Выявление вируса, его антигенов или нуклеиновых кислот в фекальных массах больного на 1 неделе заболевания.

- в фекалиях выделяют вирус в первые 2 – 3 дня заболевания методом электронной микроскопии.

- антигены ротавирусов в фекалиях выявляют в ИФА, коагглютинации, преципитации.

- геном ротавируса можно обнаружить с помощью РНК- зондов или в ПЦР.

2.Серологический метод. Выявление специфических антител и нарастания их титра в сыворотках больных с помощью ИФА, РНГА, РСК, РН.

Профилактика. Специфическая профилактика не проводится.

Противоэпидемические мероприятия при ротавирусных инфекциях общие для всех инфекций с фекально-оральным механизмом передачи.

 

 

 

ГЕПАТИТЫ

 

Гепатиты – группа специфических инфекционных заболеваний, характеризующихся воспалительными заболеваниями печени. Инфекционными агентами вирусных гепатитов являются гепатотропные вирусы, для  которых клетки печени – гепатоциты – являются мишенью. В настоящее время выделяют гепатиты А, В, С, Д, Е, F, G, ТТV, SENT. Вирусные гепатиты занимают 3 место в инфекционной патологии человека (после ОРВИ и ОКИ). 

В соответствии с механизмом передачи все гепатиты делят на 2 группы: - энтеральные гепатиты А и Е;

- парентеральные гепатиты В, С, D, G.

Кроме истинно гепатотропных вирусов, печень может поражаться и другими, но такое поражение носит неспецифический характер и часто развивается как осложнение при тяжелых формах инфекций. Это представители семейства герпесвирусов (вирус простого герпеса первого типа, вирусы цитомегалии и инфекционного мононуклеоза), вирусы желтой лихорадки, кори, краснухи, отдельные энтеровирусы.

 

                                 ГЕПАТИТ А

Гепатит А ( инфекционный гепатит, эпидемический гепатит, болезнь Боткина) - острое инфекционное антропонозное заболевание с фекальнооральным механизмом передачи, характеризующееся преимущественным поражением печени и проявляющееся клинически гепатомегалией, интоксикацией и желтухой.

Вирус гепатита А (ВГА, HAV) о тносится к семейству Picornaviridae, роду Hepatovirus.  Диаметр вириона равен 27нм, капсид имеет икосаэдрический тип симметрии, содержит 60 капсомеров и не имеет наружной суперкапсидной оболочки, поэтому не содержит липидов и углеводов. Каждая структурная единица капсида (протомер) построена из 4 полипептидов: VP 1, VP 2, VP 3, VP 4. Из них VP 1, VP 2, VP 3 располагаются на поверхности вириона, а VP 4 лежит внутри вирусной частицы и имеет тесный контакт с геномной РНК.

Геном вируса представлен линейной однонитевой молекулой плюс РНК, выполняющей также функции информационной РНК и обладающей инфекционностью.

Антигены. В антигенном отношении вирус однороден. Его антигенная активность обусловлена тремя поверхностными капсидными белками, которые представляют собой единый вирусспецифический антиген вируса гепатита А (HAV – Ag).

Резистентность. ВГА устойчив к низким значениям рH, низким температурам. При комнатной температуре выживает несколько недель. Вирус инактивируется при 60 ⁰ С в течение нескольких часов, полностью теряет свою инфекционность при автоклавировании 120 ⁰ С за 20 минут.

Эпидемиология. Гепатит А антропонозная инфекция. Распространена повсеместно. Характеризуется сезонностью с максимумом заболеваемости в осеннее-зимний период. Характерны отдельные вспышки заболевания. Источником и резервуаром инфекции служат больные в инкубационном периоде желтушной и безжелтушной формы инфекции. Наиболее заразительны больные в последние 7 – 10 дней инкубационного периода и в течение 2 недель преджелтушного периода заболевания. В этот период наблюдается массивное выделение вируса с фекалиями, которое прекращается в период разгара заболевания (желтушный период).

