Клиническая картина и диагностика

 

Четкого соответствия клинической картины и выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре при остром холецистите часто не наблюдается. На тяжесть воспалительного процесса могут указывать внезапно возникшие осложнения — перитонит, механическая желтуха, пальпируемый инфильтрат, гиперамилаземия и др.

Больные острым холециститом жалуются на боли в эпигастральной области и правом подреберье постоянного характера, острые или ноющие с иррадиацией в правую лопатку или без нее. Боли сопровождаются непостоянной тошнотой, однократно или несколько раз бывает рвота съеденной пищей и (или) желчью. Стул и мочеиспускание, как правило, не нарушаются. Цвет мочи становится темным только при механической желтухе. Температура тела нормальная или субфебрильная. Высокая лихорадка и озноб бывают при осложненных формах заболевания — холангите, перитоните, перивезикальном гнойнике.

Часто больные связывают начало приступа с употреблением жирной, острой или обильной пищи. Больше половины больных указывают на ранее случавшиеся подобные приступы, на случаи госпитализации для обследования или лечения ЖКБ и ее осложнений.

Подавляющая часть больных старше 60 лет имеют сопутствующие заболевания. Следует акцентировать внимание на дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной недостаточности, непереносимости лекарственных препаратов, аллергическом статусе. Эти данные могут влиять на выбор лечебной тактики.

Осмотр. При осмотре больного обращают внимание на общее состояние, психический статус, наличие избыточного веса, цвет кожи, частоту пульса, артериальное давление.

При пальпации живота выявляется локальная болезненность и напряжение брюшной стенки в правом подреберье. Иногда уже при поверхностной пальпации определяется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь (это весьма достоверный признак острого холецистита).

Опишем наиболее известные симптомы, которые используются практическими врачами при подозрении на острый холецистит.

Симптом Кера заключается в усилении боли в правом подреберье при глубоком вдохе, когда диафрагма, сокращаясь, сдвигает печень вместе с желчным пузырем вниз, он выходит из-под реберной дуги и становится более доступным для пальпации. Часто в этот момент удается пропальпировать увеличенный, напряженный, болезненный желчный пузырь, проскальзывающий под пальцами.

Симптом Мерфи аналогичен симптому Кера, но отличается техникой выполнения. Большой палец левой кисти врач помещает ниже реберной дуги, в месте проекции дна желчного пузыря, а остальные пальцы — по краю реберной дуги. Если глубокий вдох больной прерывает из-за усиления боли в правом подреберье, то симптом Мерфи положительный.

Симптом Грекова — Ортнера заключается в том, что при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге появляется боль в области желчного пузыря. Рекомендуется сравнить ощущения больного при поколачивании по левой реберной дуге.

Симптом Щеткина — Блюмберга — усиление болезненности в пальпируемой зоне при резком отдергивании руки от живота больного. Это универсальный симптом раздражения брюшины, используемый при всех воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.

Симптом Мюсси — Георгиевского (френикус-симптом) заключается в болезненности при пальпации в надключичной области в точке, расположенной между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Отражает раздражение диафрагмального нерва при скоплении выпота под правым куполом диафрагмы. Этот симптом опосредованный, малоинформативный и редко используется абдоминальными хирургами.

Таким образом, неосложненные формы острого холецистита характеризуются приступом болей в правом подреберье, часто связанным с приемом пищи, рефлекторной рвотой, болезненностью при пальпации и напряжением мышц брюшной стенки в правом подреберье, положительными симптомами Кохера, Мерфи, Грекова — Ортнера. Постепенно интенсивность болей может стихать, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки уменьшаться, в связи с чем более отчетливо может пальпироваться увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь.

Бескаменные формы острого холецистита не имеют специфических признаков и до операции могут выставляться лишь предположительно (связь с травмой, операцией, острым инфарктом миокарда в сочетании с длительной гипотонией, старческий возраст, отсутствие камней по данным УЗИ при четкой клинической картине острого холецистита). Для определения тактики это не имеет существенного значения, поскольку бескаменные формы острого деструктивного холецистита в большей степени подлежат хирургическому лечению.

Диагноз осложненных форм острого холецистита можно поставить на основании сочетания клинических признаков заболевания с местными или распространенными симптомами раздражения брюшины, признаками интоксикации (гипертермия, тахикардия, высокий лейкоцитоз), механической желтухой и холангитом, пальпируемым, болезненным образованием в правом подреберье или эпигастральной области.

