проток; 4 — панкреатический проток (имеется супрастенотическое расширение протоков); 5 — дефект в месте слияния общего желчного и панкреатического протоков

Пожалуйста, проставьте стрелки и номера на изображении б (причем номера по новой нумерации, 3—5)

 

Достаточно достоверные данные о местном распространении опухоли, инвазии сосудов, регионарных метастазах могут быть получены при использовании эндоультрасонографии (ЭУСГ) — нового метода диагностики, эффективность которого широко обсуждается в литературе. При этом исследовании датчик можно подвести непосредственно к опухоли (лапароскопически, через желудок и ДПК, интрадуктально через БДС, интрапортально), что позволяет выявить образования менее 1 см, а при интрадуктальном УЗИ — опухоли до 2 мм, увеличенные лимфатические узлы, инвазию крупных сосудов, выполнить игловую биопсию этих образований. Недостатком ЭУСГ выступает большая зависимость результатов исследований от опыта врача, выполняющего исследование, что существенно ограничивает его применение и мешает широкому распространению метода (рис. 21.5).

Рисунок 21.5

Рис. 21.5. Эндоультрасонография:

1 — опухоль головки поджелудочной железы; 2 — расширенный терминальный отдел общего желчного протока (по В.Д. Федорову, И.М. Буриеву, Р.З. Икрамову, 1999) Пожалуйста, замените на постраничную сноску с полным библиографическим описаниему

 

В последнее время значительную роль в решении вопросов диагностики и определении стадии рака ПЖ играет позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). Она позволяет осуществлять количественную оценку концентрации радионуклидов в опухоли и пораженных ею лимфатических узлах на разных стадиях заболевания (рис. 21.6). С этой целью при позиционной эмиссионной томографии применяются радиофармацевтические препараты, меченные циклотронными радионуклидами. Возможности ПЭТ при обнаружении опухолей менее 2 см, метастазов печени, метастатических лимфатических узлов превышают таковые при компьютерной томографии. Большинство исследователей применяют ПЭТ при дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных образований ПЖ. В литературе имеются сведения и о возможности определения при этом методе степени злокачественности опухоли в зависимости от интенсивности накопления препарата. Однако для оценки резектабельности ПЭТ не может заменить КТ.

Рисунок 21.6

Рис. 21.6. Позитронная эмиссионная томография той же больной, что и на рис 8 Какой рисунок имеется в виду?:

1 — очаг повышенного накопления 18 F -ФДГ диаметром 6 см с коэффициентом дифференциального накопления опухоль/нормальная ткань (КНД)

 

Кроме того, ПЭТ не позволяет поставить топический диагноз, поэтому его следует применять в сочетании с компьютерной томографией. Основной недостаток исследования — необходимость использования доростоящей аппаратуры для производства радионуклидов, которые имеют короткий период полураспада (от нескольких минут до двух часов), что требует близкого расположения циклотрона к лаборатории (рис. 21.7). Почему этот рисунок именно здесь? Как он связан с предшествующим текстом?

Рисунок 21.7

Рис. 21.7. Компьютерная томография. Рак тела поджелудочной железы:

1 — гиподенсная опухоль тела поджелудочной железы с неровными, бугристыми контурами 6×6 см

 

К сожалению, большинство из перечисленных методов исследования (кроме ПЭТ) не позволяют с абсолютной точностью дифференцировать рак поджелудочной железы. При них выявляется лишь объемное образование и (или) косвенные признаки его наличия, а какова природа «опухоли» — неизвестно. Только при ПЭТ можно установить злокачественный характер опухоли с точностью 60—90% (такой разброс цифр объясняется пока еще недостаточным опытом применения этого исследования).

Кроме того, ни один из существующих методов исследования не позволяет точно установить распространение раковой опухоли ПЖ на окружающие органы и структуры (в первую очередь сосуды), что важно при предоперационной оценке стадии заболевания для определения лечебной тактики (операция, лучевая терапия, химиотерапия или их сочетание).

