Способы подачи инструментов хирургу.

 

При некоторых операциях, в основном гнойных, сестра раскладывает набор инструментов на инструментальный столик и хирург сам берет то, что ему требуется по ходу операции. При этом методе операционная сестра лишь вде­вает лигатуру в иглы. Такой метод подачи инструментов позволяет избежать загрязнения рук операционной сестры и большого инструментального стола.

При небольших операциях сестра может подавать ин­струменты при помощи стерильного корнцанга. При этом важно уметь подать инструмент хирургу так, чтобы его руки не касались корнцанга. Чаще применяется метод подачи инструментов руками операционной сестры непосредствен­но в руки хирурга. При этом методе хирург не касается сво­ими руками инструментального столика, ускоряется ход операции и облегчается работа хирурга.

При любом методе подачи инструментов операционная сестра должна строго соблюдать следующие правила: 1) от­лично знать хирургический инструментарий, его название и назначение; 2) подать инструмент так, чтобы, взяв его в руки, хирург мог тотчас же им воспользоваться, не пере­кладывая и не перемещая его; 3) не дотрагиваться до той части инструмента, которая будет касаться оперируемого органа; 4) подавать инструмент четко и быстро; 5) знать характер и ход операции, подавать нужный инструмент опе­режая хирурга; 6) подавать хирургический инструмент так, чтобы не нанести повреждения себе и хирургу; 7) знать ко­личество используемого инструментария, перевязочного материала и операционного белья во время операции, по­считав его после операции; 8) перевязочный материал по­давать только инструментом; 9) следить за соблюдением ти­шины и ассептики в операционной.

 

          Тема: Предоперационный период.

 

Оперативное вмешательство — наиболее ответственный и опасный этап в лечении хирургических больных. Периопера­ционный период включает в себя предоперационный и после­операционный периоды.

Предоперационный период — включает период времени с момента поступления больного в стационар до начала опера­ции. Все мероприятия в предоперационном периоде должны максимально снизить опасность операции, уменьшить или пре­дупредить возможные осложнения в послеоперационном пе­риоде. В предоперационном периоде выделяют два периода: диагностический — этап предварительной подготовки и этап непосредственной подготовки.

Диагностический этап включает время от момента поступ­ления больного до дня назначения операции. В этот период уточняется диагноз, проводится исследование организма, оп­ределяются сопутствующие заболевания, проводится коррек­ция имеющихся нарушений функций органов и систем, лече­ние очагов инфекции.

Этап непосредственной подготовки вклю­чает время от момента назначения операции до начала опера­ции. В этот период решается ряд задач: психологическая под­готовка, стабилизация гомеостаза, подготовка дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, опорожнение мочевого пузыря, подготовка операци­онного поля, премедикация.

 

        Предоперационный период и подготовка больного к операции.

Предоперационная подготовка проводится с целью обеспе­чить переносимость операции, снизить вероятность развития операционных и послеоперационных осложнений. При прове­дении плановой операции больного обследуют в амбулаторных условиях. Проводятся анализы крови и мочи, коагулограмма, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ, санация полости рта, консультация терапевта. При подготовке пациента к опе­ративному вмешательству необходимо учитывать его тяжесть, соматическое состояние больного, вид обезболивания, под ко­торым будет производиться операция. С этой целью перед пла­новой операцией тщательно обследуются сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная, мочеполовая системы, нервно- психическая сфера, органы кроветворения, проводится осмотр кожных покровов и слизистых оболочек. Перед операцией обя­зательно проводятся такие мероприятия, как гигиеническая ванна или душ, сбривание волос в области операционного поля, смена нательного и постельного белья, очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря, а также специфические мероп­риятия — промывание желудка и др.

При поступлении в стационар пациента обязательно осмат­ривает врач-анестезиолог, который планирует метод обезболи­вания при операции и назначает премедикацию. Цель премедикации — снять чувство страха перед операцией, уменьшить секрецию трахеобронхиального дерева и обезболить. На ночь накануне операции назначаются снотворные и успокаивающие средства, а в день операции — атропин, наркотические аналь­гетики и седативные средства (атропин противопоказан боль­ным с глаукомой). Психологическая подготовка больного дол­жна проводиться с момента госпитализации в стационар. Под­готовка нервной системы в течение всего периода лечения зак­лючается в корректном отношении к нему со стороны меди­цинского персонала, что снижает проявление психологическо­го стресса и благоприятно влияет на устойчивость организма.

Сердечно-сосудистая система испытывает в этих условиях большую нагрузку, которая возрастает во время операции.

Пациенты, страдающие тяжелыми заболеваниями сердеч­но-сосудистой системы, подлежат особенно тщательному об­следованию совместно с терапевтом для выяснения возможно­сти выполнения операции и ее объема.

В процессе подготовки анемичных и ослабленных пациен­тов применяются повторные переливания крови, а при острой анемии (кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной киш­ки и др.) переливание крови может проводиться как до опера­ции, так и во время ее и в послеоперационном периоде.