Иногда возникают трудности диагностики острого холецистита, связанные с особенностями анатомического строения или физиологического статуса больного, например высоким расположением печени, когда желчный пузырь находится значительно выше реберной дуги, прикрыт краем печени или окружающими тканями. Также трудности диагностики могут быть связаны со старческим возрастом, расстройствами психики, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, затрудняющими опрос и осмотр больного. Для таких пациентов особо большое значение приобретают лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики. В анализе крови отмечают лейкоцитоз, тем более высокий, чем выраженнее и распространеннее воспалительный процесс в подпеченочном пространстве. При значительной интоксикации может наблюдаться сдвиг лейкоцитарной формулы влево и токсическая зернистость нейтрофилов. При длительном течении заболевания отмечается повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

В анализе мочи при неосложненном остром холецистите и отсутствии сопутствующей почечной патологии обычно не встречается грубых отклонений от нормальных показателей. В то же время появление белка, уробилина, желчных пигментов, глюкозы, эритроцитов, лейкоцитов может оказаться проявлением тяжелой интоксикации, наличия осложнений острого холецистита, печеночной и почечной недостаточности.

Всем больным с подозрением на билиарную патологию производится биохимическое исследование крови с оценкой содержания билирубина, аспартат- и аланинаминотрансферазы (трансаминазы), мочевины, креатинина, амилазы, глюкозы, протромбина. Повышение уровня билирубина может быть следствием как паренхиматозного поражения печени, так и механического препятствия оттоку желчи. Во втором случае при высоком общем уровне билирубина превалирует его связанная (прямая) фракция. Повышение общего билирубина выше 100 мколь/л, трансаминаз, мочевины, снижение протромбина, альбумина указывают на развивающуюся печеночную недостаточность. При выраженной печеночной недостаточности может произойти падение до критического уровня протромбинового индекса (ниже 40—30%). Это грозит холемическим кровотечением из-за гипокоагуляции (следствие резкого снижения белково-синтетической функции печени). Повышение уровня мочевины и креатинина, снижение почасового и суточного диуреза свидетельствуют о развитии почечной недостаточности.

Всем больным, особенно пациентам пожилого и старческого возраста, необходимо проводить исследование сердечно-сосудистой системы (с использованием электрокардиографии), дыхательной системы (с применением рентгенографии легких), выделительной системы.

Для диагностики билиарной патологии широко используются неинвазивные (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография) и инвазивные (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, чрескожная чреспеченочная холангиография) методы лучевых исследований. Благодаря их применению точность диагностики повысилась до 95—98%.

Наиболее распространенный метод исследования желчного пузыря и желчных протоков — ультразвуковое исследование (УЗИ). Его преимущества:

· высокая разрешающая способность и диагностическая точность;

· быстрота исполнения;

· доступность (широкое распространение аппаратуры);

· отсутствие необходимости длительной и сложной подготовки больного к исследованию;

· полная безопасность и легкая переносимость больными, что особенно важно в пожилом и старческом возрасте;

· возможность неоднократного повторения исследования для динамического наблюдения за изменениями в брюшной полости.

Эхография позволяет оценить размеры желчного пузыря, толщину его стенки, наличие конкрементов в просвете, а также ширину протоков, размеры и плотность печени и поджелудочной железы, наличие в них узлов и кист, жидкости в брюшной полости. Информативность УЗИ менее достоверна для оценки выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре, степени деструкции его стенки, вовлеченности в процесс соседних органов, характеристики содержимого брюшной полости (рис. 18.1). Конечно, чем выше квалификация исследователя, тем выше разрешающая способность метода.

Рисунок 18.1

Рис. 18.1. Ультразвуковая диагностика острого холецистита:

1 — увеличенный в размерах желчный пузырь; 2 — наличие конкремента в шейке; 3 —утолщение стенки На рисунке обозначений нет, пожалуйста, добавьте

 

Модификацией данного метода выступает эндоскопическое УЗИ, повышающее чувствительность диагностики патологии желчных протоков и БДС. Внутрипротоковое УЗИ, выполняемое с помощью гибких датчиков, проводимых через рабочий канал эндоскопа, позволяет выявить опухоли и конкременты желчных протоков с точностью до 98%.

Еще одно важное исследование — фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Она позволяет оценить состояние слизистой оболочки желудка и ДПК. При дуоденоскопии можно осмотреть БДС, выявить его патологические изменения, наличие вклиненных в сосочек камней, наличие или отсутствие поступления желчи в ДПК.