Основной механизм передачи – фекально-оральный. Заражение происходит через контаминированную вирусами воду, пищу и контактным путем. Передача вируса возможна от больных и через кровь в период вирусемии при проведении парентеральных манипуляций.

Патогенез. Входными воротами для вируса гепатита А являются слизистые ротоглотки и тонкого кишечника, в эпителиоцитах которых, возможно, происходит первичная репродукция. Оттуда вирус проникает в мезентериальные лимфатические узлы и далее в кровь, вызывая кратковременную вирусемию. С кровотоком через портальную вену вирус заносится в печень, где активно размножается в гепатоцитах.

Поражение клеток печени при гепатите А обусловлено клеточными цитотоксическими иммунными реакциями, при которых вирусные антигены появляются на мембране гепатоцитов вместе с антигенами главного комплекса гистосовместимости 1 типа. Далее пораженные вирусом клетки узнаются цитотоксическими Е-лимфоцитами и уничтожаются. Таким образом, организм освобождается от вируса, уничтожая клетки, пораженные вирусом гепатита А. Гибель гепатоцитов ведет к развитию воспалительных и некробиотических процессов и, как следствие, к снижению основных функций печени. 

Основными признаками гепатита А является дистрофические изменения клеток печени, набухание гепатоцитов, отек портальных трактов. Воспалительные процессы приводят к возникновению цитолитического, воспалительного синдромов.

Клиника. При типичном течении гепатита А характерна четкая смена периодов: инкубационный, продромальный (преджелтушный), разгар болезни (желтушный) и период реконвалесценции. Инкубационный период длится в среднем 21 – 28 дней, продромальный 2-14 дней. Разгар болезни продолжается в среднем 2 - 3 недели и заканчивается появлением желтухи. Далее заболевание переходит в стадию реконвалесценции продолжительностью 1-12 месяцев, во время которого происходит постепенное угасание всех клинических симптомов Болезнь заканчивается выздоровлением. Хронические формы и вирусоносительство при гепатите А не возникают.

После перенесенного гепатита формируется стойкий специфический гуморальный пожизненный иммунитет.

Лабораторная диагностика. Диагностику гепатита А проводят с помощью иммунологических методов исследования, ПЦР. Вирусологическое исследование не проводят, так как вирус трудно культивируется на культурах клеток.

Исследуемый матер иал – сыворотка крови, фекалии, моча, кровь.

На ранней стадии заболевания - в продромальном (безжелтушном) периоде обнаруживают вирусспецифические антигены и \или антитела класса Ig М в сыворотке крови. 

Вирус гепатита А выявляют в фильтрате фекалий, используя соответствующую тест-систему ИФА.

Серологическое исследование с целью обнаружения Ig M проводят с помощью ИФА. Специфическая профилактика.  

1.Для активной специфической профилактики разработаны живые, убитые и рекомбинантные вакцины, однако, в настоящее время применяют инактивированные вакцины.

Все современные вакцинные препараты, такие как Геп-А-ин-Вак (Россия), Hawrix (Бельгия), Avaxim (Франция) представляют собой высокоочищенную взвесь частиц вируса инактивированных формальдегидом и адсорбированных на гидрооксиде алюминия. Считается, что двухразовая иммунизация создает иммунитет, по прочности сравнимый с инфекционным.

2. Экстренная профилактика проводится по эпидемиологическим показаниям лицам, имеющим контакт с больными, донорским иммуноглобулином с высоким титром антител к ВГА.

 Неспецифическая профилактика.

Лечение. Симптоматическое и патогенетическое.

 

 

ГЕПАТИТ В

Гепатит В (сывороточный, парентеральный, посттрансфузионный) - анторопонозное инфекционное заболевание с преимущественным поражением печени, протекающее в различных клинических формах – от вирусоносительства, острого и хронического гепатита до цирроза печени и первичного рака печени.

Впервые возбудитель был описан в 1970 г. D S Dane с соавторами и получил название «частица Дейна». Но еще в 1964 г. D Blumberg обнаружил в крови аборигенов Австрии и описал один из антигенов вируса гепатита В – австралийский антиген или HBsAg.