Подготовка расстройств органов дыхания включает лече­ние бронхита, назначение бронхолитических, отхаркивающих средств и ингаляций. Плановые операции можно проводить только после ликвидации острого воспалительного процесса в легких. При эмфиземе легких назначают теофедрин, эуфиллин, термопсис. Большое значение имеют лечебная физкуль­тура, систематическая дыхательная гимнастика.

Предоперационная подготовка желудочно-кишечного тракта. Коррекция белкового, водно-электролитного баланса и ОЦК проводится с помощью препаратов крови и растворами декстрана — полиглюкин, реополиглюкин и др. Не разрешает­ся прием пищи за 6—8 ч до операции, очистительная клизма ставится накануне операции и утром за 1,5—2 ч до операции. По показаниям больной сразу же переводится на парентераль­ное питание, включающее растворы углеводов, аминокислот­ные смеси и жировые эмульсии. При операциях на желудке промывают желудок подкисленной водой, вводят назогастральный зонд. Перед операциями на толстой кишке пациентам на­значают бесшлаковую диету, слабительные за 1—2 дня до опе­рации, повторные очистительные клизмы до чистой воды. При нарушении функции печени назначают диету, богатую белка­ми и углеводами, а также витаминами. Дезинтоксикацию про­водят инфузиями гемодеза, плазмы, глюкозы с инсулином и витаминами.

Лечебные столы для хирургических больных.

Стол 0. Состав: бульоны, слизистые супы, кисели.

Стол малокалорийный, поэтому нужны частые приемы пищи.

Стол № 1а, 16. Состав: творог, сметана, молоко, сливки, сливочное масло, каши протертые, мясо и рыба механически и физически обработаны. Назначается при язве желудка и две­надцатиперстной кишки в стадии заживления. Необходимы частые приемы пищи.

Стол № 2. Состав тот же, что и стол 1а, 16. Можно супы без острых приправ и грубой клетчатки, щи, борщи на мясном бульоне, овощи вареные. Назначается при гастритах, колитах, в послеоперационном периоде в поздние сроки.

Стол № 5. Состав: супы молочные, вегетарианские, фрук­товые. Мясо и рыба в рубленом виде, паровые. Ограничение жиров. Яичные блюда из белков. Назначается при заболевани­ях печени и желчных путей.

Стол № 15. Общий стол физиологического питания, на­значается, когда нет необходимости в лечебном питании.

Диета П (панкреатическая) назначается при заболеваниях поджелудочной железы.

Диета ПО — голод, питание парентеральное, затем через несколько дней —■ жидкая углеводная пища до 2—3 л в день, приемы до 8 раз.

Диета П1 — с 6-го дня болезни: супы слизистые без мас­ла, котлеты, творог.

Диета П2 — супы вегетарианские, мясо, рыба отварные, каши. Назначается с 15-го дня болезни.

Диета ПЗ — состав тот же, что и П2, добавляется хлеб пшеничный и масло сливочное — 10 г, сахар — 10 г.

               Тема: Послеоперационный период.

 

Включает время с момента окончания операции до восстановления трудоспособности па­циента. В течение этого времени проводится комплекс меро­приятий, направленных на предупреждение и лечение ослож­нений. Он может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. Различают ближайший и отдаленный этапы после­операционного периода.

Ближайший этап — с момента окончания операции до вы­писки больного из стационара. 30% успеха проведенной опера­ции зависит от правильно проведенного послеоперационного периода. В течение ближайшего послеоперационного периода различают две фазы: катаболическую — распад собственных белков, с потерей массы веса и анаболическую — с положи­тельным балансом белкового обмена и стабилизацией массы тела. Эта фаза совпадает с началом выздоровления.

Классификация стадий послеоперационного периода:

1-я - стадия длится 24 часа, называется «аварийной»;

2-я - стадия - от 2 до 7 суток - неустойчивой компенсации жизненных функций;

3-я - стадия - последующие 2-я и 3-я недели - относитель­ной компенсации;

4-я стадия - устойчивой компенсации функции органа, длится с 4-6 недель до 1 года.

Пациент обычно находится в стационаре в течение 1-й и 2-й стадий, а в 3-4-ю стадии наблюдается и лечится у хирурга поликлиники.

После травматичных и длительных операций транспорти­ровка больных из операционной в послеоперационную палату производится только под руководством врача-анестезиолога или сестры - анестезиста. Во время транспортировки может появиться затруднение дыхания из-за остаточной релаксации и западения языка. Поэтому при перевозке необходимо повернуть голову больного набок или ввести в полость рта воздуховод. После длительных и травматичных операций пациентов на 2—4 дня помещают в реанимационное отделение, где контроль и дина­мическое наблюдение за системой жизнеобеспечения осуще­ствляются круглосуточно специально подготовленным медпер­соналом и с помощью мониторных и мониторно - компьютерных систем и фиксируется в реанимационной карте.

В раннем послеоперационном периоде больного ведут ле­чащий врач и анестезиолог-реаниматолог.

Различают осложненный и неосложненный послеопераци­онный периоды. Неосложненный характеризуется умеренны­ми нарушениями биологического равновесия, невыраженным реактивным процессом в ране и стабильностью гомеостаза.

