Влияние структуры на активность

С опиатными рецепторами взаимодействуют значи­тельно отличающиеся по своей структуре опиоиды. Тем не менее агонисты и антагонисты опиатных ре­цепторов имеют сходные по химической структуре участки (рис. 8-6). Небольшие изменения в струк­туре молекулы превращают агонист в антагонист. Левовращающие изомеры в общем случае имеют большую мощность, чем правовращающие.

Фармакокинетика

А. Абсорбция. После в/м инъекции абсорбция морфина и меперидина протекает быстро и полнос­тью, через 20-60 мин концентрация препаратов в плазме достигает своего пика. Фентанила цитрат полноценно всасывается через слизистую оболоч­ку рта (фентаниловый "леденец"), позволяя до­биться эффективной аналгезии и седации.

Низкая молекулярная масса и высокая жирора-створимость позволяют применять фентанил чрес-кожно (фентаниловый пластырь). Абсорбция фен-танила определяется главным образом площадью поверхности пластыря, но может зависеть и от со­стояния кожи (например, от кровотока). Установ­ка лекарственного резервуара в верхние слои кожи задерживает поступление фентанила в кровоток на несколько часов. Концентрация фентанила до­стигает плато через 14-24 ч после наложения плас­тыря и остается постоянной в течение 72 ч. Если пластырь слишком долго находится на коже, то после его удаления снижение концентрации фен­танила в сыворотке занимает много времени.

Б. Распределение. В табл. 8-5 представлены физические свойства опиоидов, которые влияют на их распределение и поглощение. Период полу­существования в фазе распределения у всех опиои­дов очень короткий (5-20 мин). Из-за низкой ра­створимости в жирах морфин медленно проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому на­чало его действия отсрочено, а длительность эф­фекта велика. Фентанил и суфентанил, наоборот, хорошо растворимы в жирах, действуют быстро и кратковременно. Интересно, что при струйном введении действие алфентанила по сравнению с действием фентанила наступает быстрее и длит­ся меньше времени, несмотря на худшую раство­римость в жирах. Высокая неионизированная фрак­ция алфентанила при физиологическом рН и низкий объем распределения увеличивают количество пре­парата, доступного для связывания в головном моз­ге. При введении низких доз опиоидов окончание эффекта обусловлено перераспределением, при введении высоких доз — биотрансформацией.

В. Биотрансформация. Биотрансформация современных опиоидов происходит главным обра­зом в печени. Опиоиды имеют высокий уровень печеночной экстракции, поэтому их клиренс зави­сит от печеночного кровотока. Короткий период полусуществования алфентанила в фазе элимина­ции (1,5ч) обусловлен низким объемом распре­деления. Морфин вступает во взаимодействие с глюкуроновой кислотой, образуя морфин-3-глю-курониды и морфин-6-глюкурониды. Меперидин подвергается N-метилированию, в результате чего образуется нормеперидин, активный метаболит, который способен вызывать судороги. Конечные продукты метаболизма фентанила, суфентанила и алфентанила неактивны.

Уникальная эфирная структура ремифентанила, нового опиоида ультракороткого действия, обуслов­ливает быстрый гидролиз препарата неспецифичес­кими эстеразами в крови и тканях (рис. 8-6). Био­трансформация происходит так быстро и так полно, что длительность инфузии ремифентанила практи­чески не влияет на скорость пробуждения (рис. 8-7). Отсутствие кумуляции препарата при неоднократ­ном струйном введении и после длительной инфузии отличает ремифентанил от других опиоидов. Внепе-ченочный гидролиз делает безопасным применение ремифентанила при болезнях печени и почек.

Г. Экскреция. Конечные продукты биотранс­формации морфина и меперидина выделяются в ос­новном почками, менее 10 % препарата подвергают­ся экскреции с желчью. Так как 5-10 % морфина выделяются через почки в неизмененном виде, то почечная недостаточность пролонгирует действие морфина. Накопление метаболитов морфина (мор-фин-3-глюкуронид и морфин-6-глюкуронид) при по­чечной недостаточности вызывает анестезию и депрессию дыхания, которые длятся несколько дней. Морфин-6-глюкуронид - это более мощный и дольше действующий опиоид, чем морфин. Точно также при почечной недостаточности увеличивает­ся риск развития токсических реакций при накопле­нии нормеперидина. Нормеперидин вызывает мио-клоническую активность и судороги, которые не устраняются введением налоксона. Поздний вто­ричный пик концентрации фентанила в сыворотке возникает через 4 ч после последнего введения фен­танила; он обусловлен энтерогепатической цирку­ляцией или мобилизацией препарата из депо. Мета­болиты суфентанила выделяются с мочой и желчью.