Вирус гепатитаВ (ВГВ, HBV) относится к семейству Hepadnaviridae. Это единственный ДНК-геномный вирус среди всех гепатотропных вирусов.

Строение вириона.  Вирион вируса гепатита В - сферической формы, диаметром 42 нм. Имеет сердцевину (core) и суперкапсид.

Сердцевина состоит из капсида с кубическим типом симметрии, образованного 180 капсомерами, в который заключен уникальный геном вируса:

1.Кольцевая частично двунитевая молекула ДНК:

2.Минус нить ДНК имеет полную длину:

3.Плюс нить ДНК неполная. 

В состав генома входят два вирусных фермента: ДНК зависимая ДНК полимераза (обратная транскриптаза) и протеинкиназа. Геном ВГВ маленький.

Поверх сердцевины расположена липидсодержащая оболочка – суперкапсид.

Антигены. ВГВ  имеет сложное антигенное строение. В состав вириона входят четыре антигена:

- HBsAg – поверхностный  антиген;

-два сердцевинных антигена: HBcAg (core) антиген и HBeAg (антиген инфекционности);

- HBx Ag – считается, что он связан с развитием первичной гапатоцеллюлярной карциномы.

HBsAg - это протективный  антиген – гликопротеин. Он содержит S, M, L белки, все они входят в состав суперкапсида вириона.

HBsAg содержит группоспецифическую антигенную детерминанту (а) и две пары типоспецифических детерминант (d\y, w \r), их комбинации дают 8 основных подтипов вируса гепатита В. Детерминанта (а) обеспечивает перекрестное формирование иммунитета ко всем подтипам вируса. Подтипы вируса гепатита В важны как эпидемиологические маркеры при изучении распространенности вируса.

S - белок (средний) ответственен за адсорбцию вируса на рецепторах гепатоцитов.

М – белок (большой) играет роль в морфогенезе вируса и в выходе вируса из клетки.

Резистентность. ВгВ обладает значительной устойчивостью к температуре. При комнатной температуре он сохраняет жизнеспособность в течение трех месяцев, в замороженном состоянии годами. Сохраняет свои инфекционные свойства после повторного замораживания и оттаивания. Его инфекционность полностью утрачивается при автоклавировании при 120 ⁰ С в течение 45мин.

Эпидемиология. Гепатит В – антропонозное заболевание. Восприимчивость людей высокая. Источником инфекции являются больные любыми формами гепатита В и вирусоносители.

В ирус обнаруживается в различных секретах организма: в сыворотке крови, слюне, сперме, менструальной крови, вагинальном секрете, слезной жидкости, поте, моче, ликворе.

Основной механизм передачи вируса – кровно-контактный. Вирус может передаваться естественными путями – половым или от матери ребенку (во время беременности, при родах и через грудное молоко). Возможна горизонтальная передача при пользовании общими предметами обихода. Парентеральный путь передачи осуществляется при переливании крови, при использовании медицинских инструментов контаминированных вирусами. Вирусы передаются при внутривенном введении наркотиков.

Таким образом, к группам риска по заражению парентеральным гепатитом В относятся: гомосексуалисты, проститутки, наркоманы, доноры, дети, рождающиеся от матерей-носителей ВГВ.

Патогенез. Парентеральный механизм заражения обеспечивает его попадание в кровяное русло, вирусемию и далее гематогенный занос в печень. Течение гепатита В и его исход зависит от вида взаимодействия вируса с гепатоцитом (продуктивный или интегральный тип взаимодействия). 

При продуктивном типе взаимодействия развивается острая фаза гепатита, имеющая циклическое течение:

- инкубационный период (1 – 6 месяцев);

- продромальный (безжелтушный) период от 1 - 5 дней до 1 месяца;

- разгар заболевания (желтушный период) – 1 – 4 недели; - реконвалесценция от 2 до 12 месяцев.

