Глубокая, скользящая, топографическая методическая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д.Стражеско

Глубокая, скользящая, топографическая методическая пальпация, разработанная В.П.Образцовым и Н.Д.Стражеско, позволяет определить местонахождение, величину, форму, консистенцию и смещаемость органов брюшной полости. Метод предусматривает, что врач погружает пальцы вглубь живота, стараясь прижать исследуемый орган к задней стенке брюшной полости с целью ограничения его подвижности и получения более чёткого ощущения. При проведении пальпации правую кисть кладут плашмя на переднюю брюшную стенку перпендикулярно к оси исследуемой части кишки или к краю органа. Больному предлагают глубоко дышать. Во время выдоха руку постепенно погружают вглубь брюшной полости и за серию из 3-5 глубоких дыхательных движений безболезненно для больного приближаются к задней брюшной стенке. После этого производят скользящие движения пальцами поперек исследуемого органа. В момент соскальзывания пальцев с органа возникает ощущение, которое дает возможность судить о его локализации, форме и консистенции. Для большей свободы движений кожу брюшной стенки предварительно несколько смещают в направлении противоположном скольжению пальцев.

Глубокая пальпация проводится в строгой последовательности: сначала пальпируется сигмовидная кишка, затем слепая, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая, большая кривизна желудка, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка, поджелудочная железа и почки.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области. Для этого необходимо поместить четыре сомкнутых, слегка согнутых пальца правой руки на середину расстояния между пупком и верхней остью подвздошной кости. Во время вдоха больного движением по направлению к пупку образуют кожную складку. Вслед за этим во время выдоха стремятся как можно глубже погрузить кончики пальцев в брюшную полость так, чтобы они приблизились к ее задней стенке. Затем движением кисти руки изнутри кнаружи и сверху вниз, скользя по задней брюшной стенке “перекатываются” через кишку. Именно в этот момент и составляется тактильное впечатление об особенностях прощупываемого отрезка. Сигмовидная кишка прощупывается у 90-95% здоровых лиц в виде гладкого, эластичного цилиндра толщиной с большой палец руки. При патологии спазмированная кишка может ощущаться как плотная, болезненная, иногда четкообразная или бугристая, она может быть раздутой, урчащей.

При пальпации слепой кишки, расположенной в правой подвздошной области, используют ту же методику, что и при ощупывании сигмовидной, меняя только направление движения исследующей руки. Слепая кишка в норме прощупывается в 80-85% случаев в виде гладкого, несколько расширяющегося книзу цилиндра диаметром 3-5 см, урчащего при надавливании. Воспаление слепой кишки сопровождается ее раздуванием, усилением урчания, появлением болезненности.

Для пальпации восходящей и нисходящей частей ободочной кишки правую руку располагают в боковом отделе живота основанием ладони около пупка, пальцами кнаружи. Синхронно с дыханием больного погружают руку в брюшную полость и скользят в медиальном направлении до возникновения ощущения соприкосновения с кишкой. Эти отрезки кишки прощупываются в виде эластичных безболезненных цилиндров.

При исследовании поперечно-ободочной кишки пользуются билатеральной пальпацией. Руки врача лежат по обе стороны от прямых мыщц живота на уровне пупка и постепенно погружаются в брюшную полость. Дойдя до задней стенки брюшной полости, скользят по ней книзу, стараясь ощутить кишку под пальцами. Нормальная поперечноободочная кишка прощупывается более, чем у половины здоровых людей (у 60-70%), в виде мягкого цилиндра шириной в 2-3 мм, безболезненного, легко смещающегося вверх и вниз.

Так как положение поперечно-ободочной кишки вариабельно, для более точной ориентации необходимо с помощью “аускультативной пальпации” (см. далее) по Образцову найти положение нижней границы желудка и вести исследование, отступя книзу на 2-3 см.

Ощупывание желудка производят в эпигастральной или мезогастральной области, смещая кожу живота вверх и на выдохе погружая руку вглубь брюшной полости по направлению к задней стенке живота. Большая кривизна желудка выскальзывает из-под пальцев и дает ощущение мягкой тонкой складочки, расположенной по обе стороны от срединной линии на 3-4 см выше пупка. При гастроптозе она обнаруживается ниже пупка. Различие между тимпаническим звуком над желудком и над кишечником позволяет определить нижнюю границу органа перкуторно. Наконец, для определения границ желудка можно применить аускультацию. Для этого стетоскоп ставят в области тела желудка, затем пальцем делают легкие скребущие движения (аускультофрикция) по коже передней брюшной стенки в направлении от стетоскопа. Шорох, хорошо выслушиваемый над желудком, за его пределами либо резко ослабевает, либо исчезает, что дает возможность очертить контуры органа.