Влияние на организм

А. Сердечно-сосудистая система. Опиоиды не оказывают серьезного влияния на кровообраще­ние. Меперидин увеличивает ЧСС (он структурно напоминает атропин), в то время как высокие дозы морфина, фентанила, суфентанила и алфентанила вызывают брадикардию, стимулируя блуждаю­щий нерв. За исключением меперидина, опиоиды не угнетают сократимость миокарда. Тем не менее артериальное давление часто снижается в резуль­тате брадикардии, венодилатации и угнетения симпатических рефлексов. Более того, в ряде случаев меперидин и морфин вызывают высво-бождение гистамина, что чревато снижением арте-риального давления и уменьшением ОПСС. Выс­вобождение гистамина можно нейтрализовать, если применять опиаты в виде медленной инфу­зии, поддерживать достаточный объем циркулиру­ющей крови и предварительно назначить H₁-и H₂-антагонисты гистамина (гл. 15).

Опиоидная анестезия достаточно часто сопро­вождается интраоперационной артериальной ги-пертонией, особенно при использовании морфина и меперидина. Обычно гипертония обусловлена недостаточной глубиной анестезии и ее можно уст­ранить с помощью вазодилататоров или ингаляци­онных анестетиков. Сочетанное применение опио­идов с другими анестетиками (например, с закисью азота, бензодиазепинами, барбитуратами, ингаляционными анестетиками) вызывает значительную депрессию миокарда.

Рис. 8-6. Агонисты и антагонисты опиатных рецепторов имеют сходные участки в своей химической структуре;

на рисунке эти участки обозначены жирным выделением

ТАБЛИЦА 8-5. Физические характеристики опиоидов, влияющие на распределение

Препарат	Неионизированная фракция	Связь с белками	Растворимость в жирах
Морфин	++	++	+
Меперидин	+	+++	++
Фентанил	+	+++	++++
Суфентанил	++	++++	++++
Алфентанил	++++	++++	+++

Примечание. Выраженность параметра:

+ — очень низкая; ++ — низкая; +++ — высокая; ++++ — очень высокая.

Б. Система дыхания. Опиоиды угнетают венти­ляцию. Существенно снижается частота дыхания. PaCO₂ в покое возрастает, реакция на гиперкапнию подавлена, что приводит к смещению кривой реак­ции CO₂ вниз и вправо (рис. 8-8). Эти эффекты обусловлены влиянием опиатов на дыхательные центры ствола мозга. Порог апноэ, т. е. максимальное PaCO₂, при котором больной еще не начинает ды­шать самостоятельно, также возрастает, Гипоксический драйв угнетается. Способствуя высвобождению гистамина, морфин и меперидин вызывают брон-хоспазм у больных группы риска. Опиоиды (особен­но фентанил, суфентанил и алфентанил) способны вызывать ригидность грудной клетки, выражен -ностъ которой препятствует адекватной вентиляции. Ригидность грудной клетки обусловлена цент­рально опосредованным сокращением мышц, чаще возникает после введения высоких доз опиоидов и устраняется с помощью миорелаксантов. Опиоиды эффективно устраняют бронхоконстрикцию, раз­вившуюся в результате манипуляций на дыхатель­ных путях (например, при интубации трахеи).

Рис. 8-7. В отличие от других опиоидов после прекраще­ния инфузии ремифентанила его концентрация в плазме очень быстро снижается на 50 %. Кроме того, время, в те­чение которого концентрация снижается вдвое, не зависит от длительности инфузии ремифентанила. (Из: Egan T. D. The pharmacokinetics of the new short-acting opioid remifen-tanil [GI87084B] in healthy adult male volunteers. Anesthe-siology, 1993; 79:881. Воспроизведено с разрешения.)

Рис. 8-8. Опиоиды вызывают депрессию дыхания.