Гомеостаз — динамическое постоянство внутренней среды (кровь, лимфа, тканевая жидкость) и устойчивость основных физиологических функций. Основные причины, нарушающие гомеостаз в раннем послеоперационном периоде,— боль, рас­стройство дыхания и кровообращения, нарушение функции почек и терморегуляции. В крови возникает ацидоз. Для профилактики ацидоза проводит­ся предоперационная подготовка — коррекция электролитного баланса, введение глюкозы и инсулина в послеоперационном периоде, раннее питание. При нарушении белкового обмена повышается остаточный азот в крови, увеличиваются глобулиновые фракции, отмечается гипопротеинемия. Отмечается сни­жение хлоридов при нарушении водно-электролитного обме­на. Для его компенсации в первые дни после операции вво­дятся растворы Рингера, Рингер—Локка, гипертонические ра­створы.

Рабочее место медицинской сестры находится непосред­ственно в палате, где она осуществляет все необходимые паци­енту манипуляции: проводит инфузионную терапию (чаще че­рез катетер в подключичной вене), вводит желудочный зонд, осуществляет оксигенотеранию через носовые катетеры или через эндотрахеальную трубку при ИВЛ, проводит туалет тра­хеи и бронхов, подключает контрольно-диагностическую аппа­ратуру, энцефалограф, электрокардиограф, вводит мягкий ка­тетер в мочевой пузырь, определяет группу крови и резус-фак­тор. Вводит анестезирующие растворы через катетер, стоящий в эпидуральном пространстве, измеряет артериальное и веноз­ное давление, температуру, помогает врачу анестезиологу-реа­ниматологу при работе с пациентом.

Подсчитывается баланс введенной и выведенной жидкости. При стабильном состоянии пациента переводят в послеопера­ционную палату хирургического отделения, где он находится до снятия швов и выписки.

 

  Уход за хирургическими больными.

Главная задача медицинского персонала заключается в том, чтобы облегчить боль, страдание пациента, помочь в выздо­ровлении и восстановлении нормальной жизнедеятельности организма больного.

Медицинская сестра является посредником, опекуном, за­щитником пациента, она привлекает к уходу членов семьи, что имеет огромное значение для пациентов.

Самообслуживание у пациентов с хирургической патологи­ей сильно ограничено. Своевременное внимание медсестры к выполнению пациентом необходимых элементов лечения и самообслуживания становится первым шагом к реабилитации.

Важно помнить не только об основных потребностях чело­века в питье, еде, сне, но и потребностях конкретного пациен­та — его привычках, интересах, ритме жизни до начала болез­ни. Потребность пациента в помощи может быть временной и постоянной. Временная помощь рассчитана на короткое время, когда существует ограничение самообслуживания при обостре­ниях заболевания, после хирургических вмешательств. Посто­янная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни (спинальные больные, после реконструктивных оперативных вмешательств на пищеводе и желудке и т.д.).

Реабилитационная помощь должна начинаться сразу после операции, чтобы предупредить возможные осложнения и по­мочь пациенту и его семье правильно действовать в новой для них жизненной ситуации. Элементами реабилитации могут быть массаж, ЛФК, дыхательная гимнастика и т.д. Важную роль в уходе за пациентами с хирургическими заболеваниями играют беседа и совет, которые может дать медсестра.

Уход необходим для того, чтобы помогать пациенту решать проблемы со здоровьем.

Уход за кожей у тяжелых пациентов проводит медсестра вместе с санитаркой. Загрязненные участки немедленно обмы­вают и протирают, проводят профилактику пролежней, проти­рая систематически (2—3 раза в день) область спины, таза и крестца камфорным спиртом. Часто меняют положение паци­ента в постели, при начальных признаках пролежней изменен­ные участки кожи смазывают 5—10%-ным р-ом перманганата калия. Наблюдение за повязкой — одна из самых основ­ных обязанностей медсестры. Для контроля смену повязки проводят на 2—3-й день после операции и на 7—8-й день — после снятия швов.

Швы у большинства больных снимают: на туловище — на 7-е сутки, на голове — на 4—5-е сутки, на конечностях — на 8— 10-е сутки, у детей — на 5—6-й день, у лиц пожилого возраста и онкологических больных - на  10—12-й день.

Необходимо следить за чистотой промежности, обрабаты­вая ее после акта дефекации 0,1 % раствором перманганата калия. Туалет промежности женщинам проводят 2 раза в день.

При удовлетворительном состоянии, отсутствии осложне­ний после аппендэктомий, грыжесечений пациент может вста­вать с постели на 2-3-й день, после сложных операций (холецистэктомия, операции на желудке) — на 4-5-й день по разре­шению врача. После операций на органах грудной полости, ко­нечностях при переломах, ранениях сосудов разрешают вста­вать в различные сроки индивидуально для каждого пациента.

