Операции на нисходящей грудной аорте

Для доступа к нисходящей грудной аорте применяют левостороннюю торакотомию. ИК не используют. Если наряду с нисходящей грудной поражена и брюшная аорта, то показан торакоаб-доминальный доступ. Однолегочная ИВ Л (гл. 24) значительно облегчает проведение операции и уменьшает ретракционную травму легких. Анатомические аномалии иногда затрудняют интубацию трахеи, в этом случае применяют детский фибробронхоскоп.

Аорту пережимают выше и ниже повреждения. Выше пережатия развивается острая артериальная гипертензия, а ниже — гипотензия. Для мониторинга АД используют правую лучевую артерию, поскольку может потребоваться пережатие левой подключичной артерии. При наличии сопутству ющей дисфункции ЛЖ и ИБС резкое повышение постнагрузки ЛЖ после наложения зажима на аорту может вызвать развитие острой левожелу-дочковой недостаточности или ишемии миокарда. Сердечный выброс снижается, тогда как КДДЛЖ растет. Выраженность этих неблагоприятных ге-модинамических сдвигов обратно пропорциональна функции ЛЖ. Чем дистальнее наложен аортальный зажим, тем слабее гемодинамические сдвиги. Для предотвращения сильного повышения АД и снижения сердечного выброса почти всегда необходима инфузия нитропруссида. При хорошей функции ЛЖ целесообразно увеличить глубину анестезии непосредственно перед пережатием аорты.

Основное осложнение при операциях на нисходящей грудной аорте — массивное интраопераци-онное кровотечение. Для его профилактики целесообразно использовать апротинин. Стандартной практикой является применение cell-saver'oB. Очень важную роль играют адекватный венозный доступ и Интраоперационный мониторинг. Необ-

ходимо установить несколько в/в катетеров большого калибра (14 G); две линии для инфузий нужно снабдить приспособлениями для согревания крови. Мониторинг ДЗЛА позволяет оптимизировать инфузионную терапию и следить за функцией сердца, особенно если проводить одновременно чреспищеводную ЭхоКГ. Чреспищеводная ЭхоКГ, кроме того, позволяет достоверно выявить ишемию миокарда (гл. 20). Период максимальной ге-модинамической нестабильности наступает после снятия зажима с аорты (гипотензия снятия зажи ма); резкое снижение постнагрузки в сочетании с кровопотерей и высвобождением сосудорасширяющих метаболитов из ишемизированной нижней половины тела могут спровоцировать возникновение выраженной артериальной гипотензии. Уменьшение глубины анестезии, объемная инфузи- онная нагрузка и частичное (постепенное) или мед ленное снятие зажима позволяют предупредить возникновение выраженной гипотензии. Может понадобиться введение вазопрессорного средства в малых дозах. При устойчивом метаболическом ацидозе (рН < 7,2), сочетающимся с артериальной гипотензией, вводят бикарбонат натрия. После массивной трансфузии препаратов цитратной крови (гл. 29) может понадобиться введение хлорида кальция.

Параплегия. Основное осложнение при пережатии грудной аорты — ишемия спинного мозга и последующая параплегия. Частота преходящей послеоперационной ишемии спинного мозга и послеоперационной параплегии составляет 11 и б % соответственно. Факторы риска возникновения данного осложнения включают пережатие аорты более чем на 30 mpih, хирургическое выделение аорты на большом протяжении, экстренный характер операции. Классическая клиническая кар тина — это синдром передней спинномозговой артерии, который характеризуется утратой дви гательной функции и болевой чувствительности, но сохранением вибрационной и проприоцептивной чувствительности. Непредсказуемость возникновения неврологического дефицита объясняется анатомической вариабельностью кровоснабжения спинного мозга, которое осуществляется через позвоночные артерии, грудную и брюшную аорту. Вдоль позвоночника спускаются одна передняя и две задние спинномозговые артерии. В верхнегрудных сегментах спинного мозга с передней и задними спинномозговыми артериями анастомо-зируют многочисленные сегментарные ветви межреберных артерий. В нижнегрудных и поясничных сегментах практически единственной сегментар-ной ветвью является артерия Адамкевича. Она от-

ходит от аорты практически всегда слева; в 15 % случаев на уровне T₅-T₈, в 60 % — между T₉ и T₁₂и в 25 % случаев — между L₁ и L₂. Артерия Адамкевича может быть повреждена в ходе хирургических манипуляций на аорте или пережата при наложении зажима. Мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов (CCВП, см. гл. 6 и 25) позволяет предотвратить параплегию, но он может давать ложноположительные и ложноотрицатель-ные результаты.

