Назотрахеальная интубация через фибробронхоскоп

Предварительно в обе ноздри закапывают капли со­судосуживающих препаратов. Определяют ноздрю, через которую легче дышать. Инсуффляция кисло­рода через аспирационный канал позволяет улуч­шить оксигенацию и удалить секрет с линзы объек­тива. Альтернативный вариант — введение носоглоточного воздуховода большого размера (на­пример, 36F) в противоположную ноздрю, после чего через коннектор его подсоединяют к дыхатель­ному контуру и во время ларингоскопии подают 100 % кислород. В отсутствие сознания и самостоятельно­го дыхания полость рта тампонируют и проводят принудительную вентиляцию через носоглоточный воздуховод. При использовании этой методики адекватность вентиляции и оксигенации контроли­руется с помощью капнографа и пульсоксиметра.

Эндотрахеальную трубку смазывают и вводят в другую ноздрю на глубину носоглоточного возду­ховода. Тубус бронхоскопа увлажняют и вводят в просвет эндотрахеальной трубки. При интубации с помощью фибробронхоскопа необходимо соблюдать единственное главное правило: бронхоскоп вводят в просвет эндотрахеальной трубки и ни в коем случае не продвигают, если визуализируется только стенка эндотрахеальной трубки или только слизистая обо­лочка трахеи. Как только бронхоскоп проходит че­рез дистальный конец трубки, визуально должны определяться надгортанник или голосовая щель. Манипулируя углом кривизны, дистальный конец бронхоскопа заводят в открытую голосовую щель.

Рис. 5-19. Точки аускультации для проверки положения эндотрахеальной трубки: над верхними отделами легких и эпигастрием

Спешить нет необходимости, потому что прово­дится адекватный мониторинг вентиляции и оксиге­нации. Если возникают дыхательные расстройства, то бронхоскоп извлекают и больного вентилируют через лицевую маску. В трудных случаях следует по­просить ассистента вывести нижнюю челюсть вперед или нажать на перстневидный хрящ для того, чтобы увидеть вход в гортань. Если сохранено самостоя­тельное дыхание, для облегчения интубации язык можно вывести вперед с помощью языкодержателя.

Рис. 5-20. Метод фиксации эндотрахеальной трубки липким водоустойчивым пластырем

Рис. 5-21. Алгоритм действий при трудной интубации, разработанный Американским обществом анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA). (Из: Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 1993. 78: 597. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

Рис. 5-22. Тракция эндотрахеальной трубки в краниаль­ном направлении облегчает ее правильную ориентацию — параллельно дну полости носа

После попадания в трахею бронхоскоп прово­дят до киля. Визуализация колец и киля трахеи — достоверный признак правильного положения бронхоскопа. Эндотрахеальная трубка по бронхо-скопу спускается в трахею. Острый угол между черпаловидными хрящами и надгортанником мо­жет затруднять проведение трубки. При использо­вании армированных трубок это затруднение лег­ко преодолеть благодаря боковой подвижности трубки и менее заостренному концу. Правильное положение трубки подтверждается визуально пе­ред выведением бронхоскопа (дистальный конец трубки определяется над килем).

Методика экстубации

Принятие решения об удалении эндотрахеальной трубки — своего рода искусство, во многом завися­щее от опыта анестезиолога. Экстубацию лучше выполнять, если больной либо находится в состоя­нии глубокой анестезии, либо уже проснулся. Но в обоих случаях до экстубации должно быть достиг­нуто адекватное восстановление нервно-мышечной проводимости. Следует избегать экстубации в усло­виях поверхностной анестезии (т. е. состояния, про­межуточного между глубокой анестезией и бодр­ствованием), так как это связано с повышенным риском ларингоспазма. Санация глотки позволяет легко отличить глубокую анестезию от поверхност­ной: любая реакция на отсасывание (например, за­держка дыхания, кашель) является признаком по­верхностной анестезии, в то время как отсутствие реакции — характеристика глубокой анестезии. Со­ответственно, открывание глаз или целенаправлен­ные движения свидетельствуют о пробуждении.

Экстубация у пробудившегося больного обыч­но сопровождается кашлем (или двигательной ре­акцией). Экстубация вызывает также учащение сердечного ритма, повышение ЦВД, артериального давления, внутричерепного и внутриглазного дав­ления. Возможно некоторое расхождение краев операционной раны и кровотечение из нее. У про­снувшегося больного с сопутствующей бронхиаль­ной астмой нахождение трубки в трахее может спровоцировать бронхоспазм. В то время как вве­дение лидокаина в дозе 1,5 мг/кг в/в за 1-2 мин до отсасывания и экстубации позволяет снизить риск развития этих осложнений, экстубация на фоне глубокой анестезии показана тем больным, кото­рые особенно плохо переносят вышеперечислен­ные реакции. Однако экстубация на фоне глубокой анестезии противопоказана при риске аспирации, а также в случаях, если предполагается, что обеспе­чение проходимости дыхательных путей после уда­ления эндотрахеальной трубки будет затруднено.

Вне зависимости от уровня сознания во время экстубации, во избежание аспирации или ларинго­спазма необходимо тщательно санировать глотку. Если нельзя полностью исключить нарушения про­ходимости дыхательных путей после удаления эн­дотрахеальной трубки, то перед экстубацией боль­ного следует дополнительно вентилировать 100 % кислородом. Непосредственно перед экстубацией удаляют фиксирующие тесемки, а также опустоша­ют манжетку. Не существенно, когда удалять труб­ку: в конце выдоха или же в конце вдоха. Трубку удаляют одним плавным движением, после чего на­кладывают лицевую маску и подают 100 % кисло­род до стабилизации состояния, когда больного можно будет транспортировать в послеоперацион­ную палату. В некоторых учреждениях принято во всех случаях после операции транспортировать больных на фоне ингаляции кислорода.