Постель для оперированных пациентов должна быть засте­лена чистым бельем, согрета, тяжелых пациентов согревают грелками. Пациентов в состоянии наркозного сна укладывают на постель без подушки. Во время пробуждения от наркоза может возникнуть рвота, поэтому при рвоте голову поворачи­вают набок, чтобы не было аспирации рвотных масс, при нару­шениях дыхания и сердечной деятельности следует срочно вызвать врача. При исследовании пульса необходимо обращать внимание на частоту наполнения, напряжение и ритм. Частый, слабого наполнения и напряжения пульс, падение артериаль­ного давления свидетельствуют о тяжелом состоянии пациен­та, причинами которого могут быть шок, перитонит, острая сердечно - сосудистая недостаточность, кровотечение. Учащение дыхания может наблюдаться при пневмонии, клокочущее ды­хание — при отеке легких. Измерение температуры тела про­изводится утром и вечером, у больных сепсисом — чаще, по назначению врача.

Уход за полостью рта осуществляется с помощью медсест­ры впервые дни после операции, а в дальнейшем самостоя­тельно. Потребность пациента в помощи может быть времен­ной и постоянной. Возможно возникновение потребности в ре­абилитации. Временная помощь рассчитана на короткое вре­мя, когда существует ограничение самообслуживания при обо­стрениях заболевания, после хирургических вмешательств. Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни (спинальные больные, после реконструктивных опера­тивных вмешательств на пищеводе и желудке и т.д.).

Реабилитационная помощь должна начинаться сразу после операции, чтобы предупредить возможные осложнения и по­мочь пациенту и его семье правильно действовать в новой для них жизненной ситуации. Элементами реабилитации могут быть массаж, ЛФК, дыхательная гимнастика и т.д. Важную роль в уходе за пациентами с хирургическими заболеваниями играют беседа и совет, которые может дать медсестра.

Уход играет важную роль в лечении больных с хирургичес­кими заболеваниями. От того, какие взаимоотношения уста­навливаются между медсестрой и пациентом, нередко зависит исход заболевания.

Тема: Осложнения послеоперационного периода, профилактика

                             и лечение.

   Причинами, вызывающими нарушение гомеостаза после операции, являются: боль, бессонница, нарушение дыхания, кровообращения, нарушение функции почек, нарушение пси­хики. В 90% случаев наблюдаются сдвиги углеводного обмена — гипергликемия, которые возникают после операции и про­должаются в течение 3—4 суток. Для уменьшения боли назна­чают наркотические анальгетики с аналептиками в течение 2— 3 дней после операции или смеси спазмолитиков с анальгети­ками и десенсибилизирующими средствами.

При бессоннице назначают снотворные. Нарушения психи­ки встречаются у ослабленных пациентов, у алкоголиков после травматичных операций.

При развитии психоза следует установить индивидуальный пост, вызвать дежурного врача и психиатра.

Для успокоения пациентов применяют нейролептики (галоперидол, дроперидол).

Осложнения со стороны системы дыхания: острая дыха­тельная недостаточность, трахеит, бронхиты, послеоперацион­ные пневмонии, плеврит, абсцесс легкого, ателектазы.

Пневмония — самое частое осложнение послеоперационного периода. Развивается на 2—6-е сутки после операции. При­чинами возникновения пневмоний являются нарушение дре­нажной функции бронхов, обусловливающее задержку выве­дения секрета, нарушение вентиляции легких и легочного кро­вообращения, эндо- и экзогенная инфекция.

Асфиксия — затрудненное поступление воздуха и кислоро­да через верхние дыхательные пути, может быть причиной не­эффективного дыхания.

Ателектаз — альвеолы легкого или его части не содержат или почти не содержат воздуха.

При развитии тяжелой дыхательной недостаточности на­кладывают трахеостому или интубируют пациента с подклю­чением ИВЛ. С целью предупреждения осложнений со сторо­ны органов дыхания надо предупредить переохлаждение боль­ного, необходимы адекватное обезболивание, тщательный уход, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, массаж, ин­галяции, антибактериальная терапия, оксигенотерапия.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: острая сердечная недостаточность, инфаркты, тромбозы, эм­болии.

Причиной для развития нарушения кровообращения явля­ется кровопотеря. Отмечается она на фоне нервно-болевом и механическом факторе повреждения во время операции и мо­жет сопровождаться развитием постгеморрагического шока. Профилактика и лечение послеоперационного шока — остановка кровотечения, адекватное обезболивание, интенсивная инфузионная терапия, оксигенотерапия, введение допамина, стро­фантина, норадреналина, переливание крови и кровезамените­лей, покой, согревание тела.

Острые тромбозы и эмболии наиболее часто развиваются в венах нижних конечностей и таза. Образованию тромбозов спо­собствуют изменение стенок сосудов, замедление кровотока, повышение свертываемости крови, наличие сердечно-сосуди­стых заболеваний. С целью профилактики этих осложнений применяют гепарин в больших дозах - 30 000-50 000 ЕД. По показаниям возможна экстренная операция - эмболэктомия.

Осложнения со стороны органов пищеварения наблюда­ются часто. Могут наблюдаться нарушения моторной и секре­торной функций органов пищеварительного тракта, проявляю­щиеся рвотой, икотой, отрыжкой, поносом, метеоризмом. Ча­стая рвота может привести к обезвоживанию организма и аци­дозу, являться проявлением разлитого перитонита или кишеч­ной непроходимости.

