Гипокалиемия вследствие повышенных потерь калия

Потеря калия почти всегда происходит либо через почки, либо через желудочно-кишечный тракт. Первая возникает вследствие побочного действия диуретинов или в результате повышенной мине-ралкортикоидной активности. Другие состояния, сопровождающиеся почечными потерями калия, включают гипомагниемию, почечный канальцевый ацидоз (гл. 30), кетоацидоз, сольтеряющие нефро-патии, а также побочные эффекты некоторых лекарственных препаратов (карбенициллин и амфо-

терицин В). Потери калия через желудочно-кишечный тракт возникают при рвоте, диарее, через назо-гастральный зонд, через свищи, при злоупотреблении слабительными, при ворсинчатых аденомах, а также при опухолях поджелудочной железы, секре-тирующих вазоактивный интестинальный пептид. Причиной гипокалиемии бывает повышенная потливость, особенно в сочетании со сниженным поступлением калия. Гипокалиемия иногда развивается после гемодиализа при использовании диа-лизирующего раствора с низким содержанием ка-

ТАБЛИЦА 28-8. Причины гипокалиемии

Перемещение калия во внутриклеточное

пространство

Алкалоз

Инсулин

р₂-Адреномиметики

Периодический гипокалиемический паралич

Гипотермия

Состояние после лечения мегалобластной анемии

Переливание замороженных эритроцитов

Повышенные потери калия

Почечные потери

Лечение диуретиками

Повышенная минералокортикоидная активность

Первичный гиперальдостеронизм

Вторичный гиперальдостеронизм

Системные отеки

Реноваскулярная артериальная гипертония

Ренинпродуцирующая опухоль

Минералокортикоидная опухоль

Длительное употребление лакрицы

Синдром Барттера

Врожденная гиперплазия надпочечников

Дефицит 1 1р-гидроксилазы

Дефицит 17а-гидроксилазы

Избыток глюкокортикоидов

Почечный канальцевый ацидоз

Кетоацидоз

Сольтеряющие нефропатии

Применение натрия с нереабсорбируемыми

анионами (натриевые соли пенициллинов,

например, карбенициллин)

Гипомагниемия

Лечение амфотерицином В

Уретероэнтеростомия

Внепочечные потери

Желудочно-кишечный тракт

Диарея

Злоупотребление слабительными

Рвота

Свищи

Уретеросигмостомия

Потоотделение

Диализ

Сниженное поступление калия

лия. При уремии может наблюдаться дефицит содержания калия в организме (в первую очередь за счет внутриклеточной фракции) несмотря на нормальную или даже повышенную концентрацию калия в плазме; отсутствие гипокалиемии в этих случаях обусловлено перемещением калия из клеток вследствие ацидоза. После гемодиализа у таких больных часто развивается гипокалиемия, что указывает на общий дефицит калия в организме.

Если при гипокалиемии концентрации калия в моче > 20 мэкв/л, то калий теряется через почки, если < 20 мэкв/л, то потери калия внепочечные.

Гипокалиемия вследствие недостаточного поступления калия

Почки способны уменьшать выведение калия до 5-20 мэкв/л, поэтому гипокалиемия может развиться только при выраженном снижении поступления калия в организм. Вместе с тем недостаточное поступление калия потенцирует эффекты его повышенных потерь.

Клинические проявления гипокалиемии

Гипокалиемия способна вызвать дисфункцию многих органов и систем (табл. 28-9). Пока концент рация калия в плазме не снизится < 3 мэкв/л, гипо калиемия в большинстве случаев протекает, бес симптомно. Наиболее выражены нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, они включают изменения ЭКГ, аритмии, снижение сократимости миокарда и нестабильность АД вследствие вегетативной дисфункции. Хроническая гипокалиемия способна привести к фиброзу миокарда. Электрокардиографические проявления гипокалиемии обусловлены главным образом замедлением процесса реполяризации желудочков и включают уплощение и инверсию зубца T, появление и прогрессирующее увеличение зубца U, депрессию сегмента ST, увеличение амплитуды зубца P и удлинение интервала PQ (рис. 28-5). Повышение автоматизма и замедление реполяризации может стать причиной возникновения как предсердных, так и желудочковых аритмий.