Эндоскопические исследования. При фиброгастродуоденоскопии диагноз основывается на визуальном обнаружении опухоли, прорастающей стенку полого органа, или на выявлении ее косвенных признаков (деформация и сдавление задней стенки пилороантрального отдела желудка, задневнутренней стенки луковицы и внутренней стенки вертикальной части ДПК, неровность деформированной поверхности стенки и плотность вдавленного участка).

Лапароскопия во многих случаях позволяет до операции ориентировочно установить локализацию опухоли, границы ее распространения. Однако, для того чтобы увидеть ПЖ, необходимо применение специальных манипуляторов и приемов (осмотр ПЖ производят через малый сальник, «окно» в желудочно-поперечноободочной связке). Лапароскопическая картина при опухолевой желтухе характерна: печень, как правило, увеличена, застойна, с зеленоватым оттенком, на ее поверхности можно выявить метастатические узлы. Желчный пузырь при блокаде дистального отдела желчного протока резко напряжен, увеличен в размере. При лапароскопии можно выполнить пункцию желчного пузыря, холецистохолангиографию, холецистостомию с целью декомпрессии и устранения желтухи, наложить микрогастростому для реинфузии желчи, оттекающей через холецистостомический дренаж в послеоперационном периоде.

Рентгенологические исследования. Рентгенологическое контрастное исследование двенадцатиперстной кишки позволяет выявить патологический процесс, располагающийся не только в самой кишке, но и в органах, непосредственно прилежащих к ней. Применение релаксационной дуоденографии позволяет, как правило, обнаружить опухоль БДС и, в некоторых случаях, по косвенным признакам, головки поджелудочной железы, а также судить о состоянии стенок самой двенадцатиперстной кишки (рис. 21.8—21.9). Деформация контуров, сужение просвета ДПК, развернутость ее петли служат косвенными признаками, позволяющими высказать предположение о наличии патологических изменений в ПЖ только в том случае, если опухоль достигнет значительной величины. При РПЖ отклонения от нормы выявляют лишь у 50% больных.

Рисунок 21.8

Рис. 21.8. Дуоденография в условиях гипотонии:

1 — участок отсутствия рельефа слизистой оболочки на протяжении 2 см по медиальному контуру двенадцатиперстной кишки в верхней половине нисходящей части кишки; 2 — полость распавшейся опухоли за пределами кишки, в которую затекает контраст — полость распавшейся опухоли

Рисунок 21.9

Рис. 21.9. Макропрепарат после панкреатодуоденальной резекции, выполненной той же больной, снимок которой показан на рис. 21.8:

1 — выходной отдел желудка; 2 — резкий? стеноз выходного отдела желудка; 3 — прорастающий ДПК?

Для выяснения причины механической желтухи и определения уровня обтурации желчных протоков используются методы их прямого контрастирования: чрескожная чреспеченочная холангиография, чрескожная холецистохолангиография под контролем лапароскопа или УЗИ. Благодаря высокому качеству получаемого рентгеновского изображения прямая холангиография отвечает всем требованиям современной диагностики, позволяя уже до операции выявить и уточнить локализацию обтурирующей опухоли и состояние желчных протоков. При дистальной обтурации общего желчного протока отмечается расширение всей билиарной системы. Контрастное вещество не поступает в двенадцатиперстную кишку, конфигурация дистального отдела желчного протока имеет вид конического сужения с неровными зубчатыми или фестончатыми контурами, напоминая конец сигары или писчего пера (рис. 21.10).

Рисунок 21.10

Рис. 21.10. Чрескожная гепатохолангиограмма. Рак головки поджелудочной железы:

1 — игла; 2 — внутрипеченочные желчные протоки; 3 — отключенный (блокированный опухолью) желчный пузырь

Пожалуйста, обозначьте цифры на рисунке

 

При раке головки ПЖ, переходящем на панкреатическую часть желчного протока, рентгенологическая тень последнего обрывается в дистальном отделе в виде неровной горизонтальной, полукруглой или конической линии. Если опухоль головки ПЖ распространяется на вышележащие отделы желчного протока, то тень контрастированного желчного протока становится короче, а при вовлечении в процесс пузырного протока желчный пузырь не контрастируется.

