Поверхностная ориентировочная пальпация

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ, МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ, ЭНДОКРИННОЙ

И КРОВЕТВОРНОЙ СИСТЕМ

В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

(учебно-методическое пособие для студентов 2 и 3 курса педиатрического, лечебного и стоматологического факультетов)

 

Под редакцией:              Проф. Земцовского Э.В.

 

 

Санкт-Петербург

2011

 

 

 

Авторы-составители: доценты Лобанов М.Ю., Парфенова Н.Н., Реева С.В., Беляева Е.Л.; ассистенты Хасанова С.И., Тимофеев Е.В., Вютрих Е.В.

 

Под редакцией:              Проф. Земцовского Э.В.

 

Рецензенты:

 

Зав. кафедрой госпитальной терапии СПбГПМА д.м.н., профессор Левина Л.И.

Профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ

им. акад. И.П.Павлова д.м.н. Лукичев Б.Г.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

 

 

Расспрос

 

Пациенты с заболеваниями органов пищеварения предъявляют жалобы, которые условно делятся на неспецифические и специфические.

К неспецифическим относятся слабость, недомогание, разбитость, плохой сон, раздражительность, снижение работоспособности и др.

К специфическим: боли в животе, нарушение аппетита, синдром желудочной диспепсии (отрыжка, изжога, тошнота, рвота), синдром кишечной диспепсии (вздутие живота – метеоризм, поносы, запоры), проявления желудочно-кишечного кровотечения, пожелтение склер и кожи, потемнение мочи, кожный зуд.

Боли в животе часто являются ведущим симптомом в ощущениях больных с заболеваниями пищеварительного аппарата. При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки они локализуются в эпигастральной области, чаще всего ноющие, давящие, режущие, имеющие четкую связь с приемом пищи. При поражении поджелудочной железы они носят преимущественно опоясывающий характер, возникают в верхних отделах брюшной полости и иррадиируют в левое и правое подреберье и спину. Поражение тонкой кишки сопровождается появлением болей в околопупочной области, а толстой кишки в подвздошных областях, во фланках, нередко с иррадиацией в область крестца.

Особое значение имеет выяснение связи болей с приемом пищи. В частности, для язвы тела желудка наиболее характерны боли, появляющиеся через 30 минут после еды. При язве двенадцатиперстной кишки встречаются поздние боли, возникающие через 2 часа после еды, а также, так называемые, голодные и ночные боли, на некоторое время исчезающие под влиянием приема небольшого количества пищи.

При заболеваниях кишечника условно различают спастические боли, дистензионные, вызванные растяжением кишечника газами, и спаечные, обусловленные сращениями между петлями кишок и соседними органами, а также сосудистые (мезентериальный тромбоз).

Наряду с болевым синдромом у пациентов с патологией органов пищеварения нередко возникают различные расстройства аппетита, которые проявляются его понижением, вплоть до полной потери (анорексия); повышением, выраженным иногда в резкой степени (булимия); извращением, наиболее часто выражающемся в появлении отвращения к ранее любимым продуктам, либо в стремлении употреблять в пищу несъедобные вещества (мел, известь, уголь и т.д.). Анорексия или понижение аппетитавстречается при гастритах, язвенной болезни, колитах. Анорексия нередко является признаком рака желудка или поджелудочной железы и тяжелых форм панкреатита.

От потери аппетита следует отличать воздержание от приема пищи из-за боязни возникновения болей (cитофобия), например, при обострении хронического панкреатита. Повышение аппетита нередко наблюдается у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Расстройства аппетита могут возникать при многих патологических состояниях: нейро-психических заболеваниях (опухоли мозга, истерия), болезнях эндокринных желез (сахарный диабет, тиреотоксикоз), заболеваниях печени (гепатиты, циррозы), заболеваниях систем крови (анемии, лейкозы), злокачественных новообразованиях, инфекциях.