Нарушения нервно-мышечной функции проявляются мышечной слабостью (особенно четырехглавой мышцы бедра), динамической кишечной непроходимостью, мышечными подергиваниями, тетанией, а в ряде случаев — рабдомиолизом. Нередко возникает дисфункция почек, проявляющаяся нарушением концентрационной способности (устойчивой к АД Г и проявляющейся полиурией), задержкой натрия, увеличеьгаем реабсорбции бикарбоната (часто приводящего к алкалозу) и повы-

шением выработки аммиака (вследствие чего още-лачивается моча). Увеличение выработки аммиака свидетельствует о развитии внутриклеточного ацидоза; ионы водорода входят в клетку, компенсируя потери внутриклеточного калия. Сочетание метаболического алкалоза с повышением выработки аммиака может способствовать развитию энце-фалопатии у больных с хроническими заболеваниями печени. Хроническая гипокалиемия способна привести к фиброзу почек (тубулоинтерстициаль-ной нефропатии).

Гипокалиемия угнетает секрецию инсулина, а также ослабляет его воздействие на органы-мишени, что нередко вызывает гипергликемию даже у лиц, не страдающих сахарным диабетом. При хронической гипокалиемии изменяется метаболизм белков, что приводит к отрицательному балансу азота.

Лечение гипокалиемии

Тактика лечения гипокалиемии определяется тяжестью клинических проявлений. При выраженных электрокардиографических изменениях (де-

ТАБЛИЦА 28-9. Клинические проявления гипокалиемии ¹

Сердечно-сосудистая система Изменения ЭКГ Аритмии Дисфункция миокарда Фиброз миокарда Ортостатическая гипотония Нервно-мышечная функция Мышечная слабость Тетания Рабдомиолиз Динамическая кишечная непроходимость Почки Полиурия Увеличение выработки аммиака Повышение реабсорбции бикарбоната Повышение задержки натрия Тубулоинтерстициальная нефропатия (фиброз) Эндокринная система Снижение секреции инсулина Снижение секреции гормона роста Снижение секреции альдостерона Метаболизм Отрицательный баланс азота Энцефалопатия у больных с заболеваниями печени

¹ Из: Schrier R. W. (editor). Renal and Electrolyte Disorders, 3rd ed. Little, Brown, 1986.

прессия сегмента ST, аритмии) показан постоянный ЭКГ-мониторинг, особенно при инфузии препаратов калия. Дигоксин (так же как и гипокалиемия) сенсибилизирует миокард к изменениям концентрации калия. При жалобах на слабость рекомендуется периодически оценивать мышечную силу.

Наиболее безопасный метод лечения — это прием растворов калия внутрь (60-80 мэкв/сут). Дефицит калия следует восполнять постепенно, в течение нескольких дней. Инфузия растворов калия показана только при выраженных сердечно-сосудистых нарушениях или мышечной слабости. Цель инфузии калия — устранение непосредственной угрозы жизни, а не полная коррекция дефицита калия. Скорость инфузии растворов калия в периферические вены не должна превышать 8 мэкв/ч, в связи с раздражающим действием калия на эндотелий вен. Нельзя переливать глюкозосодержащие растворы, потому что возникающая гипергликемия и, как следствие, вторичное увеличение секреции инсулина могут привести к дальнейшему снижению концентрации калия в плазме. Быстрое введение раствора калия (10-20 мэкв/ч) допустимо только через центральный венозный катетер и на фоне ЭКГ-мониторинга. При необходимости быстрой коррекции гипокалиемии безопаснее использовать катетер в бедренной вене, что позволяет избежать высокой локальной концентрации калия в камерах сердца. Скорость инфузии калия не должна превышать 240 мэкв/сут.

Раствор хлорида калия является препаратом выбора для коррекции гипокалиемии, сочетающейся с метаболическим алкалозом, поскольку позволяет одномоментно возместить дефицит ионов хлора. При сочетании гипокалиемии с метаболи-

ческим ацидозом целесообразно применять бикарбонат калия или его эквивалент (ацетат калия или цитрат калия). Фосфат калия показан при сочетании гипокалиемии с гипофосфатемией (диабетический кетоацидоз).

Анестезия

Гипокалиемия часто выявляется при предоперационном обследовании. Считается, что плановую операцию можно проводить, если концентрация калия в плазме > 3-3,5 мэкв/л. Вместе с тем для принятия решения необходимо учитывать не только абсолютную величину концентрации калия, но и скорость развития гипокалиемии, а также наличие или отсутствие сопутствующей дисфункции органов. Умеренно выраженная хроническая гипо калиемия (3-3,5 мэкв/л), при которой нет электрокардиографических изменений, существенно не повышает риск возникновения осложнений при анестезии. Это не относится к больным, принимающим дигоксин, поскольку гипокалиемия значительно повышает риск развития дигоксиновой интоксикации; у таких больных концентрацию калия в плазме следует поддерживать выше 4 мэкв/л. При интраоперационной коррекции гипокалиемии следует особенно тщательно проводить мониторинг ЭКГ. Показанием к интраоперационной инфузии растворов калия является возникновение предсердных или желудочковых аритмий. Чтобы избежать дальнейшего снижения концентрации калия в плазме, нельзя переливать глюкозосодержащие растворы и проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции. При гипокалиемии иногда повышается чувствительность к миорелаксантам,

Рис. 28-5. Электрокардиографические признаки гипокалиемии. Обратите внимание на прогрессирующее уплощение зубца T, появление и прогрессирующее увеличение амплитуды зубца U, увеличение амплитуды зубца P, удлинение интервала PQ и депрессию сегмента ST

поэтому рекомендуется уменьшать их дозу на 25-50 % и проводить мониторинг нервно-мышечной проводимости.