Временный гепаринизированный шунт или частичное ИК обеспечивают перфузию дистальнее уровня пережатия, а также снижают риск параплегии, артериальной гипертензии и недостаточности ЛЖ. Парциальное ИК применяют редко, потому что гепарин увеличивает кровопотерю. Гепарино-вое покрытие шунта устраняет необходимость гепаринизации. Проксимальный конец шунта устанавливают в восходящую аорту, левую подключичную артерию или верхушку ЛЖ, а дистальный — в общую бедренную артерию. Помимо шунтирования, для защиты спинного мозга применяют умеренную гипотермию, введение маннито-ла и дренирование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Маннитол уменьшает продукцию ЦСЖ, что приводит к снижению давления, оказываемого ею. Спинномозговое перфузионное давление — это АДср минус давление ЦСЖ. Экспериментально установлено, что пережатие аорты сопровождается увеличением давления ЦСЖ, из чего становится ясно, почему маннитол увеличивает спинномозговое перфузионное давление. Защитное действие удаления ЦСЖ через поясничный катетер имеет аналогичный механизм.

Использование нитропруссида для уменьшения прессорной реакции на пережатие аорты усугубляет ишемию спинного мозга, поскольку его гипотензивный эффект проявляется и дистальнее места наложения зажима. Не рекомендуется зна чительно снижать АД проксимальнее места пережатия аорты, поскольку это чревато возникнове нием выраженной гипотензии дистальнее данного участка.

Почечная недостаточность. Факторы риска почечной недостаточности после операций на аорте включают экстренный характер операции, длительный период пережатия аорты и продолжительную артериальную гипотонию, особенно при сопутствующем заболевании почек. Инфузия ман-нитола (0,5 г/кг) перед наложением зажима на аорту позволяет снизить риск почечной недостаточности. Малая (почечная) доза дофамина дает меньший эффект, но препарат назначают в качестве вспомогательного лечения при устойчиво

низком диурезе после снятия зажима. Необходимо также поддерживать адекватную функцию сердца (преднагрузку, сократимость pi системное перфу-зионное давление).

Операции на брюшной аорте

Для доступа к брюшной аорте используют передний чрезбрюшинный и переднелатеральный забрюшин-ный доступы. В зависимости от локализации повреждения, аорту пережимают проксимальнее места отхождения чревного ствола, проксимальнее или дистальнее места отхождения почечных артерий. Перед пережатием проводят гепаринизацию. Показан инвазивный мониторинг АД, для чего катетеризируют лучевую артерию с любой стороны. Чем дистальнее наложен аортальный зажим, тем меньше увеличивается постнагрузка ЛЖ. Наложение зажима на аорту дистальнее места отхождения почечных артерий у пациентов с хорошей функцией ЛЖ нередко сопровождается лишь минимальными изменениями гемодинамики. Снятию зажима часто сопутствует артериальная гипотензия, методика предотвращения которой описана выше. Большой разрез и забрюшинное выделение аорты на значительном протяжении существенно повышают потребность в поддерживающей инфузии (до 10-12 мл/кг/ч), а также увеличивают интраоперацион-HYK) кровопотерю. Для поддерживающей инфузии применяют коллоидные и кристаллоидные растворы (гл. 29). Инфузию проводят под контролем ЦВД и ДЗЛА. Мониторинг ДЗЛА — обязательное мероприятие при дисфункции ЛЖ и тяжелой ИБС. Этой группе больных также выполняют чреспищевод-ную ЭхоКГ.

Профилактику почечной недостаточности осуществляют маннитолом, особенно при исходной дисфункции почек. Установлено, что пережатие брюшной аорты проксимальнее места отхождения почечных артерий значительно уменьшает почеч ный кровоток, что увеличивает риск развития послеоперационной почечной недостаточности. Эпидуральная анестезия pi блокада ренин-ангио-тензиновой системы не предотвращают снижение почечного кровотока.

В некоторых центрах при операциях на брюшной аорте в дополнение к общей анестезии используют длительную эпидуральную анестезию. При таком подходе снижается потребность в общих анестетиках и, по-видимому, подавляется высвобождение стрессовых гормонов. Кроме того, появляется возможность проведения высокоэффективной послеоперационной эпидуральной анальгезии. К сожалению, из-за системной интраоперационной гепаринизации имеется риск возникновения пара-

плегии, обусловленной эпидуральной гематомой. Доказано, что тщательная установка эпидурально-го катетера перед гепаринизацией снижает опасность развития эпидуральной гематомы.

Послеоперационный период

В подавляющем числе случаев после операций на аорте пациентов сразу не экстубируют и продолжают ИВЛ в течение 2-24 ч. Как и после операций на сердце, самое серьезное внимание в ближайшем послеоперационном периоде уделяют поддержанию стабильной гемодинамики и выявлению кровотечения. Как правило, таким пациентам на протяжении нескольких часов после операции требуется инфузия больпшх объемов растворов.