Побочные эффекты и особенности применения

Сукцинилхолин является относительно безопас­ным препаратом — при условии четкого понимания и предотвращения его многочисленных побоч­ных эффектов. Сукцинилхолин противопоказан де­тям и подросткам из-за высокого риска рабдомио-лиза, гиперкалиемии и остановки сердца у детей с нераспознанной миопатией.

А. Сердечно-сосудистая система. Так как структура всех миорелаксантов подобна структу­ре ацетилхолина, то не удивительно, что они так­же взаимодействуют с холинорецепторами и вне нервно-мышечного синапса. Ацетилхолин являет­ся нейротрансмиттером всей парасимпатической нервной системы и части симпатической нервной системы (симпатические ганглии, мозговое веще­ство надпочечников и потовые железы).

Сукцинилхолин стимулирует не только н-хо-линорецепторы нервно-мышечного синапса — он стимулирует все холинорецепторы. Стимуляция н-холинорецепторов парасимпатических и симпатических ганглиев, а также мускариночувстви-тельных холинорецепторов (м-холинорецепторов) синоатриального узла в сердце приводит к увели­чению или уменьшению артериального давления и ЧСС.

Сукцинилмонохолин (метаболит сукцинилхо­лина) стимулирует м-холинорецепторы синоат­риального узла, что вызывает брадикардию. Хотя к этому эффекту особенно чувствительны дети, после второй дозы сукцинилхолина брадикардия развивается и у взрослых. Для профилактики бра-дикардии вводят атропин: во всех возрастных группах обязательно перед инъекцией второй дозы сукцинилхолина, а у детей часто и перед пер­вой инъекцией. Дозы атропина: у детей — 0,02 мг/кг в/в, у взрослых — 0,4 мг в/в. Иногда сукцинилхо­лин вызывает узловую брадикардию и желудочко­вые эктопические ритмы.

Б. Фасцикуляции. При введении сукцинилхо­лина о начале миорелаксации сигнализируют ви­димые глазом сокращения моторных единиц, кото­рые называются фасцикуляциями. Фасцикуляции можно предотвратить предварительным введени­ем недеполяризующего миорелаксанта в низкой дозе. Так как это взаимодействие препятствует развитию I фазы деполяризующего блока, требу­ются высокие дозы сукцинилхолина (1,5 мг/кг).

В. Гиперкалиемия. При введении сукцинилхо­лина деполяризация приводит к тому, что из здо­ровых мышц выделяется калий в количестве, достаточном для увеличения его концентрации в сыворотке на 0,5мэкв/л. При нормальной концен­трации калия этот феномен не имеет клинического значения, но при некоторых состояниях (ожоги, об­ширная травма, некоторые неврологические забо­левания и пр,— табл. 9-5) возникающая гиперкали­емия может представлять угрозу для жизни. Последующая остановка сердца часто бывает реф-рактерна к стандартным реанимационным меро­приятиям: для снижения концентрации калия и устранения метаболического ацидоза требуются кальций, инсулин, глюкоза, бикарбонат, катионо-обменная резина, дантролен и даже искусственное кровообращение. Если травма вызывает денерва-цию (например, при полном поперечном разрыве спинного мозга денервации подвергаются многие группы мышц.— Примеч. пер.), то холинорецепторы формируются на мембранах мышц вне нервно-мы­шечного синапса, что при введении сукцинилхоли­на вызывает всеохватывающую деполяризацию мышц и мощный выброс калия в кровоток. Пред­варительное введение недеполяризующего миоре­лаксанта не вызывает достоверного предотвраще­ния высвобождения калия и не устраняет угрозы

опасных для жизни осложнений. Риск гиперкалие­мии достигает максимума на 7-10-й день после травмы, но точные временные параметры периода риска неизвестны.

Г. Боль в мышцах. Сукцинилхолин увеличива­ет частоту миалгии в послеоперационном периоде. Жалобы на миалгию чаще всего возникают у моло­дых женщин после амбулаторных хирургических вмешательств. При беременности, а также в дет­ском и преклонном возрасте риск миалгии умень­шается. Данные о влиянии предварительного вве­дения недеполяризующих миорелаксантов на боль в мышцах носят противоречивый характер.

Д. Повышение давления в полости желудка. Фасцикуляции мышц брюшной стенки увеличива­ют давление в просвете желудка, что в свою очередь приводит к повышению тонуса нижнего пищевод­ного сфинктера. Следовательно, эти два эффекта взаимопоглощаются, и сукцинилхолин, вероятнее всего, не увеличивает риск возникновения желу­дочного рефлюкса и легочной аспирации. Предва­рительное введение недеполяризующего миоре­лаксанта предотвращает как увеличение давления в просвете желудка, так и компенсаторное повыше­ние тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

E. Повышение внутриглазного давления. Мышцы глазного яблока отличаются от остальных поперечно-полосатых мышц тем, что в них на каж­дой клетке находится множество концевых плас­тинок. Введение сукцинилхолина вызывает дли­тельную деполяризацию мембраны и сокращение мышц глазного яблока, что увеличивает внутри­глазное давление и может повредить травмированный глаз. Предварительное введение недеполяри­зующего миорелаксанта не всегда предотвращает увеличение внутриглазного давления.

Ж. Злокачественная гипертермия. Сукцинил­холин является мощным триггером (провоцирую­щим фактором) злокачественной гипертермии — гиперметаболического заболевания скелетных мышц. Ранним симптомом злокачественной ги­пертермии часто служит парадоксальное сокраще­ние челюстных мышц после введения сукцинилхо­лина (см. "Случай из практики", гл. 44).

ТАБЛИЦА 9-5. Состояния, при которых высок риск развития гиперкалиемии, сочетанной с применением сукцинилхолина

• Ожоги
• Обширная травма
• Тяжелая внутрибрюшная инфекция
• Травма спинного мозга
• Энцефалит
• Инсульт
• Синдром Гийена-Барре
• Тяжелая форма болезни Паркинсона
• Столбняк
• Длительная неподвижность
• Разрыв артериальной аневризмы головного мозга
• Полинейропатия
• Закрытая черепно-мозговая травма
• Утопление
• Геморрагический шок с метаболическим ацидозом
• Миопатии (например, дистрофия Дюшенна)

3. Генерализованные сокращения. При миото-нии введение сукцинилхолина может вызывать миоклонус.

И. Длительный паралич скелетной мускула­туры. Как уже отмечалось ранее, при низкой кон­центрации нормальной псевдохолинэстеразы вве­дение сукцинилхолина вызывает умеренное удлинение деполяризующего блока. После введе­ния сукцинилхолина больным с патологической псевдохолинэстеразой возникает длительный па­ралич скелетных мышц. В отсутствие адекватной респираторной поддержки это осложнение пред­ставляет серьезную опасность.

К. Повышение внутричерепного давления. У некоторых больных сукцинилхолин вызывает активацию ЭЭГ, умеренное увеличение мозгового кровотока и внутричерепного давления. Поддер­жание проходимости дыхательных путей и ИВЛ в режиме гипервентиляции ослабляет повышение внутричерепного давления. Увеличение внутриче­репного давления также можно предотвратить с помощью предварительного введения недеполяризующего миорелаксанта и инъекции лидокаина (1,5-2 мг/кг) за 2-3 мин до интубации. Интубация трахеи увеличивает внутричерепное давление зна­чительно сильнее, чем сукцинилхолин.