Другой метод прямого контрастирования желчных и панкреатических протоков — их ретроградное заполнение контрастным раствором при эндоскопической катетеризации Фатеровой ампулы (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография — ЭРХПГ). Этот метод был широко внедрен в клиническую практику в 1980-е гг. Диагностическая точность ЭРХПГ при раке ПЖ составляет 70—80%.

Диагноз основывается на изменениях, обнаруживаемых на панкреатограммах (стеноз или обструкция протока ПЖ), характер которых зависит от размеров опухоли, ее локализации и взаимоотношения с протоковой системой органа. Опухоль, исходящая из эпителия главного панкреатического протока или располагающаяся в непосредственной близости от него, даже при небольших размерах быстро приводит к изменениям во всей системе протоков. При локализации рака на некотором расстоянии от главного панкреатического протока изменения в первую очередь возникают в мелких протоках, тогда как в главном протоке их нет (рис. 21.11).

Рисунок 21.11

Рис. 21.11. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография. Рак головки поджелудочной железы, механическая желтуха:

1 — контрастированный терминальный отдел главного панкреатического протока в области головки и тела поджелудочной железы; 2 — контрастированный терминальный отдел общего желчного протока; 3 — продленный стеноз общего печеночного протока в месте опухоли; 4 — общий печеночный проток, который заполнен контрастом только в месте слияния долевых печеночных протоков; 5 —желчный пузырь (увеличен)

Также для диагностики рака применяется ангиография. При раке поджелудочной железы возникают изменения в ее сосудах или сосудах, расположенных в непосредственной близости: изменяется просвет и положение сосудов, нарушается кровоток, появляются атипичные сосуды. Существует несколько методик контрастирования артерий и вен ПЖ:

· спленопортография;

· чрескожная чреспеченочная портогепатография;

· целиакография.

Для опухоли характерны смещение, деформация, окклюзия сосудов (рис. 21.12). Диагностическая точность метода составляет около 70%.

Рисунок 21.12

Рис. 21.12. Целиакограмма. Рак головки поджелудочной железы, артериальная фаза:

1 — ампутация желудочно-двенадцатиперстной артерии; 2 — обеднение сосудистого рисунка в зоне опухоли

 

Биопсия. Верификации диагноза при объемных образованиях ПЖ придается большое значение, так как от этого зависит выбор метода лечения. С этой точки зрения для уточнения диагноза или выбора лечебной тактики показана тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) ПЖ под контролем УЗИ или КТ (рис. 21.13). Метод доступный, относительно безопасный для больного и достаточно надежный.

Рисунок 21.13

Рис. 21.13. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ. Рак тела поджелудочной железы:

1 — гиподенсная, с неровными, бугристыми контурами опухоль диаметром 4,5 см; 2 — гиперэхогенный участок — кончик иглы

 

Дооперационная ТИАБ выполняется при дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы и хронического панкреатита, верификации рака ПЖ с целью проведения химиолучевой терапии до операции или без нее. При этом диагностическая точность ТИАБ составляет 67—96%.

Однако игловую биопсию не рекомендуют применять пациентам, которым предстоит операция, особенно радикальная, так как даже после повторных исследований и получения негативных результатов, особенно при опухолях менее 2 см, нельзя исключить злокачественную опухоль, и в маленькие опухоли сложно попасть иглой. Кроме того, имеется опасность имплантационного метастазирования по ходу пункционного канала и опухолевого обсеменения брюшной полости. Исключением выступает ТИАБ при планировании предоперационной химиолучевой терапии.

Есть сведения о применении ТИАБ под контролем ЭУСГ. При этом возможна биопсия небольших (менее 2 см) опухолей ПЖ и увеличенных регионарных лимфатических узлов. Диагностическая точность метода при биопсии опухоли составляет 92—97 %, лимфатических узлов — 85—91%. Из-за сложности это исследование еще не получило широкого распространения.