Суммируя особенности и последовательность пальпации кишечника, целесообразно придерживаться следующего пальпаторного алгоритма.

I момент пальпации: установка рук врача. Кисть правой руки устанавливают на переднюю брюшную стенку в соответствии с топографией пальпируемого органа.

II момент пальпации: образование кожной складки. Во время вдоха больного слегка согнутыми пальцами образуют кожную складку, сдвигая кожу в сторону, противоположную направлению последующего скольжения по кишке (пальпации).

III момент пальпации: погружение руки вглубь живота. Во время выдоха больного, когда мышцы передней брюшной стенки постепенно расслабляются, стремятся как можно глубже погрузить кончики пальцев вглубь брюшной полости, по возможности, до ее задней стенки.

IV момент пальпации: скольжение по органу (собственно пальпация). В конце выдоха скользящим движением кисти правой руки прощупывают орган, придавливая его к задней стенке брюшной полости. В этот момент составляют тактильное впечатление об особенностях прощупываемого органа.

Пальпация печени, селезенки и почек представлена в соответствующих разделах.

Глубокая пальпация бывает значительно затруднена при наличии жидкости в брюшной полости. В этом случае используют толчкообразную, баллотирующую пальпацию, при которой кончиками пальцев правой руки производят толчки в переднюю брюшную стенку, стараясь натолкнуться на тот или иной орган и тем самым ощутить его.

Для определения локальной болезненности в определенных точках живота используется проникающая пальпация. Она производится путем надавливания одним пальцем, направленным перпендикулярно к брюшной стенке. Наиболее часто исследуются аппендикулярная точка Мак-Бурнея (на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с остью подвздошной кости), пузырная точка (у места пересечения наружного края прямой мышцы живота и правой реберной дуги) и пилородуоденальная точка (расположенная на два поперечных пальца вправо и вверх от пупка).

Перкуссия

 

 

Перкуссия при исследовании органов брюшной полости имеет ограниченное применение. В основном она используется для определения размеров печени и селезенки - см. соответствующие разделы.

Этот метод применяют также для выявления свободной жидкости в брюшной полости. В положении больного лежа на спине при наличии асцита кишечный звук, определяемый в области пупка, сменяется тупым в боковых отделах живота. Чтобы убедиться, что данное притупление звука связано с наличием свободной жидкости, необходимо изменить положение больного. В вертикальном положении зона тупости смещается в надлобковую область.

Подтвердить наличие жидкости в брюшной полости можно с помощью баллотирующей пальпации. Левую руку располагают на правом фланке живота, а правой проводят толкательные движения, вызывая колебания жидкости, которые контролируются левой рукой. Для устранения передачи колебаний по передней брюшной стенке больного просят положить свою руку на живот по средней линии. Если жидкость в брюшной полости отсутствует, то колебательные движения не передаются.

 

Аускультация

 

Применение этого метода при исследовании брюшной полости также ограничено. При аускультации живота у здорового человека выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Изменение нормальной аускультативной картины может быть обусловлено физиологическим усилением перистальтики кишечника после приема пищи богатой растительной клетчаткой, патологическим усилением - при воспалении тонкого кишечника (энтеритах) различной этиологии, в начальных стадиях непроходимости кишечника (обычно на ограниченном участке выше стенозирования кишки). Умеренное ослабление перистальтики кишечника выслушивается у пациентов с атонией кишечника (например, у лиц пожилого возраста при атонических запорах), а резкое ослабление или даже отсутствие перистальтики кишечника (“могильная тишина”) - у больных с перитонитом (в том числе, развившимся на фоне непроходимости кишечника).

В брюшной полости могут выслушиватся сосудистые (печеночный шум при раке печени, артериальный и сосудистый шум при частичной окклюзии аорты или крупных артерий) и венозный (при усиленном токе крове по коллатералям при циррозе печени) шумы, а также шумы трения (при воспалении органов, покрытых брюшиной).

 

Исследование печени и желчевыводящих путей представлено в отдельном разделе, что, на наш взгляд, оправдано методическими особенностями изучения гепатобилиарной системы.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

 

 

Расспрос

 

При заболеваниях печени и желчевыводящих путей наиболее характерны следующие жалобы: боли в правом подреберье, диспептические проявления, лихорадка, желтуха, кожный зуд, повышенная кровоточивость.

Боли в правом подреберье могут носить приступообразный характер (при печёночной колике) или быть длительными распирающими (при гипомоторной дискинезии желчного пузыря). Возможна иррадиация болей в правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство, иногда в область сердца, а у женщин – в правую паховую область. Для калькулезного холецистита характерны периодические боли. Болевому приступу может сопутствовать повышение температуры.