Послеоперационные перитониты могут быть осложнением любой операции, а также при расхождении послеоперационных швов.

Очень опасным и грозным осложнением является парез желудка и кишечника. Парез кишечника ограничивает венти­ляцию легких, могут быть нарушения печени, почек, метабо­лизма. Повышение внутрибрюшного давления может прояв­ляться печеночной недостаточностью различной степени.

Необходимо строго следить за соблюдением диеты.

Для восстановления тонуса желудочной и кишечной сте­нок вводят зонд и налаживают периодическую или постоян­ную аспирацию содержимого желудка, промывают желудок через зонд, ставят очистительные, гипертонические клизмы. Внутривенно вводят 50 мл 10%-ного раствора натрия хлорида, применяют стимуляторы перистальтики (прозерин, питуитрин). При динамической кишечной непроходимости про­водят новокаиновые блокады, перидуральную блокаду на уровне поясничных сегментов с гормоно- и витаминотерапией. Необходимо по­мнить о возможности дефицита калия при парезах желудочно- кишечного тракта. Для ликвидации пареза кишечника используют 10- 20%-ные растворы сорбитола.

Осложнения со стороны органов мочеиспускания связаны с задержкой мочеиспускания (ишурия), уменьшением выделе­ния мочи почками (олигурия, анурия), воспалением почечных лоханок (пиелит), мочевого пузыря (цистит), мочеиспускатель­ного канала (уретрит). Сильная длительная боль угнетает фун­кцию почек, вследствие спазма почечных сосудов может раз­виться олигурия и даже анурия. Все анестетики угнетают мочеобразовательную функцию почек. Имеет значение исходное нарушение функции почек до операции: хроническая почечная недостаточность, гломерулонефриты. Ишурия чаще отмечается после операций на орга­нах малого таза, мочевой пузырь переполнен, а помочиться, находясь в постели, больной не может. Больным рекомендует­ся мочиться стоя или сидя, им прикладывают грелку на об­ласть мочевого пузыря. В случае необходимости производят катетеризацию мочевого пузыря, при тяжелых состояниях дре­нирование мочевого пузыря осуществляется через постоянный катетер, что обеспечивает возможность определять почасовой диурез.

Осложнения со стороны операционных ран — это крово­течения из ран, гематомы, инфильтраты, нагноения ран, рас­хождение швов раны и эвентрация.

Кровотечение из операционной раны может возникнуть при соскальзывании лигатуры или при повреждении сосудистой стенки из неперевязанных мелких кровеносных сосудов в свя­зи с изменениями свертывающей системы крови и изменения­ми АД. При кровотечении проводятся манипуляции: давящая повязка, пузырь со льдом. При неэффективности консервативной терапии следует прове­сти ревизию раны и перевязать или коагулировать кровоточа­щие сосуды. Небольшие гематомы операционной раны могут рассасываться при назначении тепловых и физиотерапевтиче­ских процедур. При нагноении гематомы производят снятие швов, вскрытие и дренирование. Часто в раннем послеопера­ционном периоде могут быть инфильтраты операционных ран, которые развиваются в связи с проникновением инфекции в ткани. Инфильтрат либо рассасывается, либо нагнаивается, что в значительной степени зависит от тактики лечения. Раннее назначение антибактериальных препаратов, стимуляция меха­низмов устойчивости организма, физиотерапия позволяют до­биться положительного эффекта.

Поздние нагноения (8—15 и более дней) в области послеопе­рационного рубца развиваются чаще всего вследствие инфици­рования шовного материала. У таких больных после вскрытия абсцессов весьма часто формируются лигатурные свищи, кото­рые могут функционировать продолжительно. К стойкому вы­здоровлению приводит удаление инфицированных лигатур.

С целью профилактики раневой инфекции во время опера­ции следует строго соблюдать правила асептики и антисепти­ки, бережно обращаться с тканями, производить обработку раны растворами антисептиков и антибиотиков. При нагноении раны ее широко раскрывают, обрабатывают, дренируют.

На 6—12-е сутки после операции может быть расхождение швов, что связано с гематомой, выраженным кашлем, повы­шением внутрибрюшного давления и дефектом швов апонев­роза. При эвентрации внутренних органов показана срочная операция: обработка их, вправление в брюшную полость, за­крытие брюшной полости двухрядным швом. В поздние сроки могут развиваться келоиды в области рубца. Мо­гут формироваться спайки брюшной полости, грыжи, спаечная кишечная непроходимость.

 

 

                                          Тема: Сепсис.

      Это тяжёлое инфекционное заболевание, вызванное различными возбудителями и их токсинами. Отличие сепсиса от других инфекционных заболеваний в том, что он не является заразной болезнью в эпидемиологическом отношении, не имеет определённых сроков инкубационного периода.

Различают первичный и вторичный сепсис. Первичный (криптогенный) сепсис встречается относительно редко, происхождение не ясно. Предполагается связь с аутоинфекцией (хронический тонзиллит, кариозные зубы). Вторичный сепсис развивается на фоне существования в организме гнойного очага.

По типу клинического течения различают молниеносный, острый, подострый, хронический.