Отрыжка- внезапное отхождение через рот воздуха, скопившегося в желудке (eructatio), или воздуха с небольшим количеством пищи (regurgitatio). Отрыжка воздухом может являться следствием образования углекислого газа при взаимодействии соляной кислоты с бикарбонатами, выделяемыми желудком, или заглатывания воздуха во время еды (аэрофагия). Появление в отрыжке запаха прогорклого масла (за счет масляной и молочной кислот) свидетельствует о развитии процессов брожения. Отрыжка с запахом тухлых яиц возникает в результате процессов гниения белковой пищи (образование сероводорода). Тухлая отрыжка натощак характерна для стеноза привратника, атонии желудка. Особо дурно пахнущая отрыжка встречаются при свищах, образовавших соустья между желудком и ободочной кишкой. Кислая отрыжка нередко отмечается при усилении кислотообразующей функции желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Горького вкуса отрыжка связана с забрасыванием желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки.

Изжога (pyrosis) своеобразное ощущение жжения в эпигастральной области или за грудиной. Она развивается при желудочно-пищеводном рефлюксе вследствие нарушения функции кардиального сфинктера и связана с раздражением слизистой пищевода желудочным содержимым. Изжога часто встречается при язвенной болезни, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Тошнота (nausea) тягостное ощущение в подложечной области, в груди и полости рта, нередко предшествующее рвоте и часто сопровождающееся общей слабостью, бледностью кожи, потливостью, саливацией, похолоданием конечностей, понижением артериального давления. В основе тошноты лежит возбуждение рвотного центра, которое по своей степени еще не достаточно для возникновения рвоты, однако вызывает антиперистальтические движения желудка.

Рвота (vomitus, emesis) сложно-рефлекторный акт, обусловленный возбуждением рвотного центра, приводящий к извержению наружу содержимого желудка через рот. При этом происходит спазм привратника, антиперистальтика желудка и открытие кардиального сфинктера. Непосредственной причиной рвоты является раздражение рвотного центра, расположенного в дне IV желудочка, что может быть обусловлено усиленной афферентной импульсацией, идущей по чувствительным волокнам блуждающего нерва из различных рефлексогенных зон (желудка, желчного пузыря, печеночных и желчный протоков, поджелудочной железы, аппендикса, мочеточников, а также глотки, брюшины, коронарных сосудов, матки и т.п.), патологическими процессами в головном мозге (ишемический или геморрагический инсульт, отек мозга, повышение внутричерепного давления, например при гипертоническом кризисе, травмах головного мозга и т.п.), а также токсическими воздействиями непосредственно на рвотный центр (при уремии, печеночной недостаточности, диабетической коме и т.д.). Рвота часто связана определенным образом с приемом пищи. Выделяют утреннюю, раннюю, наступающую вскоре после еды, позднюю, возникающую спустя несколько часов, и ночную рвоту. Причиной кровавой рвоты могут быть кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени, из распадающихся злокачественных опухолей, из разрывов слизистой кардиального отдела желудка при синдроме Меллори-Вейса. Если кровь, попавшая в желудок, при язвенной болезни желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки, имела с соляной кислотой контакт, достаточный для образования из гемоглобина крови солянокислого гематина, рвотные массы приобретают цвет и вид “кофейной гущи ”.

При кишечной диспепсии больные жалуются на расстройство стула в виде поносов или запоров, ощущение вздутия живота, урчание и переливание в кишках, повышенное выделение газов.

Понос (diarrhoea) учащенное опорожнение кишечника (от 3-х и более раз в сутки) с выделением разжиженных, а в части случаев и обильных испражнений. В своей основе понос имеет ускоренное прохождение пищевых и каловых масс по кишечнику. Чаще всего понос наблюдается при острых и хронических кишечных инфекциях (энтериты, энтероколиты, дизентерия), реже при экзогенных и эндогенных интоксикациях (отравление ртутью, уремия), при эндокринных расстройствах (тиреотоксикоз), при пищевой аллергии.