Помимо осмотра БДС, может быть выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), которая в значительной степени (до 98—100%) расширяет сведения о патологии желчевыводящих протоков (рис. 18.2). ЭРХПГ производится путем канюлирования БДС под контролем дуоденоскопа с последующим введением в желчные протоки контрастного вещества и выполнением рентгеновского исследования. При необходимости диагностический этап исследования может перейти в лечебный — рассечение папиллы с целью создания свободного оттока желчи в кишку (эндоскопическая папиллосфинктеротомия — ЭПСТ), удаление камней из желчных протоков (литоэкстракция), постановка дренажной трубки в желчный проток с выведением ее через носовой ход (назобилиарное дренирвание).

Рисунок 18.2

Рис. 18.2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Камни в расширенном холедохе (указаны стрелкой) Стрелки на рисунке нет

 

При невозможности осуществить ЭРПХГ (предшествующая резекция желудка по Бильрот-II, невозможность канюлировать БДС), может быть выполнена чрескожная чреспеченочная холангиография — ЧЧХГ (рис. 18.3). У больных с механической желтухой и холангитом диагностический этап завершается лечебным — чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС), для купирования билиарной гипертензии, холангита и подготовки больного к основному этапу лечения — лапароскопической или открытой санации желчных путей.

Рисунок 18.3

Рис. 18.3. Чрескожная чреспеченочная холангиография. Видны расширенные внутри- и внепеченочные желчные протоки, камень холедоха. Контраст не поступает в ДПК

 

В последние годы, благодаря развитию медицинской техники, для диагностики заболеваний гепатобилиарной зоны все шире применяются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатография — МРХПГ (рис. 18.4). МРХПГ незаменима в диагностике причин механической желтухи, так как по информативности соизмерима с ЭРПХГ и ЧЧХГ, но имеет важное преимущество — неинвазивность.

Рисунок 18.4

Рис. 18.4. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Видны расширенные внепеченочные желчные протоки, конкременты в холедохе А здесь на рисунке, наоборот, стрелка есть

 

Для уточнения диагноза в сомнительных случаях применяют диагностическую лапароскопию (рис. 18.5). Ее преимущество — возможность визуального исследования состояния стенки желчного пузыря, печени, выявления выпота в брюшной полости. При подтверждении острого холецистита диагностический этап исследования сразу может перейти в лечебный — выполнение лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Недостаток лапароскопии — необходимость введения в брюшную полость нескольких литров углекислого газа, что небезразлично Пожалуйста, замените. Небезразлично — это эмоциональное отношение, а здесь речь о влиянии на здоровье для пожилых, ослабленных больных.

Требуется изображение лучшего качества

$$ 18.5

Рис. 18.5. Лапароскопия. Увеличенный напряженный желчный пузырь

 

Методы диагностики холедохолитиаза, механической желтухи, холангита такие же, как для острого калькулезного холецистита. В клинико-лабораторных исследованиях следует обратить внимание на наличие боли в эпигастральной области (холедохеальная колика), озноб, подъем температуры тела до 38°C и выше, появление желтушности склер и кожных покровов, значительное повышение числа лейкоцитов, билирубина (связанного), трансаминаз в крови. По данным УЗИ при этих осложнениях, помимо холецистолитиаза, наблюдаются признаки билиарной гипертензии (увеличение желчного пузыря, расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков). Иногда в расширенном холедохе могут определяться конкременты. Для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики могут использоваться рентгеноконтрастные методы (ЧЧХГ, ЭРПХГ), МРТ или лапароскопия.

 

Сделано вставкой, так как не сочетается с текстом параграфа — описывает не только методы диагностики, но и само заболевание

Острый билиарный панкреатит — заболевание, связанное с нарушением оттока панкреатического сока вследствие обтурации дистального отдела холедоха камнем или рефлекторным спазмом БДС. Оно проявляется резкой болью в эпигастральной области и правом подреберье, механической желтухой, ознобом, повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, выраженной интоксикацией. В анализах крови характерны значительное увеличение числа лейкоцитов, палочкоядерный сдвиг, увеличение содержания билирубина и амилазы в крови. УЗИ свидетельствует о билиарной гипертензии, увеличении размеров и размытости контуров поджелудочной железы, иногда о наличии конкремента в дистальном отделе холедоха, что отчетливо можно выявить при МРХПГ.