- Молниеносный характеризуется быстрым распространением воспалительного процесса. Длительность течения 5-7 дней. И чаще наступает летальный исход.

 - Острый сепсис характеризуется более благоприятным течением, и клинические симптомы проявляются в течении нескольких дней. Длительность течения составляет 2-4 недели. 

- Подострый сепсис продолжается 6-12 недель с благоприятным исходом.

- Хронический сепсис течёт годами с периодическими ремиссиями и обострениями.

Этиология: могут быть все существующие патогенные и условно патогенные бактерии. Наиболее распространенными являются стафилококки, стрептококки, синегнойные палочки, протеи.

Патогенез сепсиса определяется тремя факторами: вирулентностью, количеством поступающих в организм микроорганизмов и реактивностью микроорганизмов.

Классификация сепсиса.

По виду возбудителя - стафилококковый, стрептококковый, клостридиальный, смешанный и т.д.

По расположению входных ворот - хирургический, гинекологический, урологический и т.д.

Клиника.

Сепсис может протекать без метастазов – септицемия, и с гнойными метастазами – септикопиемия. Для септицемии характерно внезапное начало: потрясающий озноб, температура 40-41*С, тахикардия, АД падает, тоны сердца становятся глухими. Появляется цианоз и акроцианоз. Сознание затемнено. Нередко возбуждение сменяется заторможенностью. Часто возникают галлюцинации. Кожные покровы и склеры желтушны за счёт гемолиза эритроцитов. В ряде случаев на коже появляются различные высыпания. Увеличивается селезёнка, на коже появляются различные кровоизлияния. Температура не имеет тенденции к снижению. Состояние больных тяжёлое. Только в терминальных состояниях температура может нормализоваться, а пульс при этом очень частый. Это плохой прогностический симптом. Септицемия протекает по типу молниеносного сепсиса. Развивается в течении нескольких часов и длится 1-2 сутки, сопровождаясь очень высокой летальностью. Для септикопиемии характерно острое и подострое течение заболевания. Характеризуется гнойными метастазами и бактериемией. Для клиники также характерна высокая температура, но с периодами ремиссии. Септикопиемия может длиться неделями и даже месяцами. Состояние больных при септикопиемии тяжелее. У них выражены все симптомы острой интоксикации: боли в мышцах, суставах, головные боли. Развиваются тахикардия, учащаются дыхание и пульс. В крови лейкоцитоз, увеличенное СОЭ. Уменьшается количество мочи, вплоть до анурии. В моче появляется белок, цилиндры. Очень часто увеличивается селезёнка. Кожа и склеры в различной степени желтушны. Гнойные метастазы поражают жизненно важные органы: печень, головной мозг, лёгкие.

Септический шок.

Является осложнением сепсиса. При шоке все симптомы развиваются очень быстро и протекают тяжело. Особое внимание при этом привлекает процесс тромбообразования Микробные токсины стимулируют внутрисосудистое свертывание, т.е. происходит процесс распространенней внутрисосудистой коагуляции. Тромбы внутри сосудов постепенно увеличиваются и закупоривают сосуды все большего диаметра, что резко затрудняет кровоснабжение тканей. При этом один из факторов свертывания крови - фибриноген - уходит на образование тромбов и вследствие этого его начинает не хватать в организме. Так развивается параллельно идущий процесс - гипокоагуляция, что приводит к одновременно развивающимся кровотечениям.

Лечение: складывается из двух взаимосвязанных компонентов: а) активного хирургического лечения первичного и вторичного гнойных очагов и б) общей интенсивной терапии.

 

 

              Тема: Местная хирургическая инфекция.

1. Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и прилежащей сальной железы. Возбудителем является золотистый стафилококк.

Причины: нарушение обмена веществ, тяжелые сопутствующие заболевания, нарушение гигиенических требований.

У мужчин проявляется в 10 раз чаще, чем у женщин. Имеет три стадии:

Инфильтрации, формирование и отторжение гнойно-некротического стержня, рубцевание.

Клиника.

1)Стадия инфильтрации.

Процесс начинается с появления незначительного болезненного узелка и гиперемией над ним. В центре инфильтрата находится волос. Через 24-28 часов в области устья волосяного фоликула появляется маленький желтый пузырек - пустула.

После этого процесс может рассосаться, а может перейти во вторую стадию.

2)Стадия формирования и отторжения гнойно-некротического стержня. Волосяной фолликул подвергается гнойному расплавлению, при этом увеличивается зона гиперемии и инфильтрата, усиливается боль. Постепенно к0жа в центре инфильтрата растягивается, и некротические массы начинают отторгаться.

3)Стадия рубцевания.

После полного отторжения гнойно-некротических масс образуется тканевой дефект, замещенный соединительной тканью. После фурункулов остаются незначительные рубцы.

    Особенности фурункулов на лице.

Особенно опасны фурункулы на верхней губе и носогубном треугольнике. Процесс на лице быстро переходит на подкожную клетчатку, в которой находятся ветви передней лицевой вены. Из этих вен инфекция попадает в кавернозный синус головного мозга. Это может привести к гнойному менингиту. Поэтому все пациенты с фурункулами на лице должны госпитализироваться.