Запор (obstipatio) замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника. Для большинства людей хроническую задержку опорожнения кишечника более 48 часов нужно рассматривать как запор.

Запор подразделяется на органический и функциональный. Органический запор связан с механическим препятствием продвижению каловых масс по кишечнику: сужением просвета кишки опухолью, спайками, рубцами, а также аномалиями развития толстой кишки (мегаколон, мегасигма).

Функциональный запор может быть обусловлен алиментарным фактором употреблением легкоусвояемой рафинированной пищи, бедной растительной клетчаткой, а также нарушениями нервной и эндокринной регуляции моторной и эвакуаторной функций кишечника.

Метеоризм - вздутие живота - частая жалоба больных заболеваниями кишечника. Этот симптом развивается вследствие усиленного газообразования, нарушения двигательной функции кишечника, понижения всасывания газа кишечной стенкой, кишечной непроходимости.

Усиление газообразования может быть обусловлено приемом пищи, содержащей большое количество растительной клетчатки (горох, бобы, капуста и др.) или нарушением состава микрофлоры кишечника, усиливающим брожение (дисбиоз).

Ощущение урчания и переливания в животе встречается при острых и хронических воспалениях тонкой кишки (энтериты), панкреатитах.

Жалобы на выделение крови во время или после акта дефекации указывают на кишечное кровотечение. Наличие свежей крови в каловых массах свидетельствует о поражении нижних отделов толстой кишки (трещина слизистой заднего прохода, геморрой, рак толстой кишки, язвенный колит). При небольших кровотечениях из проксимальных отделов толстой кишки кровь в кале имеет бурую окраску. Для кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта характерно появление дегтеобразного (жидкого черного) кала - мелены. Такая окраска кала обусловлена солянокислым гематином, который образуется из гемоглобина под действием соляной кислоты и кишечных ферментов.

Приведенные выше жалобы, как нетрудно заметить, имеют отношение к заболеваниям, прежде всего, органов брюшной полости. В этой связи необходимо отметить и те жалобы, которые формально не относятся к патологии данной анатомической зоны, однако в функциональном и этиопатогенетическом аспектах также непосредственно связаны с системой пищеварения. Речь идет о заболеваниях пищевода, проявляющимися дисфагией, срыгиванием и другими диспепсическими расстройствами.

Дисфагия – ощущение затрудненного прохождения пищи по пищеводу. Она может быть постоянной (стойкой) и пароксизмальной. Первый вариант характерен для органического поражения пищевода (опухоли, стриктуры), второй – для функционального (эзофагоспазм). Дисфагия может сочетаться с одинофагией (ощущением болезненного прохождения пищи по пищеводу).

Срыгивание (регургитация) – возвращение небольшого количества принятой пищи в полость рта. В случае, когда это наблюдается во время сна (“симптом мокрой подушки”), следует исключить ахалазию кардии (отсутствие рефлекса раскрытия кардии).

При патологии пищевода больные могут также предъявлять жалобы на слюнотечение, икоту, неприятный запах изо рта и т. д. В плане дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что некоторые жалобы, чаще относящиеся к поражению других органов и систем (например, приступы удушья, упорный кашель, изменение голоса, различные аритмии и т. д.), могут быть первично обусловлены заболеваниями пищевода.

Анамнез болезни, в зависимости от конкретного заболевания, имеет самые различные варианты. Тем не менее, большинству из них присущи либо острое течение (“острый живот”), либо постепенное начало с периодическими обострениями (хронические заболевания). Анамнез жизни - очень важен для выявления причин, предрасполагающих и провоцирующих возникновение заболеваний пищеварительной системы. К ним относятся: наследственная предрасположенность, данные эпидемиологического анамнеза (перенесенные острые кишечные инфекции, пищевые отравления, желтуха), хронические интоксикации (курение, алкоголь, наркомания), психоэмоциональные стрессы, профессиональные вредности.