Для диагностики и верификации рака ПЖ в настоящее время, кроме ТИАБ, применяют интрабилиарную биопсию через чрескожный желчный дренаж, эндоскопическую браш-биопсию, цитологическое исследование желчи и панкреатического сока, полученных эндоскопически. Диагностическая точность таких исследований достигает 90%, а специфичность — 100%.

Как уже упоминалось, ни один из имеющихся в настоящее время методов диагностики рака ПЖ не дает абсолютно достоверных результатов. Для получения максимальной информации следует проводить комплексное применение нескольких исследований, имеющихся в распоряжении клиницистов. Доказано, что если предоперационное определение стадии рака головки ПЖ при помощи КТ, ангиографии и лапароскопии не выявляет признаков нерезектабельности, то резектабельность приближается к 80%. Диагностический алгоритм рака ПЖ отличается в каждом конкретном случае и нередко зависит от возможностей учреждения. Но даже при использовании современных методов диагностировать рак ПЖ и определить его стадию до операции нередко бывает довольно сложно, и истинное распространение опухоли удается установить лишь при лапаротомии.

Диагностический алгоритм. При подозрении на РПЖ больного первоначально обследуют с помощью УЗИ, КТ, выполняют ФГДС, исследуют уровень опухолевых маркеров CA 19-9 и СЕА. При выявлении патологии и признаков желчной гипертензии для уточнения диагноза применяют методы прямого контрастирования желчных путей и панкреатических протоков (или МРХПГ), а при подозрении на вовлечение в опухолевый процесс сосудов следует поставить вопрос о проведении селективной ангиографии (портографии) или СКТ-портографии. Для верификации опухоли выполняют ТИАБ под контролем УЗИ или КТ, а также субоперационную биопсию.

Диагностическая лапаротомия выступает заключительным этапом диагностики, а в большинстве случаев и лечения рака ПЖ. Почти у половины больных, у которых на основании данных дооперационных исследований опухоль признается резектабельной, во время ревизии органов брюшной полости и ПЖ выявляют отдаленные метастазы или местное распространение опухоли (в основном на воротную или верхнюю брыжеечную вену). При диагностической лапаротомии, особенно при неподтвержденном диагнозе рака ПЖ, следует выполнять интраоперационную ТИАБ опухоли ПЖ со срочным цитологическим исследованием полученного материала. Диагностическая точность метода составляет 80—90% и зависит от размеров опухоли. Трудности возникают при интраоперационной диагностике, когда имеется небольшая (до 3 см) опухоль в толще железы. Только в половине случаев это оказывается хроническиий панкреатит, в остальных — РПЖ. Поэтому мы выступаем сторонниками выполнения резекции ПЖ при невозможности исключить рак. Разумеется, такая тактика допустима лишь в учреждениях, имеющих большой опыт операций на ПЖ и достигших определенных успехов в снижении послеоперационной летальности.

Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы и хронического псевдотуморозного панкреатита. Наиболее сложной и не решенной до настоящего времени является проблема дифференциального диагноза РПЖ и хронического панкреатита (ХП), особенно при локализации патологического процесса в головке железы. Определенное значение имеют возраст и пол больных. Пик заболеваемости раком ПЖ приходится на возраст 60—70 лет, а хроническим панкреатитом болеют люди более молодого возраста, обычно 35—45 лет. Подавляющее большинство больных ХП (более 80%) — мужчины. Злоупотребление алкоголем на протяжении 10—15 лет до начала заболевания также более характерно для пациентов с хроническим панкреатитом.

Почти у всех больных раком ПЖ (более 90%) заболевание начинается постепенно, как правило, без каких-либо провоцирующих факторов. Вместе с тем, при хроническом панкреатите большинство пациентов отмечают острое начало заболевания и связь его с алкогольными или пищевыми эксцессами. Длительность клинических проявлений при раке ПЖ составляет два-три месяца, а при хроническом панкреатите — более года.

Ведущими симптомами рака ПЖ и хронического панкреатита служат боль и потеря массы тела, а для рака головки ПЖ также характерна желтуха.

На основании данных УЗИ и КТ провести дифференциальную диагностику рака ПЖ и хронического панкреатита сложно даже в специализированном учреждении.

