Переломы пяточной кости. Классификация, диагностика, лечение.

Причины: падение с высоты на пятки или сильный удар по пяткам снизу (в результате, например, взрыва).

Эти переломы часто сочетаются с компрессионными переломами тел по­звонков. Во время падения с высоты на ноги таранная кость вдавливается в тело пяточной наподобие клина, сплющивает и разламывает ее.

Различают поперечные, продольные и горизонтальные внутрисуставные и внесуставные переломы пяточной кости. Они могут быть многооскольчатыми, компрессионными, возможны изолированные переломы пяточного бугра. Зад­ний отдел пяточной кости под действием травмирующей силы и резкого сокращения трехглавой мышцы голени приподнимается кверху, что приводит к уплощению продольного свода стопы.

Признаки. Выявляется разлитой отек ниже голеностопного сустава, продольный свод стопы уплощен, контуры пяточного сухожилия сглажены, поперечник пятки расширен, высота стопы уменьшена. При надавливании определяется резкая болезненность, особенно интенсивная при поперечном сдавлении пятки. Диагноз уточняют по рентгенограммам в боковой и аксиаль­ной проекциях.

Лечение. При изолированных краевых переломах бугра пяточной кости и переломах пяточной кости без смещения отломков после местного обезболивания накладывают гипсовую повязку до коленного сустава с тщательным моделированием сводов. Стопу устанавливают под углом 95°. Для ходьбы пригипсовывают «каблучок» или металлическое «стремя». Ходьбу с опорой на ногу разрешают через 7—10 дней.

Продолжительность иммобилизации —8—10 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

Лечение оскольчатых или компрессионных переломовсо смещением костных отломков представляет большие трудности. Репозицию выполняют под внутрико-стной анестезией или наркозом. Конечность сгибают в коленном суставе до угла 90°, стопу — до угла 100—120°, а потом, создавая противовытяжение за передний отдел стопы, производят вытяжение по оси пяточной кости. Этим устраняют смещение отломков пяточной кости по длине. В заключение вытяжением за пяточный бугор в подошвенную сторону устраняют смещение заднего отдела пяточной кости кверху, чем восстанавливают продольный свод стопы. Боковые смещения устраняют сжатием пяточной кости с боков руками или аппаратом.

Для осуществления более мощного вытяжения за отломки при репозиции через пяточный бугор проводят спицу, которую закрепляют в скобе, за послед­нюю и производят вытяжение.

Более эффективна репозиция с помощью двух спиц. Одну спицу для вытяжения проводят через проксимальный отломок бугра пяточной кости, а для противовытяжения — через дистальный отломок передней части пяточ­ной кости на уровне задней таранной поверхности. Для точного проведения спицы через нужный отломок по рентгенограмме циркулем опре­деляют расстояние от места введения спицы до внутренней лодыжки и пяточ­ного бугорка (четко определяемых пальиаторно костных ориентиров). Затем от этих ориентиров непосредственно на стоне больного циркулем проводят две дуги (соответственно найденным расстояниям), на пересечении которых и будет находиться точка введения спицы.

При безуспешности закрытой репозиции применяют оперативное лечение с использованием специальных реконструктивных пластин и шурупов, дефекты заполняют костными трансплантатами. Гипсовую повязку накладывают до середины бедра на срок до 3—4 мес.

Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес.

При отрывном переломе верхнего отдела пяточного бугра в виде «утиного клюва» применяют одномоментную репозицию и наложение гипсовой повязки на срок до 6 нед (сгибание в коленном суставе до 100° и подошвенное сгибание стоны до 115°). Если одномоментная репозиция окажется несостоятельной, то производят открытую репозицию и фиксацию костного фрагмента пластиной, металлическими винтами. Иммобилизация такая же, как и при закрытой репозиции.

После снятия гипсовой повязки независимо от применявшихся методов лече­ния проводят восстановительное лечение с использованием физиотерапевтических процедур, ЛФК и массажа. Для предупреждения послравматического плоскостопия обязательно назначают ношение ортопедической стельки-супинатора.

В настоящее время для лечения сложных переломов пяточной кости (осо­бенно застарелых) или открытых повреждений применяют комирессионно-ди-стракционный метод с помощью аппарата Илизарова. Под внутрикостной анестезией проводят три спицы во фронтальной плоскости: 1-ю — через пяточ­ный бугор, 2-ю — через кубовидную и передний отдел пяточной кости, 3-ю — через диафиз плюсневых костей. Накладывают аппарат из двух полуколец и кольца. Перемещая кзади полукольцо со спицей в области пяточного бугра, устраняют смещение отломков по длине пяточной кости, а натяжением этой спицы, изогнутой в подошвенную сторону, восстанавливают свод стопы. Натя­жением спицы, проведенной через область предплюсны, заканчивают форми­рование продольного подошвенного свода стопы. Неустраненное смещение при одномоментной репозиции в процессе лечения корригируют с помощью мик-родистракции.