Диспептические расстройства в виде горечи во рту, отрыжки и тошноты чаще появляются после приема жирной жареной пищи. Возможны рвота, вздутие живота, запоры или поносы. Данные жалобы не являются патогномоничными, так как могут наблюдаться и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Лихорадка различной степени выраженности зависит от активности воспалительного процесса в печени и желчевыводящих путях.

Кожный зуд обычно сопутствует желтухе, но может отмечаться и без нее, т.к. причиной зуда является накопление в крови желчных кислот, в норме выделяемых с желчью. Кожный зуд носит упорный характер и в большей степени беспокоит больного ночью.

Желтушность кожи и видимых слизистых вначале обычно незаметна для самого больного. Часто окружающие обращают внимание больного на желтушное окрашивание склер, ладоней, подошв, а затем и диффузное окрашивание кожных покровов. Желтуха может развиться внезапно – после острого приступа печеночной колики. Иногда она носит хронический характер (месяцы, годы), то, уменьшаясь, то, нарастая в зависимости от характера течения заболевания.

Геморрагический диатез, проявляющийся повышенной кровоточивостью десен, носовыми и геморроидальными кровотечениями, наиболее характерен для поражения печени при хроническом гепатите, а кровотечение из вен пищевода - для портальной гипертензии при цирротическом поражении.

При заболеваниях печени и желчевыводящих путей могут появиться симптомы поражения нервной системы в виде общей вялости, угнетенного (подавленного) настроения, разбитости, головных болей, бессонницы. Причем часто отмечается бессонница ночью и сонливость днем. В случае развития выраженной печеночной недостаточности: бред, судороги, галлюцинации, кома.

Осмотр

При осмотре общее состояние больного при заболеваниях печени и желчевыводящих путей длительное время остается удовлетворительным, сознание – ясным. Тяжелое состояние больного с нарушением сознания обычно развивается при печёночной коме.

Тип конституции – чаще гиперстенический. При развитии заболевания печени с детского возраста обращают на себя симптомы общей инфантильности.

Для выявления желтухи, степень выраженности которой может быть различна: от субиктеричности склер (при повышении уровня билирубина св.25 мкмоль/л) до характерного окрашивания кожи (при повышении уровня билирубина св.35 мкмоль/л) – играют роль два фактора: достаточное освещение и планомерность осмотра. Осмотр начинают с конъюнктивы склер и нижнего века, затем осматривают слизистую ротовой полости (мягкое небо, нижняя поверхность языка и уздечка), ладонную поверхность кистей рук, подошвы, и наконец, всю кожу, поскольку именно в таком направлении происходит нарастание желтухи. При различных желтухах меняется характер самой желтушности: так при гемолитической (надпеченочной) желтухе цвет кожи становится лимонно-желтым, при механической (подпеченочной) – желтушность с зеленоватым оттенком, при паренхиматозной (печеночной) желтухе наиболее характерен шафрановый оттенок. Поскольку желтухе часто сопутствует кожный зуд, у больных часто видны следы расчесов на коже.

Патогномоничным симптомом считается выявление сосудистых звездочек (телеангиоэктазий) на коже (слегка возвышающихся над поверхностью кожи мелкоточечных ангиом с разветвлениями мелких сосудов, диаметром 3-5 мм, исчезающих при надавливании). Сосудистые звездочки выявляются на коже груди, шеи, лица, спины и плечевого пояса.

Из других (более редких) печеночных симптомов могут быть: гинекомастия (увеличение грудных желез) у мужчин, наличие кровоизлияний или петехиальной сыпи на коже, ксантоматоз (желтоватого цвета бляшки на коже век), пальцы в виде “барабанных палочек”, а также симптом малинового языка и гиперемия ладоней (пальмарная эритема).

При осмотре живота может отмечаться увеличение последнего, вследствие скопления в брюшной полости свободной жидкости (асцит) с выпячиванием пупка и расширением венозной сети, лучеобразно расположенной вокруг пупка и напоминающей “голову медузы”. Подобные изменения сопровождают портальную гипертензию.

При небольшом асците в вертикальном положении больного отмечается “отвислый живот”, а в горизонтальном положении – распластанный (“лягушачий живот”).

 

 

Перкуссия

 

 

Для оценки размеров печени, перед проведением пальпации, применяют метод перкуссии. М.Г. Курлов предложил производить измерение печеночной тупости по трем линиям. Первое осуществляется по правой срединно-ключичной линии. В двух последующих измерениях за верхнюю точку печеночной тупости условно принимается место пересечения со срединной линией тела горизонтали, касательной к верхнему краю тупости, установленному по правой срединно-ключичной линии. Нижняя граница во втором измерении определяется по срединной линии, а в третьем косо по левой реберной дуге. У здоровых людей эти размеры составляют 9, 8 и 7см. В зависимости от конституции больного они могут увеличиваться или уменьшаться на 1 см.