 

Таким образом, многообразие высокоинформативных методов диагностики острого холецистита и его осложнений способствуют точному выявлению всех особенностей заболевания в кратчайшие сроки с момента госпитализации больного.

Дифференциальная диагностика. В ходе опроса и осмотра больного с большой степенью вероятности выявляются возможные заболевания, требующие дифференциальной диагностики и выполнения ряда лабораторных и инструментальных методов исследования, уточняющих диагноз. Учитывая, что основной симптом острого холецистита — это приступ болей в правом подреберье, дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями, сопровождающимися подобными болями: перфоративной язвой, обострением язвенной болезни ДПК и желудка, острым панкреатитом, острым аппендицитом, острым инфарктом миокарда (абдоминальная форма), правосторонней нижнедолевой пневмонией, правосторонней почечной коликой.

При перфорации гастродуоденальной язвы боли возникают в верхних отделах живота, эпигастрии и правом подреберье, возможна иррадиация болей вверх за счет раздражения диафрагмы кислым желудочным содержимым. В отличие от холецистита, боли очень интенсивные (кинжальная боль), быстро распространяются по всему животу. У ряда больных перфоративной язвой имеется язвенный анамнез. При обследовании обращает на себя внимание: разлитой характер болей, быстрое появление признаков перитонита, отсутствие или значительное ограничение печеночной тупости. Большим подспорьем для установки диагноза служит обзорная рентгенография органов брюшной полости, при которой у 40—60% больных перфоративной язвой выявляется скопление свободного газа под куполом диафрагмы (при вертикальном положении больного) или по боковому каналу (при положении на боку).

В сомнительных случаях, особенно при предполагающейся прикрытой перфорации, установить диагноз позволяет экстренная ФГДС или лапароскопия. Ценные данные, характерные для острого холецистита, получают при УЗИ.

При обострении язвенной болезни ДПК могут наблюдаться сходство болей по локализации и интенсивности, наличие диспепсических явлений, связь возникновения приступа с приемом пищи, нарушением диеты. Однако при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто бывают изжоги, ночные боли, которые снимаются приемом пищи или соды. Часто больные знают о своем заболевании, неоднократно проходили стационарное обследование и лечение. Для дифференциальной диагностики используются ФГДС и УЗИ.

При остром панкреатите боли локализуются в верхних отделах живота, они часто опоясывающего характера, сопровождаются многократной рвотой. Заболевание начинается после погрешности в диете или употребления алкоголя. Во время осмотра живота выявляется болезненность и выполненность в эпигастральной области, а при тяжелых формах — перитонеальные явления по всему животу с выраженной интоксикацией (ферментативный перитонит). Подтверждают диагноз данные УЗИ (увеличение в размерах, уплотнение ткани железы, размытость контуров), повышение уровня амилазы в крови, моче и выпоте брюшной полости.

Для острого аппендицита характерны симптом Кохера, локальная болезненность в правом мезогастрии или подвздошной области, повышение температуры тела, пальпаторные аппендикулярные симптомы. Для уточнения диагноза используются УЗИ или лапароскопия.

Дифференциальная диагностика может потребоваться при абдоминальной форме инфаркта миокарда, когда острые боли отмечаются не только за грудиной, но распространяются на эпигастральную область. Боли часто связаны с физической нагрузкой, подъемом артериального давления, нарушением ритма сердечной деятельности. При этом в животе не пальпируется болезненный инфильтрат, нет соответствующих симптомов и напряжения передней брюшной стенки. В качестве сопутствующей патологии больные отмечают сердечно-сосудистые заболевания. Для уточнения диагноза в основном используются электрокардиография (ЭКГ) и УЗИ, а также анализ крови на тропонин (довольно специфический маркер инфаркта миокарда).

При правосторонней плевропневмонии могут наблюдаться интенсивная боль в правом боку и напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота. При этом боли связаны с дыхательными экскурсиями, усиливаются при глубоком вдохе, сочетаются с кашлем, высокой лихорадкой. Помогают уточнить диагноз рентгенограмма грудной клетки и УЗИ.

Правосторонняя почечная колика характеризуется острой болью в правой поясничной области, дизурическими явлениями, болезненным поколачиванием по поясничной области с правой стороны. Больные часто указывают на мочекаменную болезнь и ранее случавшиеся приступы почечной колики. Подтвердить диагноз помогают анализ мочи (гематурия) и УЗИ.