А. Гемодинамические цели анестезии.

1. Обструктивные поражения. При анестезии рекомендуется избегать развития гиповолемии, брадикардии, тахикардии и депрессии миокарда. В зависимости от возраста пациента выбирают оп­тимальную ЧСС и ориентируются на нее (гл. 44); брадикардия вызывает снижение сердечного вы­броса, тогда как тахикардия может нарушить на­полнение желудочка. При гипердинамическом типе кровообращения у больных с коарктацией аорты может оказаться полезным возникновение незначительной депрессии миокарда.

2. Шунты. При наличии шунтов необхо­димо поддерживать благоприятное соотношение Л С С/О ПСС. При сбросе справа налево нужно из­ бегать возникновения состояний, вызывающих уве­ личение JICC; в их число входят ацидоз, гиперкап-

ния, гипоксия, повышенный симпатический тонус и высокое среднее давление в дыхателъных путях. Гипервентиляция 100 % кислородом эффективно снижает JICC. Специфических легочных вазоди-лататоров не существует; можно попробовать ле­чение альпростадилом (простагландин E₁) или нитроглицерином, но они часто вызывают артери­альную гипотензию. Вазодилатация в сосудах большого круга кровообращения тоже увеличива­ет сброс крови справа налево, поэтому ее следует избегать; для повышения ОПСС вводят фенилэф-рин. При сбросе слева направо благоприятное дей­ ствие оказывает вазодилатагщя в сосудах большо­ го круга кровообращения и повышение JICC, хотя специально для этой цели вазоактивные препара­ты обычно не вводят.

Б. Мониторинг. До индукции анестезии нала­живают стандартный интраоперационный мони­торинг. При выраженном сбросе справа налево можно ожидать большого расхождения между концентрацией CO₂ в конце выдоха и PaCO₂, что обусловлено увеличением мертвого пространства. Инвазивный гемодинамический мониторинг (АД и ЦВД) налаживают уже после индукции анесте­зии: он показан при вмешательствах, в ходе кото­рых выполняют торакотомию и проводят ИК. Для катетеризации лучевой артерии используют кате­теры калибра 20-22 G; катетеры калибра 24 G применяют у новорожденных с малой массой тела и недоношенных. В некоторых случаях может по­надобиться выполнение артериотомии. Для цент­рального венозного доступа катетеризируют внут­реннюю или наружную яремную вену; если этого сделать не удается, то катетер устанавливает хи­рург во время операции. Детям легочную артерию катетеризируют реже, чем взрослым; при массе тела < 25 кг используют катетер калибра 7 F, при массе тела 7-25 кг 5 F.

Очень информативна чреспищеводная ЭхоКГ, особенно для оценки хирургической коррекции порока после ИК. Чаще ее применяют у детей с массой тела > 12 кг, потому что разрешающая способность датчика, используемого при меньшем весе, ниже. Вместо чреспищеводной ЭхоКГ или в дополнение к ней применяют интраоперацион-ную эпикардиальную ЭхоКГ.

В. Венозный доступ. Наличие венозного досту­па желательно, но не всегда необходимо для индук­ции. Использование крема ЭСМА (гл. 14) значи­тельно облегчает катетеризацию вены перед индукцией. При цианотических пороках возбужде­ ние и плач особенно нежелательны, поскольку уве­ личивают сброс крови справа налево. У большин­ства пациентов внутривенный катетер может быть

установлен после индукции, но перед интубацией. Впоследствии понадобится по крайней мере два в/в катетера, из них один должен находиться в цен­тральной вене. Необходимо соблюдать чрезвычай­ную осторожность, чтобы не допустить попадания в кровоток даже мельчайших пузырьков воздуха. При шунтах воздух из венозной крови может попа­ дать в артерии большого круга; парадоксальная эмболия (через овальное отверстие) иногда возни­кает даже в отсутствие явного сброса крови спра­ва налево (гл. 26). Аспирация перед каждой инъек­цией предотвращает попадание воздуха в кровоток через инфузионный порт.