 

 

Пальпация

 

Пальпацию печени проводят бимануальным способом. Для этого левой рукой охватывают правую реберную дугу, что ограничивает расширение грудной клетки в период вдоха, способствуя увеличению амплитуды движения печени в вертикальном направлении. Ладонь правой руки плашмя кладут на правую подвздошную область, слегка согнутые, находящиеся на одной линии пальцы располагают перпендикулярно определяемому краю печени и погружают вглубь живота, образуя своеобразный “карман” (по Образцову В.П.). При вдохе печень, опускаясь вниз, выскальзывает из “кармана”, давая возможность определить положение, консистенцию, болезненность своего нижнего края. Если зафиксированные пальцы в период вдоха не встречают край печени, то руку нужно постепенно продвигать к правому подреберью, повторяя манипуляцию до соприкосновения с органом. При возможности оценивается форма печени, состояние ее поверхности (гладкая, ровная или бугристая), консистенция (мягкая, плотная), болезненность. Интерпретация результатов пальпации печени приведена в таблице 1.

 

Таблица 1

Интерпретация результатов пальпации печени

Изменения	Причины
Увеличение печени	1.Гепатиты, циррозы, рак печени. 2.”Застойная печень” при правожелудочковой сердечной недостаточности. 3.Заболевания системы крови (лейкозы, анемии, лимфогрануломатоз). 4.Некоторые острые и хронические инф. заболевания.
Выраженное уплотнение печени	1.Рак печени. 2.Цирроз печени. 3.Хронические гепатиты.
Крупная бугристость по-ти и края печени	1.Рак печени. 2.Эхинококк печени. 3.Сифилитическое поражение печени.
Резкая болезненность печени при пальпации	1.Значительное и быстрое растяжение капсулы печени (сердечная недостаточность, заболевания внутрипеченочных желчных путей с затруднением оттока желчи из печени). 2.Переход активного воспалительного процесса в печени на серозный покров органа (перигепатит).

Желчный пузырь в норме не пальпируется. Прощупывание желчного пузыря проводится в том же положении, что и печени. Точка желчного пузыря (точка Кера) в норме находится на пересечении горизонтальной линии, идущей вдоль нижнего края печени (по правой среднеключичной линии) и наружного края прямой мышцы живота.

При воспалении желчного пузыря принято определять ряд патологических симптомов. Типичным пальпаторным симптомом является болезненность на вдохе в точке желчного пузыря при пальпации большим пальцем правой руки- симптом Кера. Болезненность при легком поколачивании ребром ладони в области правого подреберья (особенно на высоте вдоха) – симптом Лепене. Симптом Мерфи: болезненность на вдохе при глубоком погружении врачом, находящимся сзади, пальцев правой руки в область проекции желчного пузыря в положении больного сидя с наклоном вперед. Болезненность при поколачивании ребром руки по правой реберной дуге больного при задержке дыхания на вдохе – симптом Ортнера-Грекова. Симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом) –болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы. При пальпации выявляются зоны повышенной чувствительности кожи в области правого подреберья, под правой лопаткой, в области акромиального отростка – зоны Захарьина-Геда.

Основные патологические изменения в желчном пузыре, определяемые пальпаторно, представлены в таблице 2.

 

Таблица 2

Характеристика желчного пузыря

при некоторых патологических состояниях

 

Заболева-ния	Морфологические изменения	Характеристика ж/пузыря
Холецис-тит	Воспалит. инфильтрация стенки, наличие камней в полости (необязательный признак), возможен перихолецистит;	- резко болезненный, - несколько уплотнен, - увеличен, - плохо смещается    (при перихолецистите);
Водянка желчного пузыря	Обтурация пузырного протока, переполнение пузыря желчью и слизью (“белая желчь”).	-значително увеличен, -умеренно болезненный, -слегка уплотнен, -стенка напряжена;
Рак головки поджелудочной железы	Сдавление опухолью холедоха, растянутый переполненный желчный пузырь, механическая желтуха;	с-ом Курвуазье-Терье: -пузырь значит. увеличен, -безболезненный, -эластич. консистенции, -стенка напряжена;
Опухоль желчного пузыря	Прорастание опухолью стенки желчного пузыря, спайки вокруг пузыря, имеются признаки воспаления;	-увеличен, -безболезненный, -плотной консистенции, -плохо смещается, -может быть бугристым;