Уровень CA 19-9 при раке ПЖ, как правило, превышает 100 ед/мл, тогда как при хроническом панкреатите такой уровень наблюдается крайне редко, что также может быть использовано при проведении дифференциальной диагностики этих заболеваний.

Тонкоигольная аспирационная биопсия позволяет выявить опухолевые клетки лишь у 80% больных раком ПЖ, поэтому делать выводы, исключающие рак на основании данных ТИАБ, нельзя.

Перечисленные клинические, лабораторные и инструментальные признаки хотя и могут оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике рака ПЖ и хронического панкреатита, но окончательное заключение нередко возможно лишь во время операции и после планового гистологического изучения удаленного органокомплекса.

Использование данных диагностики. Требуется выделить как подпараграф, например, с таким названием Информация, полученная при диагностике рака ПЖ и дооперационном определении его стадии, служит основой планирования лечения для каждого конкретного пациента. В результате обследования больных раком ПЖ выделяют следующие подгруппы:

1) диагноз РПЖ не вызывает сомнения (в том числе диагноз может быть верифицирован), имеются клинические и инструментальные признаки его распространения (местное распространение или наличие отдаленных метастазов) — 35—40% случаев:

а) требуется паллиативная операция (по поводу механической желтухи, дуоденальной непроходимости) — 70—80% больных из этой подгруппы (чаще при раке головки ПЖ);

б) показаний к паллиативной операции нет, возможно проведение лучевой или химиолучевой терапии — 10—15% больных (в основном при раке тела, хвоста и крючковидного отростка ПЖ) (местнораспространенный рак, больной достаточно сохранный);

в) возможно проведение только химиотерапии — 10—15% больных (имеются отдаленные метастазы, состояние больного не позволяет провести лучевую терапию);

2) диагноз РПЖ не вызывает сомнения, признаков его распространения до операции не выявлено, не исключается возможность радикальной операции — 30—40% случаев;

3) имеется объемное образование поджелудочной железы, характер которого до операции установить не удалось, но нельзя исключить РПЖ (возможно наличие другой опухоли, хронического псевдотуморозного панкреатита) — 15—20% случаев.

Лечение. Операция — основной метод лечения рака поджелудочной железы. Однако радикальное вмешательство часто невозможно из-за наличия отдаленных метастазов, прорастания магистральных сосудов, тяжести состояния больного (механическая желтуха, печеночная недостаточность). Выполнение операции (даже паллиативной) на высоте желтухи сопровождается высокой послеоперационной летальностью (до 40%).

Улучшению результатов операции, снижению риска развития послеоперационных осложнений, снятию синдрома холемии и желчной гипертензии способствует предварительная декомпрессия желчных путей: лапароскопическая холецистостомия, чрескожная чреспеченочная холецистостомия, чрескожная чреспеченочная холангиостомия, эндобилиарное наружно-внутреннее дренирование, эндоскопическое транспапиллярное назобилиарное дренирование желчного протока, эндоскопическая папиллосфинктеротомия через опухоль БДС. Декомпрессия желчных путей, как правило, способствует быстрой регрессии симптомов холестаза, которая сопровождается положительной динамикой клинико-лабораторных показателей. Вторым этапом выполняют радикальную операцию, а при неоперабельности — тот или иной вид паллиативного вмешательства.

Паллиативные операции составляют до 80% всех вмешательств, которые выполняют при раке ПЖ, так как опухоль рано метастазирует и распространяется на близлежащие органы. Они преследуют следующие цели:

· устранить холестаз и желчную гипертензию;

· ликвидировать непроходимость желудка или ДПК при наличии таковой;

· уменьшить болевой синдром.

Для устранения механической желтухи применяются различные виды билиодигестивных анастомозов или наружное дренирование желчных путей с реинфузией желчи.