 

Лечение фурункулов.

В стадии инфильтрации кожу обрабатывают спиртом, а пустулу прижигают 5% настойкой йода. Применяют сухое тепло, физиотерапию, УВЧ, пенициллин-новокаиновую блокаду.

В стадии формирования гнойно-некротического стержня необходимо способствовать быстрому его отторжению. Для этого используют кристаллы салициловой кислоты в области некроза, а также можно механически удалить стержень с помощью пинцета или тонким зажимом. Затем дренируют резиновыми полосками и накладывают асептическую повязку.

Нельзя!!! При гнойном процессе применять согревающие компрессы, т.к. они разрыхляют кожу и создают благоприятные условия для развития инфекции.

 

2. Карбункул. Острое гнойное некротическое воспаление нескольких волосяных фолликул и сальных желез с образованием единого инфильтрата и переходом воспалительного процесса на подкожную клетчатку. Наиболее часто развивается у больных пожилого возраста, у лиц страдающих сахарным диабетом на фоне истощения, авитаминоза. Возбудителями является стафилококк.

Выделяют 2 стадии заболевания:

- Инфильтрации.

- Гнойного расплавления.

Отличается от фурункула массивным некрозом кожи и подкожной жировой клетчатки в зоне воспаления.

Клиника. Образуется резко болезненный инфильтрат до 8 см. кожа над ним гиперемированная или синюшная.

Общие явления: высокая температура, озноб, слабость. Постепенно в центре инфильтрата образуется некроз кожи черного цвета, при этом из образовавшегося отверстия в местах волосяных фолликулов начинает выделяться гной и это «Симптом сито».

Лечение. Вначале консервативное. Необходимо сухое тепло, обработать антисептиком. При образовании гноя необходимо вскрыть гнойник, промыть 3% перекисью водорода и ввести тампон с антисептиком. Больным назначают антибиотики и витамины.

 

3.Гидраденит. Гнойное воспаление потовых желез. Вызывается золотистым стафилококком. Инфекция проникает через небольшие повреждения кожи.

Клиника. Чаще локализуется в п/м впадине, реже в паховой области. Предрасполагающие факторы: повышенная потливость и несоблюдение личной гигиены. В глубине подкожной клетчатки появляется болезненный узелок, вначале он покрыт неизмененной кожей, а затем его поверхность становится багрово - красной, не ровной. При расплавлении инфильтрата появляется флюктуация, процесс возникает длительно, нередко наблюдаются рецидивы.

Лечение. На начальных стадиях применяют сухое тепло, УВЧ, рентгенотерапию. При наступлении гнойного расплавления необходимо вскрытие гнойника и дренирование. В последующем 1 раз в день больных перевязывают, промывают гнойник антисептиками. Для профилактики инфицирования близлежащих тканей необходимо использовать этиловый, борный спирт.

4.Абсцесс. Ограниченное скопление гноя в тканях и органах. Причиной является проникновение инородных микробов через ссадины, уколы, раны. Особенностью абсцесса является наличие внутренней оболочки, которая покрыта грануляционной тканью. Эта оболочка ограничивает гнойный процесс и выделяет экссудат. Абсцесс может образоваться в подкожной клетчатке, в полостях тела, органах. Они могут достигать определенных размеров.

Клиника. Состоит из общих и местных симптомов. Местные симптомы: боль, нарушение функции вовлеченных в процесс органов, гиперемии кожи, припухлость. При глубоких абсцессах эти симптому отсутствуют. Важными симптомом является - симптом флюктуации. Этот симптом не проявляется, когда стенка абсцесса очень толстая, полость небольшая и абсцесс располагается глубоко. Диагноз ставится на УЗИ, рентгенологическом исследовании и подтверждается диагностической пункцией. Общие симптомы зависят от локализации абсцесса, повышения температуры тела, слабости, потери аппетита.

Лечение. Диагноз абсцесса является показателем для оперативного лечения. Необходимо вскрытие, промывание, дренирование

5.Флегмона. Острое развитое гнойное воспаление подкожной клетчатки и    клетчаточных  пространств. Флегмона является самостоятельным заболеванием, номожет быть и осложнением различных гнойных процессов (карбункул, фурункул). По характеру  экссудата различают гнойную, гнойно - геморрагическую и гнилостную формы флегмоны.

   По локализации флегмоны бывают поверхностные и глубокие. К глубоким относится межмышечная флегмона, ретромамарная флегмона. Часто глубокие флегмоны имеют специальные названия. Флегмона околопочечной клетчатки - паранефритом, флегмона околопочечной клетчатки — парапроктитом, флегмона клетчатки средостенья медиастенитом.

Клиника. Характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, покраснения кожи над ним, болью, нарушением функции пораженной части тела, высокой температурой тела. Припухлость, плотный инфильтрат, который затем размягчается в центре, появляется синдром флуктуации. Клиническое течение флегмоны редко бывает благоприятным. Часто процесс быстро прогрессирует, захватывая обширные участки. Лихорадка имеет постоянный характер.