Г. Методика индукции анестезии. У недоно­шенных детей первых месяцев жизни pi новорож­денных трахею интубируют в состоянии бодрство­вания после предварительной оксигенации. Детям более старшего возраста перед интубацией прово­дят ингаляционную, внутривенную или внутри­мышечную индукцию анестезии. В значительной степени выбор методики индукции зависит от эф­фектов премедикации и наличия венозного досту­па. Чтобы облегчить интубацию, применяют не­деполяризующие миорелаксанты (панкуроний, ОД мг/кг) или, реже, сукцинилхолин (1,5-2 мг/кг) (гл. 44). У детей ваголитический эффект панкуро-ния особенно благоприятен.

1. Внутривенная индукция. Для внутривенной индукции используют тиопентал, 3-5 мг/кг; кета-мин, 1-2 мг/кг; фентанил, 25-50 мкг/кг; суфента-нил, 5-15 мкг/кг. Высокие дозы опиоидов показаны очень маленьким и находящимся в критическом состоянии детям в случаях, когда планируется по­слеоперационная ИВЛ. При сбросе справа налево действие внутривенных анестетиков наступает быстрее, поэтому их следует вводить медленнее, чем обычно, чтобы не допустить чрезмерно высо­кой концентрации препарата в артериальной кро­ви. Напротив, рециркуляция при выраженном сбросе крови слева направо уменьшает концентра­цию препарата в артериальной крови и может за­держать начало его действия.

2. Внутримышечная индукция. Чаще всего ис­пользуют кетамин в дозе 4-10 мг/кг, после чего анестезия наступает в течение 5 мин. Кетамин — препарат выбора для возбужденных и неконтакт­ных детей, а также при сниженном сердечном ре­зерве. Он безопасен для детей с цианотическими пороками и, по-видимому, не повышает ЛСС.

3. Ингаляционная индукция. Наиболее распро­страненный ингаляционный анестетик — галотан. Методика галотановой индукции та же, что и при внесердечных операциях (гл. 44), за исключением единственной особенности — концентрацию пре-

парата следует увеличивать медленно во избежа­ние угнетения сократимости миокарда. Галотан предпочтительнее использовать при хорошем сер­дечном резерве. Четко установлена безопасность галотана у детей с цианотическими врожденными пороками сердца и хорошим сердечным резервом; вазодилатация минимальна. Галотан не рекомен­дуется применять у очень маленьких детей и при низком сердечном выбросе. При ингаляционной индукции обычно используют и закись азота; ее концентрация в дыхательной смеси при цианоти-ческих пороках не должна превышать 50 %. У детей закись азота, по-видимому, не увеличивает ЛСС. При сбросе крови справа налево может быть замед­ лено поглощение ингаляционных анестетиков, осо­ бенно с низкой растворимостью в воде (например, закиси азота); сброс крови слева направо не оказы­вает значимого влияния на поглощение анестетика.

Поддержание анестезии

Для поддержания анестезии используют опиоиды или ингаляционные анестетики. Наиболее распро­страненными неингаляционными анестетиками являются фентанил и суфентанил, ингаляционны­ми — галотан, изофлюран и закись азота. Иногда выбранный анестетик неблагоприятно влияет на гемодинамику, тогда его меняют на другой пре­парат. В некоторых случаях изофлюран может ока­заться более подходящим, чем галотан. В эквива­лентных анестетических дозах изофлюран меньше чем галотан, угнетает сократимость миокарда, сла­бее замедляет ЧСС и вызывает более выраженную вазодилатацию. Закись азота способна угнетать сократимость миокарда при низком сердечном ре­зерве. Подачу закиси азота прекращают задолго до начала ИК, чтобы не увеличивать объем внут-рисосудистых пузырьков газа (которые случайно могут оказаться в контуре АИК).