На графике отображено, как морфина сульфат смещает кривую зависимости альвеолярной вентиля­ции от PaCO₂ вниз и вправо

 

В. Центральная нервная система. Опиоиды оказывают самое различное влияние на мозговой кровоток и внутричерепное давление. В целом опиоиды снижают потребление кислорода голов­ным мозгом, мозговой кровоток и внутричерепное давление, но в меньшей степени, чем барбитураты или бензодиазепины. Естественно, эти эффекты наблюдаются при поддержании нормокапнии с по­мощью ИВЛ. Некоторые авторы сообщают, что при опухолях мозга и черепно-мозговой травме в/в струйное введение опиоидов может вызывать не­значительное и преходящее увеличение линейной скорости мозгового кровотока и повышение внут­ричерепного давления. Так как опиоиды, помимо этого, вызывают умеренное снижение среднего ар­териального давления, то возникающее уменьше­ние церебрального перфузионного давления мо­жет быть опасным при низкой растяжимости внутричерепной системы. Однако следует учесть, что внутричерепное давление только незначитель­но увеличивается при введении опиатов, но сильно и резко повышается во время интубации при недо­статочной глубине анестезии. Влияние опиоидов на ЭЭГ незначительно, хотя высокие дозы вызыва­ют медленную дельта-волновую активность. Вы­сокие дозы фентанила в редких случаях могут вы­зывать судорожные припадки. Последний факт четко не установлен: возможно, во многих случаях за припадки принимали вызванную опиоидами выраженную мышечную ригидность.

Высокая частота проявления тошноты и рвоты обусловлена стимуляцией хеморецепторов триггерной зоны продолговатого мозга. При неодно­кратном применении возникает физическая зависи­мость от опиоидов. В отличие от барбитуратов и бензодиазепинов для устранения сознания необходимы относительно высокие дозы опиоидов (табл. 8-6). Вне зависимости от дозы опиоиды не вызыва­ют амнезии. Внутривенное применение опиоидов анестетиками. Относительная мощность фентанила, суфентанила и алфентанила относится как 1:9:1/7. более ста лет являлось основой лечения боли. В на­стоящее время эпидуральное и субдуральное введе­ние опиоидов поистине революционизировало ле­чение болевых синдромов (гл. 18).

Г. Желудочно-кишечный тракт. Опиоиды угнетают перистальтику, что замедляет опорожне­ние желудка. Опиоиды вызывают спазм сфинктера Одди, что провоцирует желчную колику. Спазм желчевыводящих путей, который может имитировать камень общего желчного протока на холангиограмме, эффективно устраняется с помощью налоксона — антагониста опиатных рецепторов.

Д. Эндокринная система. Стресс при хирурги­ческой операции увеличивает секрецию ряда гор­монов, включая катехоламины, кортизол и антиди­уретический гормон. Опиоиды блокируют выброс этих гормонов в большей степени, чем ингаляци­онные анестетики. Последнее особенно справедли­во для таких мощных опиоидов, как фентанил, су-фентанил и алфентанил. Уменьшение стрессовой реакции особенно благоприятно при ИБС.

ТАБЛИЦА 8-6. Показания к применению и дозы опиоидов

Препарат	Показания к применению	Путь введения	Дозы1
Морфин	Премедикация	В/м	0,05-0,2 мг/кг
	Интраоперационная анестезия	В/в	0,1-1 мг/кг
	Послеоперационная аналгезия	В/м	0,05-0,2 мг/кг
		В/в	0,03-0,15 мг/кг
Меперидин	Премедикация	В/м	0,5-1 мг/кг
	Интраоперационная анестезия	В/в	2,5-5 мг/кг
	Послеоперационная аналгезия	В/м	0,5-1 мг/кг
		В/в	0,2-0,5 мг/кг
Фентанил	Интраоперационная анестезия	В/в	2-150 мкг/кг
	Послеоперационная аналгезия	В/в	0,5-1,5 мкг/кг
Суфентанил	Интраоперационная анестезия	В/в	0,25-30 мкг/кг
Алфентанил	Интраоперационная анестезия
	Нагрузочная доза	В/в	8-100 мкг/кг
	Поддерживающая инфузия	В/в	0,5-3 мкг/(кгхмин)

¹ Большой разброс дозы опиоидов отражает высокий терапевтический индекс и зависит от сочетания с другими