Соустье желчного пузыря с тонкой кишкой (операция Монастырского) выполняется при проходимом пузырном протоке. Операция технически несложна и малотравматична, но существенный ее недостаток — опасность развития рецидива желтухи при прорастании опухолью пузырного протока (рис. 21.14). Так это операция по Брауну или Монастырского? Пожалуйста, укажите в тексте (например, что это синонимы)

Рисунок 21.14

Рис. 21.14. Холецистоеюноанастомоз с межкишечным анастомозом по Брауну:

1 — опухоль головки поджелудочной железы; 2 — желчный пузырь; 3 — тощая кишка; 4 — межкишечный анастомоз по Брауну; 5 — холецистоеюноанастомоз Пожалуйста, поставьте цифры на рисунке

 

Гепатикоэнтероанастомоз производится в случаях, когда опухолевый инфильтрат распространяется по желчному протоку в направлении ворот печени, захватывая пузырный проток и оставляя свободным общий печеночный проток или только долевые протоки печени (рис. 21.15). При распространении опухоли в ворота печени иногда накладывают анастомозы с внутрипеченочными желчными протоками.

Рисунок 21.15

Рис. 21.15. Схема операции наложения обходного гепатикоеюноанастомоза при раке головки поджелудочной железы, осложненном механической желтухой. Анастомоз сформирован на дренаже, выведенном через анастомозированную кишку:

1 — общий желчный проток; 2 — тощая кишка; 3 — дренаж; 4 — поджелудочная железа; 5 — опухоль головки поджелудочной железы Пожалуйста, проставьте на рисунке цифры

 

С целью устранения или предупреждения возникновения явлений непроходимости ДПК производят формирование гастроэнтероанастомоза, чаще — впередиободочного с межкишечным соустьем (рис. 21.16).

Рисунок 21.16

Рис. 21.16. Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну:

1 — желудок; 2 — гастроэнтероанастомоз; 3 — межкишечный анастомоз по Брауну; 4 — поперечная ободочная кишка Пожалуйста, проставьте на рисунке цифры

 

Для уменьшения болевого синдрома применяют интраоперационную алкоголизацию чревного сплетения (40 мл 50°-ного спирта). Наружное дренирование блокированного главного панкреатического протока способствует купированию вторичного панкреатита и уменьшению болей.

В последнее десятилетие, в связи с развитием эндовидеохирургии, для уменьшения болевого синдрома и повышения качества жизни больных нерезектабельным раком ПЖ выполняют торакоскопические спланхникэктомии. Известно, что чувствительные нервные волокна, проводящие болевые импульсы от поджелудочной железы, входят в солнечное сплетение, далее идут в составе внутренностных нервов и через симпатические ганглии следуют в проводящие пути спинного мозга. Патогенетическим обоснованием торакоскопической спланхникэктомии выступает прерывание патологических болевых импульсов от поджелудочной железы путем иссечения участков чревных нервов. Большинство авторов выполняют операцию с левой стороны на уровне ThX — ThX I и, если аналгетический эффект недостаточен, операцию через несколько дней выполняют справа (рис. 21.17). У большинства пациентов удается получить терапевтический эффект — боли уменьшаются в среднем в 2 раза, что способствует повышению качества жизни больных с нерезектабельным раком ПЖ.

Рисунок 21.17

Рис. 21.17. Схема торакоскопической левосторонней спланхникэктомии с иссечением большого чревного нерва на уровне ThX — ThXI:

1 — чревное сплетение; 2 — протяженность иссечения большого чревного нерва Пожалуйста, проставьте цифры на рисунке

Радикальные операции возможны лишь у 6—30% больных раком ПЖ. Эти операции технически трудны, что объясняется сложными топографо-анатомическими взаимоотношениями ПЖ с близлежащими органами и крупными сосудами, в особенности с воротной веной.

Радикальной операцией при раке головки ПЖ считается панкреатодуоденальная резекция (стандартная ПДР, операция Уиппла) — вмешательство, при котором удаляется головка ПЖ вместе с двенадцатиперстной кишкой, дистальным отделом общего желчного протока, дистальной частью желудка (рис. 21.18). Этапы ПДР представлены на рис. 21.19—21.23.

