При черепно - мозговой травме

До 50 % летальных исходов от травм вызваны ЧМТ. Большинство пострадавших с ЧМТ молоды, у многих (10-40 %)' наблюдаются сочетанные по­вреждения живота и/или переломы трубчатых ко­стей. (Ведение травмы подробно обсуждается в главе 41.) Тяжесть состояния зависит не только от степени необратимого повреждения мозга в мо­мент ЧМТ, но и от вторичных поражений. К вто­ричным поражениям мозга при ЧМТ относятся: (1) экстракраниальные факторы: гипоксемия, гиперкапния, артериальная гипотония; (2) сдавле-ние мозга эпидуральными, субдуральными и внут-римозговыми гематомами; (3) длительная внутри­черепная гипертензия. Предупреждение и лечение вторичных поражений мозга у пациента в остром периоде ЧМТ — основная задача хирурга и анесте­зиолога. Оценка по шкале комы Глазго хорошо коррелирует с тяжестью травмы и исходом (табл. 26-1). При оценке по шкале комы Глазго < 8 баллов летальность составляет 35 %. Смещение срединных структур более чем на 5 мм, объем пато­логического субстрата в полости черепа > 25 мл и сдавление желудочков по данным KT значительно ухудшают прогноз.

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: переломы костей черепа, субдуральные и эпидуральные гематомы, сотрясение и ушиб мозга (в т. ч. внутримозговые гематомы), проникающие повреждения черепа, окклюзия и расслаивание со­судов. Перелом костей черепа значительно повы­шает вероятность тяжелой внутричерепной па­ тологии. Линейные переломы черепа нередко со­четаются с субдуральными и эпидуральными гема­томами. Для переломов основания черепа харак­терны назальная ликворея, пневмоцефалия, по­вреждение черепных нервов и даже формирование каротидгю-кавернозного соустья. При вдавленных переломах черепа часто наблюдается ушиб мозга. Ушибы могут носить поверхностный характер или распространяться в глубину полушарий и ствол мозга. При травмах по типу замедления гематомы

и/или ушибы появляются и в месте удара, и в мес­те противоудара. Субдуральные и эпидуральные гематомы бывают как изолированными, так и соче-танными с ушибом мозга.

Показания к оперативному лечению: вдавлен­ные переломы черепа; эпидуральные, субдураль­ные и некоторые внутримозговые гематомы; хирургическая обработка проникающих повреж­дений.

Мониторинг В ЧД показан при тяжелых ушибах мозга, внутричерепных гематомах, смещении моз­ говых структур. При внутричерепной гипертен-зии используют ИВЛ в режиме гипервентиляции, маннитол, а при неэффективности этих мер — бар­битураты (гл. 25). Исследования доказали, что длительное повышение ВЧД > 60 мм рт. ст. вызы­вает необратимое повреждение мозга. В отличие от травмы спинного мозга, при ЧМТ раннее примене­ние больших доз кортикостероидов не улучшает исхода. Мониторинг ВЧД необходим также при экстракраниальных операциях у больных с внут­ричерепной гипертензией.

Предоперационный период

При тяжелой ЧМТ анестезию следует начинать уже в приемном отделении. Обеспечение проходи­мости дыхательных путей, вентиляции и оксигена-ции, а также устранение артериальной гипотонии должно происходить одновременно с неврологи­ческим осмотром. При ЧМТ часто наблюдают об­струкцию дыхательных путей и гиповентиляцию. У подавляющего большинства больных (до 70 %) выявляют гипоксемию, которая может быть ос­ложнена ушибом легкого, жировой эмболией или неврогенным отеком легких; последний обуслов­лен тяжелой артериальной гипертонией и легоч­ной гипертензией вследствие активации симпати­ческой нервной системы. Во время оценки проходимости дыхательных путей и адекватности дыхания всем больным проводят ингаляцию кис­лорода. Всегда необходимо предполагать травму шейного отдела позвоночника (частота при ЧМТ — 10 %), пока при рентгенологическом исследова­нии не будет доказано обратное. При манипуляци­ях на дыхательных путях важно стабилизировать шейный отдел позвоночника, для чего голову боль­ного фиксируют в нейтральной позиции, осторож­но осуществляя осевую тракцию (гл. 41). Интуба­ция трахеи и ИВЛ показана при очевидной гиповентиляции, отсутствии рвотного рефлекса, а также при оценке < 8 баллов по шкале комы Глаз­го (табл. 26-1). В остальных случаях проводят тщательный мониторинг дыхания.

Интубация

Считается, что у всех больных с ЧМТ желудок полный, поэтому во время масочной вентиляции и интубации трахеи нужно надавливать на перст­невидный хрящ (прием Селлика). После предвари­тельной оксигенации и масочной гипервентиляции вводят тиопентал, 2-4 мг/кг (чтобы уменьшить подъем ВЧД, обусловленный интубацией трахеи), и миорелаксант короткого действия. При артери­альной гипотонии (систолическое АД < 100 мм рт. ст.) дозу тиопентал а снижают либо заменяют его этомидатом или лидокаином. Использование сук­цинилхолина при закрытой ЧМТ опасно из-за повышения ВЧД и, в редких случаях, развития ги­перкалиемии; подходящая ему замена — рокуро-ний и векуроний. Если ожидается, что интубация будет трудной, то показаны специальные методики (интубация в сознании или с помощью волоконно-оптических приспособлений) или трахеостомия. Интубация через нос "вслепую" противопоказана при переломе основания черепа, признаки которо­го включают назальную ликворею, ушную ликво-рею, кровотечения в полость среднего уха, крово­излияния в окологлазничную клетчатку (симптом очков) или в области сосцевидного отростка (сим­птом Бэттла).

ТАБЛИЦА 26-1. Шкала комы Глазго

Артериальная гипотония

Артериальная гипотония при ЧМТ почти всегда обусловлена сочетанными травмами (обычно это повреждения живота). Причиной артериальной гипотонии может стать кровотечение из ран мяг­ких тканей свода черепа у детей, а также спиналь-ный шок при травме спинного мозга вследствие снижения симпатической активности. Лечение артериальной гипотонии и остановка любого кро­ вотечения должны предшествовать рентгенологи­ ческому исследованию и радикальной нейрохирурги­ ческой операции, потому что систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. сочетано с плохим прогнозом. Коллоидные растворы и препараты крови эффек­тивнее, чем кристаллоидные, предотвращают отек мозга; при тяжелой артериальной гипотонии про­водят инфузию вазопрессора (дофамин). Не сле­дует применять глюкозосодержащие или гипото­нические растворы (см. выше). Поддерживают гематокрит > 30 %. Инвазивный мониторинг АД, ЦВД, давления в легочной артерии и ВЧД чрезвы­чайно информативны, но налаживание необходи­мого оборудования не должно задерживать диаг­ностики и лечения. Аритмии, а также изменения зубца T, сегмента ST, интервала QT, появление па­ тологического зубца U — частые находки при ЧМТ, которые не обязательно связаны с поражением сердца, а отражают дисфункцию вегетативной нервной системы.