Посттравматический и послеоперационный остеомиелит. Причины, клиническое течение, принципы лечения.

Посттравматический остеомиелит образуется в очагах разрушения кости и мягких тканей при нарушении в них кровоснабжения. Такие очаги имеют место в открытых переломах кости, когда костные отломки контактируют с окружающей средой.

Остеомиелит костей конечностей. Местные причины остеомиелита, осложняющего течение переломов, могут быть первичными и вторичными.

К первичным причинам относится возникновение одного или нескольких от­крытых переломов с обширной зоной повреждения. Существенную роль играют величина и характер микробного загрязнения раны, образование свободных костных осколков, выстояние концов костных фрагментов, лишенных на боль­шом протяжении надкостницы, а также первичное нарушение кровообращения вследствие разрушения или сдавления окружающих мягких тканей.

Вторичные причины возникают в результате нагноения по ходу костномозго­вого канала и гибели костного мозга, некроза концов костных отломков, обнажения кости вследствие некроза кожи и мышц, вторичных регионарных расстройств кровообращения в зоне перелома из-за отека, тромбоза, лимфостаза, внешнего сдавления гипсом или другими средствами иммобилизации.

Удельный вес послеоперационного остеомиелита в настоящее время зна­чительно вырос, особенно при внутреннем остеосинтезе множественных пере­ломов, что можно объяснить пониженной резистентностью организма тяжело пострадавших от политравм по отношению к микрофлоре.

Так называемый спицевой остеомиелит при одиночных переломах наблю­дается редко. Чаще всего он возникает при проведении спицы через бугор пяточной кости, редко — при проведении ее через бугристость болыпеберцовой кости. Тяжелый распространенный остеомиелитический процесс у ослаблен ных больных может возникнуть в метаэпифизе бедренной кости при нагноении тканей вокруг спицы. В результате у больных могут образоваться большие гнойные полости, для замещения которых местных материалов может оказаться недостаточно.

Значительно чаще отмечается развитие остеомиелита при использовании аппаратов наружной фиксации. Спицы, соединяющие кость с наружными элементами крепления, являются потенциальными воротами для проникновения инфекции в ткани, в том числе и в костный мозг.

Как и при других формах остеомиелита, при спицевой его форме гнойный процесс поддерживают очаги остеонекроза. Их особенностями являются незна­чительная величина, множественность и неясность локализации. Неоднократно в свище на месте спицы обнаруживаются кольцевидные костные секвестры, поиски и удаления которых значительно затруднены. Спицевой остеомиелит до распространения нагноения по костномозговому каналу дает картину своеоб­разного «кортикального» остеомиелита.

Для выявления очагов некроза с успехом применяют различные виды рентгенографии: прицельные снимки с увеличением изображения, снимки с зондом в свищах и фистулографией. Обязательна рентгенография с захватом всего массива мягких тканей для выявления отторгающихся секвестров и распространения свищевых лабиринтов (при фистулографии). Диагностиче­ские возможности значительно расширяет компьютерная томография. Окон­чательный диагноз остеомиелита может быть поставлен при сочетании наличия незаживающих свищей или периодических обострений гнойного воспаления тканей с соответствующей рентгенологической картиной (наличие полостей в костях или секвестров).

Лечение острых форм остеомиелита заключается в широком вскрытии абсцессов и затеков гноя в мягкие ткани с достаточным дренированием и обеспечением оттока гноя под действием силы тяжести. Окончательное лечение заключается в радикальной хирургической обработке очага остеомиелита с последующей мышечной и костной пластикой.

Упорное течение остеомиелитического процесса заставляет хирургов ис­кать новые и совершенствовать известные средства и методы воздействия как местного, так и общего характера. Большое внимание в последние годы уделя­ется костной пластике остеомиелитических полостей, пломбировке полостей искусственными материалами с антибиотиками, длительному промыванию полостей антисептическими и электрохимически активированными раствора­ми, применению оксигенобаротерапии, избирательного антибактериального лечения и иммунотерапии, использованию методов гравитационной хирургии.