Рисунок 21.18

Рис. 21.18. Классическая панкреатодуоденальная резекция — операция Уиппла:

1 — желудок; 2 — двенадцатиперстная кишка; 3 — поджелудочная железа

Пожалуйста, проставьте цифры на рисунке

 

Рисунок 21.19

Рис. 21.19. Удаление панкреатодуоденального комплекса. Органокомплекс фиксирован на прошитой сшивающим аппаратом УО (справа от верхней брыжеечной вены) двенадцатиперстной кишке и крючковидном отростке:

1 —гастродуоденальная артерия, которая пересечена и перевязана; 2 — желудок, который пересечен выше угла и отведен влево; 3 —общий желчный проток, который пересечен в супрадуоденальной части и в который введена дренажная трубка; 4 — пересечение поджелудочной железы над верхней брыжеечной и воротной веной; 5 —главный панкреатический проток, в который введена дренажная трубка; 6 — двенадцатиперстная кишка; 7 — крючковатый отросток

Пожалуйста, проставьте цифры на рисунке (нумерация изменена, добавлены цифры, которых не было изначально. Это сделано, чтобы подвести легенду под формат, принятый в нашем издательстве)

 

Рисунок 21.20

Рис. 21.20. Реконструктивный этап ПДР. У-образно отключенная петля тонкой кишки, которая проведена позади ободочной кишки и расположена таким образом, чтобы не было перекрутов и натяжения. Кишка П-образными швами подшита к культе ПЖ, в ней намечено отверстие, совпадающее с главным панкреатическим протоком при подведении кишки к ПЖ:

1 — общий желчный проток; 2 — культа поджелудочной железы; 3 — ободочная кишка

Пожалуйста, проставьте цифры на рисунке

Рисунок 21.21

Рис. 21.21. Реконструктивный этап ПДР. Формирование холедохоеюноанастомоза:

1 — общий желчный проток; 2 — тощая кишка; 3 — дренаж

Пожалуйста, проставьте цифры на рисунке

Рисунок 21.22

Рис. 21.22. Продолжение этапа формирования панкреатикоеюноанастомоза. Нитями прошиты задняя стенка главного панкреатического протока и кишка через все слои. Дренажная трубка проведена через просвет кишки и выведена наружу:

1 — тощая кишка, 2 — поджелудочная железа; 3 — дренаж

Пожалуйста, проставьте цифры на рисунке

 

Рисунок 21.23

Рис. 21.23. Панкреатико- и холедохоеюноанастомоз сформированы на дренажах:

1 — холедохоеюноанастомоз; 2 — панкреатикоеюноанастомоз

Пожалуйста, проставьте цифры на рисунке

 

Варианты завершения ПДР (реконструктивный этап ПДР) представлены на рис. 21.24—21.26.

 

Рисунок 21.24

Рис. 21.24. Вариант завершения панкреатодуоденальной резекции. Сформированы панкреатикоеюноанастомоз и холедохо(гепатико-)еюноанастомоз на отключенной межкишечным соустьем петле тонкой кишки. Наложен гастроэнтероанастомоз, при этом культя двенадцатиперстной кишки расположена забрюшинно:

1 — холедохоеюноанастомоз; 2 — панкреатикоеюноанастомоз; 3 — гастроеюноанастомоз; 4 — культя двенадцатиперстной кишки

Пожалуйста, проставьте цифры на рисунке

 

Рисунок 21.25

Рис. 21.25. Вариант завершения панкреатодуоденальной резекции. Сформированы панкреатикоеюноанастомоз и холедохо (гепатико-)еюноанастомоз на отключенной У-образной петле тонкой кишки. Наложен гастроэнтероанастомоз, при этом культя ДПК расположена забрюшинно:

1 — тонкая кишка; 2 —гастроэнтероанастомоз

Пожалуйста, проставьте цифры на рисунке

 

 

Рисунок 21.26

Рис. 21.26. Вариант завершения панкреатодуоденальной резекции с тотальной дуоденэктомией и наложенными панкреатико- и гепатикоеюноанастомозами на У-образно отключенной петле тонкой кишки. Гастроэнтероанастомоз сформирован по типу «конец-в-конец»:

1 — тонкая кишка; 2 —гастроэнтероанастомоз

Пожалуйста, проставьте цифры на рисунке

Такая операция при небольших (до 2 см) опухолях головки поджелудочной железы может выполняться и без резекции желудка (с сохранением привратника) (рис. 21.27—21.28).