Осмотр

 

 

Местный осмотр начинается с осмотра ротовой полости, где оценивается состояние языка (обложенность, отёчность, состояние сосочков), зубов, дёсен. Гладкий, полированный, с атрофией сосочков язык встречается при хроническом атрофическом гастрите. Отпечатки зубов на языке характерны для гипотиреоза. Необходимо осмотреть зубы и миндалины, как возможные источники хронической инфекции.

Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного. Оценивая его форму, следует помнить, что она в значительной степени определяется конституцией пациента. Так, у астеников живот небольшой, с узкой эпигастральной областью. Напротив, у гиперстеников обычно большой живот равномерно выпяченный кпереди, с широкой эпигастральной областью.

Равномерное увеличение живота может наблюдаться при ожирении, скоплении в кишечнике большого количества газов, наличии жидкости в брюшной полости. Выбухание какой-то части живота бывает при увеличении печени (преимущественно в правом подреберье), селезенки (в левом подреберье), наличии большой опухоли, грыжевых выпячиваний. При переполнении мочевого пузыря, кисте яичника, увеличении матки возможно выпячивание нижней части живота. Втянутый, ладьевидный, живот характерен для резкого истощения, например при раковой кахексии, сильных поносах. При стенозе привратника в эпигастральной области можно обнаружить передаточные волны бурной перистальтики желудка, а при непроходимости кишечника наблюдаются перистальтические волны в области пупка.

Осмотр живота позволяет выявить на передней брюшной стенке сеть анастомозов между системами воротной и полых вен. Расширенные, набухшие и извитые вены, которые располагаются вокруг пупка, направляясь от него лучеобразно, и образуют так называемую “голову медузы”, характерны для синдрома портальной гипертензии, наблюдающегося при циррозах печени.

 

 

Пальпация

 

 

Пальпация живота позволяет получить информацию о локализации органов брюшной полости, их форме, размерах, консистенции и болезненности. При этом следует придерживаться общих правил:

- врач должен располагаться справа от больного,

- руки врача должны быть теплыми, т. к. прикосновение холодных рук вызывает рефлекторное сокращение мышц брюшной стенки,

- пациент занимает положение на спине с вытянутыми ногами и

расположенными вдоль туловища руками,

- голова пациента должна лежать низко (высокое изголовье вызывает

значительное напряжение мышц брюшной стенки, препятствующее

пальпации),

- пациент должен глубоко дышать открытым ртом, по возможности в дыхании должна принимать участие мускулатура живота – этим также достигается расслабление передней брюшной стенки.

 

Поверхностная ориентировочная пальпация

Начинать следует с поверхностной ориентировочной пальпации. Она проводится правой кистью, которая кладется на живот плашмя, и путем легкого давления пальцами ощупываются симметричные участки брюшной стенки. Исследование начинают с левой подвздошной области, потом переходят на правую подвздошную, и постепенно поднимаясь вверх, пальпируют все отделы живота. Другим вариантом поверхностной пальпации является круговая пальпация. При поверхностной пальпации определяется напряжение брюшной стенки, ее болезненность в том или ином участке, резко увеличенные печень или селезенка, большие опухоли.

Обычно пальпирующая рука не встречает никакого сопротивления, брюшная стенка мягкая и податливая. При патологии ощущается повышение напряжения, при этом различают резистентность и мышечное напряжение (defanse musculaire), возникающие вследствие сокращения мышц брюшного пресса как проявление висцеромоторного рефлекса.

Резистентность воспринимается как легкое сопротивление брюшной стенки, возникает лишь во время пальпации, уменьшается или исчезает при отвлечении внимания больного и сопровождается небольшой болезненностью. Она наблюдается лишь на ограниченных участках, соответствующих месту расположения пораженного органа.

Мышечная защита связана с воспалением париетальной брюшины и характеризуется выраженным напряжением брюшной стенки. Она может быть локальной (ограниченный перитонит) или диффузной, когда поражена вся брюшина (“доскообразный живот”), и пальпация живота при этом резко болезненна.