Гиперкалиемия

Гиперкалиемия — это состояние, при котором концентрации калия в плазме больше 5,5 мэкв/л. Гиперкалиемия у хирургических больных встречается довольно редко, поскольку почки способны выделять значительные количества калия. Так, если поступление калия в организм увеличивается медленно, то суточная почечная экскреция калия может достигать 500 мэкв. Симпатическая нервная система и секреция инсулина также играют важную роль в предупреждении резкого повышения концентрации калия в плазме при калиевой нагрузке.

Причины гиперкалиемии включают: (1) перемещение калия из клеток во внеклеточное пространство; (2) снижение почечной экскреции калия и, в редких случаях, (3) повышенное поступление калия (табл. 28-10). Концентрация калия в плазме может оказаться завышенной вследствие гемолиза (разрушения) эритроцитов в пробе крови (наиболее распространенная причина гемолиза — слишком продолжительное наложение жгута при заборе крови). Причиной псевдогиперкалиемии являются также лейкоцитоз (> 70 000/мкл) и тромбоцитоз (> 1 000 000/мкл), когда значительное количество калия высвобождается при разрушении этих клеток.

Гиперкалиемия в результате перемещения калия из клеток во внеклеточное пространство

Высвобождение калия из клеток происходит при введении сукцинилхолина, ацидозе, гемолизе, разрушении клеток в ходе химиотерапии, рабдомио-лизе, тяжелой травме тканей, гиперосмоляль-ности, передозировке дигоксина, применении аргинина гидрохлорида, использовании |3₂-адре-ноблокаторов и во время обострений периодического гиперкалиемического паралича. Сукцинилхо лин увеличивает концентрацию калия в плазме в среднем на 0,5 мэкв/л, а у больных с обширными ожогами, тяжелой травмой и повреждением спинного мозга этот прирост иногда значительно больше (гл. 9). (3₂-Адреноблокаторы потенцируют повышение концентрации калия в плазме, вызванное физической нагрузкой. Дигоксин подавляет активность мембраносвязанной Ка⁺/!С-зависи-мой АТФ-азы, поэтому его передозировка может вызвать гиперкалиемию. Аргинин гидрохлорид,

применяемый для коррекции метаболического алкалоза, может приводить к гиперкалиемии: аргинин, являясь катионом, поступает в клетки, а ион калия выходит из них для сохранения электронейтральности.

ТАБЛИЦА 28-10. Причины гиперкалиемии

Псевдогиперкалиемия

Гемолиз in vitro

Выраженный лейкоцитоз

Выраженный тромбоцитоз

Перемещение калия из клеток во внеклеточное

пространство

Ацидоз

Гипертоничность

Обширная травма тканей

Рабдомиолиз

Тяжелая физическая нагрузка

(3₂-Адреноблокаторы

Периодический гиперкалиемический паралич

Сукцинилхолин

Передозировка дигоксина

Аргинин HCI

Снижение почечной экскреции калия

Почечная недостаточность

Уменьшение минералокортикоидной активности

Первичная надпочечниковая недостаточность

Болезнь Аддисона

Двустороннее удаление надпочечников

Врожденная гиперплазия надпочечников

Дефицит 21 -гидроксилазы

Гипоренинемический гипоальдостеронизм

Синдром приобретенного иммунодефицита

Побочные эффекты лекарственных препаратов

Конкурентные калийсберегающие диуретики

Спиронолактон

Ингибиторы АПФ

Циклоспорин

Нестероидные противовоспалительные средства

Гепарин

Изолированное снижение секреции калия в дисталь-

ном отделе нефрона

Псевдогипоальдостеронизм

Неконкурентные калийсберегающие диуретики

Амилорид

Триамтерен

Серповидно-клеточная анемия

Пересаженная почка

Системная красная волчанка

Обструкция моче вы водящих путей

Повышенное поступление калия

Трансфузия цельной крови с длительным сроком

хранения

Заменители поваренной соли

Калиевая соль пенициллина