О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая ________________________________________________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший______________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

________________________________________________________

Наименование структурного подразделения_______________________

3. Организация, направившая работника__________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_____________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ______________________________________

пол (мужской, женский)_______________________________________

дата рождения_______________________________________________

профессиональный статус_____________________________________

профессия (должность)________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации_______________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж__________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) (нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай____________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «____»__________200_г. по «____»___________200_г.

_____________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»___________200__г. по «___»___________200__г.

_____________________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_____________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай __________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

_____________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

_____________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю __________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

_____________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

_____________________________________________________________и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия_____________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _______________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения__________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии

_____________________________________________________________

с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая

___________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

_____________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

_____________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

_____________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

_____________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

_____________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

_____________________________________________________________

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

_____________________________________________________________

степень его вины в процентах)

_____________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_____________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_____________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

_____________________________________________________________

(фамилии, инициалы, дата)

_____________________________________________________________

Задания:

1. Изучить классификацию несчастных случаев и основные сведения из «Положения о расследовании и учете несчастных случаев на производстве».

2. Провести расследование и составить акт по форме Н-1 для следующего случая. При строительстве пятиэтажного дома для отделочных работ использовались леса. С лесов третьего яруса упал рабочий «К». Настилы лесов были выполнены в одну доску из некачественного материала и не закреплены. При падении рабочий получил травму головы. Был госпитализирован. После проведенного курса лечения получил инвалидность II группы.

3. Водитель автопредприятия по заявке доставил на садовый участок 1500 штук кирпича и за дополнительную плату согласился помочь владельцу участка в разгрузке. В результате получил травму и по заключению врачей должен быть временно переведен на другую работу. Подлежит ли данный несчастный случай расследованию и учету? Объяснить.

Литература:

1. Безопасность жизнедеятельности: Учеб. пособие для студ. учреждений сред. проф. образования / Ю.Г.Сапронов, А.Б. Сыса, В. В. Шахбазян. — М.: Издательский центр «Академия», 2012

2. Безопасность жизнедеятельности: учебник для учреждений нач. проф. образования / Н. В. Косолапова, Н. А. Прокопенко, Е.Л. Побежимова. — М.: Издательский центр «Академия», 2016