Рисунок 21.27. Верстальщику! Заменить в рисунке текст на цифры согласно легенде

Рис. 21.27. Пилоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекция. Границы мобилизации и резекции:

1 — привратник; 2 — границы резекции

Рисунок 21.28 Верстальщику! Заменить в рисунке текст на цифры согласно легенде

Рис. 21.28. Реконструктивный этап пилоруссохраняющей панкреатодуоденальной резекции:

1 — холедохоеюноанастомоз; 2 — дуоденоеюноанастомоз; 3 — привратник; 4 — панкреатоеюноанастомоз; 5 — желудочно-сальниковые сосуды

 

Существует еще одна методика ПДР: с сохранением и привратника, и желчного пузыря, хотя, по нашему мнению, сохранение желчного пузыря при панкреатодуоденальной резекции вряд ли целесообразно (рис. 21.29—21.30).

Рисунок 21.29

Рис. 21.29. Схема резекционного этапа панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника и желчного пузыря:

1 — желчный пузырь; 2 — желудок; 3 — поджелудочная железа; 4 — тощая кишка, 5 — удаленный панкреатодуоденальный комплекс

Пожалуйста, проставьте цифры на рисунке

 

Рисунок 21.30

Рис. 21.30. Схема реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника и желчного пузыря:

1 — желчный пузырь, 2 — желудок, 3 — поджелудочная железа, 4 — тощая кишка

Пожалуйста, проставьте цифры на рисунке

 

Восстановительный этап операции включает следующие элементы:

1) восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта путем формирования гастроеюноанастомоза;

2) восстановление пассажа желчи с помощью холедохоеюноанастомоза;

3) обработка культи ПЖ с формированием панкреатикоеюноанастомоза.

При осложнении рака ПЖ панкреатитом или гнойным холангитом не всегда целесообразно заканчивать ПДР формированием желчного и (или) панкреатического анастомозов с тощей кишкой. Обычно протоки вначале дренируют наружу, и лишь на втором этапе вмешательства накладывают билиодигестивный и панкреатикодигестивный анастомозы. За последнее десятилетие удалось снизить госпитальную летальность при панкреатодуоденальной резекции до 3—5%, однако пятилетняя выживаемость составляет лишь 5—10%. Отдаленные результаты радикальных операций при раке БДС, терминального отдела холедоха и ДПК значительно лучше — пятилетняя выживаемость составляет 20—50%.

При раке головки и тела ПЖ выполняется тотальная дуоденопанкреатэктомия (рис. 21.31), при раке тела и хвоста ПЖ — дистальная резекция поджелудочной железы (рис. 21.32, 21.33). Эти операции применяются редко, поскольку рак таких локализаций, как правило, диагностируется слишком поздно.

Рисунок 21.31

Рис. 21.31. Тотальная дуоденопанкреатэктомия:

1 — общий желчный проток, 2 — культя желудка, 3 — тощая кишка

Пожалуйста, проставьте цифры на рисунке

 

Рисунок 21.32

Рис. 21.32. Дистальная резекция поджелудочной железы — перевязка селезеночных сосудов и пересечение ткани поджелудочной железы:

1 — опухоль; 2 — линия рассечения поджелудочной железы; 3 — пересеченные и перевязанные селезеночные сосуды

Пожалуйста, проставьте цифры на рисунке

 

Рисунок 21.33

Рис. 21.33. Дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки:

1 — культя поджелудочной железы; 2 — селезенка

Пожалуйста, проставьте цифры на рисунке

 

С современных позиций эффективность оперативного вмешательства должна оцениваться не только частотой послеоперационных осложнений, но и возможностью реабилитации оперированных больных, восстановления утраченной функции и качеством жизни пациентов. Панкреатодуоденальная резекция — технически сложное и травматич