Лечение. Всегда в условиях стационара. Только в стадии инфильтрации допускают консервативную терапию, которая сводится к назначению покоя, местно сухое тепло, УВЧ. Оперативное лечение включает рассечения ран двумя параллельными разрезами. Промывание антисептиками, дренирование, или же необходимо рыхло тампонировать марлей, смоченная антисептиками, а также проводят общее лечение.

6. Рожистое воспаление. Поверхностное, прогрессирующее воспаление кожи и слизистых оболочек. Вызывается пиогенным стрептококком, в кожу проникает через ссадины, царапины. Распространяется гематогенно и лимфогенно. Инкубационный период 4-6 дней. После проникновения возбудителей в организм появляется озноб, высокая температура тела, тахикардия, тошнота, рвота, местные симптомы появляются на следующий день. Различают 4 формы рожистого воспаления:

- Эритематозная форма.

Проявляется яркой, четко ограниченной гиперемией, отеком кожи, кожа горячая на ощупь. При пальпации болезненная. Края гиперемии в виде «языков пламени», т.е. заострены. Кожа в центре менее отечна, и менее болезненна, чем на периферии.

- Булёзная форма.

На фоне покрасневшей кожи появляются пузыри с серозным или серозно-геморрагическим экссудатом. Длительность заболевания 1-2 недели. Окончание болезни сопровождается критическим понижением температуры с обильным потоотделением.

- Флегмонозная форма.

Под кожей, в подкожной жировой клетчатке появляется серозно- гнойное содержимое. Общее состояние при этом тяжелое.

- Некротическая форма

Характеризуется появлением некротических участков, наиболее часто эта форма сочетается с флегмонозной. Рожистое воспаление локализуется на лице, туловище, нижних конечностях. Рожа может рецидивировать.

Осложнения рожистого воспаления: тромбофлебиты, лимфоиды, лимфодениты, слоновость нижних конечностей.

Лечение. Антибиотики: пенициллин, бицилин, сульфаниламиды, стрептоцид, сульфацид. Местно назначают УФО, кожу 2-3 раза в день обрабатывают спиртом. Хороший эффект дает смесь этилового спирта и нашатырного спирта в разведении 20/1. При первых двух формах нельзя накладывать мазевые повязки и влажные повязки. При флегмонозной форме проводят вскрытие гнойника, промывание антисептиками и дренирование. При некротической форме проводят некрэктомию.

При этих двух формах показаны повязки с мазью, обладающие бактерицидным действием. При интоксикации больного проводят дезинтоксикационную терапию.

7. Эризепелоид. Рожеподобное заболевание (свиная рожа), вызывается палочной свиной рожи. Попадает в организм через небольшие повреждения кожи. Наблюдается у лиц занимающихся разделкой мяса. Заболевание поражает пальцы кисть и стоп. Заражение происходит контактным путем. Инкубационный период от нескольких часов до недели.

Клиника. На больной поверхности пальцев появляется болезненная гиперемия и отек, резко ограниченное от неизменной кожи. Отмечается сильный зуд. Процесс может перейти на соседние пальцы кисти, сопровождается лимфангитом и лимфаденитом. К концу недели пятно становится багрово-красным.

Лечение. Проводится также, как при роже, назначают антибиотикотерапию, новокаиновую блокаду.

8. Лимфаденит - это воспаление лимфатических узлов. Чаще является вторичным заболеванием, вызванным токсинами, микробами, продуктами распада тканей в зоне первичного очага, поступившими в лимфатические узлы по лимфатическим сосудам. Вызывают гноеродные и специфические микробы. Воспалительный процесс может быть катаральным и гнойным, распространяться на окружающие ткани, осложняться развитием флегмоны окружающей клетчатки (аденофлегмоны). При катаральном воспалении лимфатические узлы увеличиваются, отекают, при пальпации болезненны, плотные, с четкими границами, смещаются по отношению к другим тканям. Общее состояние может не нарушаться. При нагноении наблюдается гиперемия и отек кожи вокруг лимфатического, сам узел резко болезнен с участками размягчения, гной может прорываться в окружающие ткани.

Лечение. Катаральную форму лечат консервативно: антибиотиками, сульфаниламиды, местно тепло и компрессы (спиртовые). При локализации процесса на конечностях проводят иммобилизацию. В стадии нагноения показано оперативное речение: пункции, вскрытие с дренированием или удалением лимфатического узла.

9. Лимфангит - это воспаление лимфатических сосудов. Обычно бывает вторичным заболеванием, вызванным различными воспалительными очагами. По локализации различают поверхностные и глубокие лимфангиты.

Клинически лимфангит делится на 2 формы: сетчатый и стволовой. Для сетчатого характерна местная гиперемия в виде сетки, нити которой ведут к региональным лимфатическим узлам. Стволовой имеет красные широкие полосы от входных ворот инфекции до увеличенного регионарного лимфатического узла.

При развитии глубокого лимфангита часто на коже нет никаких изменений, кроме болезненного увеличенного малоподвижного регионарно о лимфатического узла.

Лечение. Санация первичного очага, антибиотики, дезинтоксикационная терапия, иммобилизация и возвышенное положение конечности.