Анестезия при операциях на задней черепной ямке

При операциях на задней черепной ямке наблюда­ется подчас уникальное сочетание проблем: об-структивная гидроцефалия, повреждение жизнен­но важных центров ствола мозга, нестандартное положение больного на операционном столе, пнев-моцефалия, постуральная артериальная гипото­ния и воздушная венозная эмболия.

Обструктивная гидроцефалия

Инфратенториальные объемные образования мо­гут препятствовать оттоку ликвора на уровне чет­вертого желудочка или водопровода мозга. Даже небольшое, но расположенное в критическом мес­те объемное образование может стать причиной значительной внутричерепной гипертензии. В та­ких случаях для снижения ВЧД хирург непо­средственно перед операцией под местной анесте­зией выполняет вентрикулостомию.

Повреждение ствола мозга

При операциях на задней черепной ямке возможно повреждение дыхательного и вазомоторного цент­ ров ствола мозга, а также черепных нервов и их

ядер. Повреждение может быть вызвано прямой хирургической травмой, ретрактором или ишеми­ей. Повреждение дыхательного центра почти все­гда сочетается с нарушениями кровообращения, поэтому при внезапных изменениях АД, частоты сердечных сокращений и аритмиях следует ожи­дать дыхательных расстройств. Чрезвычайно ва­жен обмен информацией между хирургом и анес­тезиологом. В редких случаях при операциях на дне четвертого желудочка возникает изолирован­ное повреждение дыхательного центра в отсут­ствие гемодинамических расстройств, в связи с чем некоторые врачи для мониторинга таких на­рушений переводят больного на самостоятельное дыхание через интубационную трубку. В после­операционном периоде повреждение ствола мозга проявляется либо нарушением ритма и патологи­ческими формами дыхательных движений, либо невозможностью самостоятельного поддержания проходимости дыхательных путей. Мониторинг акустических стволовых вызванных потенциалов при удалении невриномы слухового нерва позво­ляет предотвратить его повреждение. Электромио-графию используют для профилактики поврежде­ния лицевого нерва, но данная методика требует очень поверхностной миорелаксации.

Положение больного на операционном столе

Хотя большинство операций на задней черепной ямке выполняют в положении больного на боку (модифицированная позиция) или на животе, по­ложение сидя предпочтительно для удаления больших и срединно расположенных опухолей, а также для улучшения оттока венозной крови и цереброспинальной жидкости из полости черепа. Независимо от положения больного голова его всегда расположена выше уровня сердца. (Поло­жение пациента на животе обсуждается ниже, при описании операций на спинном мозге; положение больного на боку — в главе 24.)

Положение сидя на самом деле модифицирова­но в положение полулежа (рис. 26-1): туловище поднято на 60°, ноги также подняты и согнуты в ко­ленных и тазобедренных суставах таким образом, что колени располагаются на уровне сердца. По­следнее предотвращает депонирование крови в ве­нах и снижает риск тромбоэмболии. Голову жестко фиксируют в трех точках, шея согнута, руки распо­ложены по бокам, кисти рук лежат на животе.

Тщательная укладка пациента позволяет избе­жать повреждений. Места повышеного давления (локти, седалищные кости, лоб) защищают поду­шечками ячеистой структуры. Чрезмерное сгиба-

ние шеи вызывает отек дыхательных путей (из-за нарушения венозного оттока) и, в редких случаях, тетраплегию (вследствие сдавления шейных сег­ментов спинного мозга). К последнему осложне­нию предрасполагает стеноз шейного отдела по­звоночного канала.

Пневмоцефалия

В положении сидя вероятность значительной пневмоцефалии увеличивается. В этом положе­нии при потере цереброспинальной жидкости воздух быстро поступает в субарахноидальное пространство. Поскольку закись азота способна усугублять пневмоцефалию, ее подачу необхо­димо прекратить до полного зашивания TMO. После зашивания TMO при выраженной пневмо­цефалии возникает сдавление мозга, что препят­ствует пробуждению больного после анестезии. Многие анестезиологи полностью отказались от применения закиси азота при нейрохирургичес­ких операциях в положении сидя.