Вирус после инфицирования попадает в кровь и сразу заносится в печень. Происходит проникновение вируса в гепатоциты и последующей репродукцией. Сам вирус не вызывает гибель пораженных клеток (не обладает прямым цитопатическим действием). Он выходит из инфицированных гепатоцитов. Против вируса и его антигенов в крови накапливаются специфические антитела. Заболевание может приобретать хроническое течение и осложняться циррозом печени.

При интегративной форме взаимодействия ВГВ с гапатоцитами инфекция проявляется в виде здорового вирусоносительства. Инфицированные клетки продуцируют в большом количестве HBsAg, в тоже время репродукция вирусов не наблюдается.

Клинические формы гепатита В подразделяются по типу, течению и тяжести заболевания. По типу инфекции различают субклиническую, стертую, безжелтушную и желтушную формы.

У лиц, инфицированных ВГВ, может развиваться гепатит D, ос ложняющий течение основного заболевания (микст гепатит В+D). Гепатит D вызывается дельта – агентом, имеющим РНК в качестве генетического материала. Этот агент способен размножаться и поражать печень только в присутствии ВГВ, выполняющего роль помощника. Дельта-агент является сателлитом ВГВ, он использует HBsAg ВГВ для построения собственной внешней оболочки. На пораженные гепатоциты он оказывает прямое цитопатическое действие.

Гепатит D – антропонозное заболевание, возбудитель передается только парентерально. Группы риска – люди, получающие повторное переливание крови, наркоманы, гомосексуалисты.

При коинфицировании (одновременное заражение ВГВ и ВГД) чаще всего развивается острый гепатит. При суперинфицировании (наслоение гепатита Д на гепатит В) развиваются среднетяжелые и тяжелые формы, переходящие в хронический гепатит.

После перенесенного гепатита В формируется стойкий специфический иммунитет гуморального и клеточного характера). Лабораторная диагностика.

Серологическая диагностика. Основой серодиагностики является знание о динамике появления и исчезновения основных маркеров ВГБ.

HBsAg является основным маркером заболевания, он появляется в крови в инкубационном периоде, постоянно обнаруживается в безжелтушном и желтушном периодах. К концу первого месяца желтушного периода при остром течении болезни он исчезает из сыворотки крови и при последующей сероконверсии это указывает на выздоровление. В то же время длительное присутствие его после заболевания указывает на развитие хронического гепатита или свидетельствует о бессимптомном вирусоносительстве.

Антитела к H В sAg начинают циркулировать через 3 – 4 месяца после исчезновения из крови HBsAg. Они указывают на выздоровление после острого гепатита и сохраняются всю жизнь.

HBeAg появляется после HBsAg, максимальная концентрация определяется в конце инкубационного периода и в преджелтушном периоде. С появлением желтухи его количество резко уменьшается и через 2-3 недели от начала заболевания от исчезает. Присутствие HBeAg указывает на активную репродукцию вируса и, следовательно, на высокую инфекционность крови. Если антиген длительно циркулирует в крови, это указывает на формирование затяжной или хронической формы гепатита.

Антитела к HBeAg после исчезновения из крови соответствующего антигена и указывают на доброкачественное течение заболевания.

HB с Ag находится в  только в ядрах инфицированных гепатоцитов Антитела к HB с Ag  циркулируют в крови в преджелтушном периоде и в периоде реконвалесценции. При уменьшении активности репродукции вируса снижается титр антител, их полное исчезновение указывает на клиническое выздоровление.

Антитела к HBcAg Ig  выявляются как при остром, так и при хроническом гепатите, сохраняются в течение всей болезни и указывают на раннее перенесенный гепатит В (ретроспективная диагностика). 

Для диагностики используют молекулярно- генетический метод.

С пецифическая профилактика.  

1.Применяют рекомбинантные вакцины, содержащие HBsAg ВГВ:

«Комбиотех В», «Энджерикс В», «Эувакс В», «Эбер-биовак НВ». Все вакцины взаимозаменяемые, слабореактогенны. Их трехкратное введение создает у привитых продолжительный и эффективный иммунитет.

В рамках национального календаря профилактических прививок используют вакцины: «Бубо-Кок (гепатит В + АКДС) и «Бубо М (гепатит В + АДС-м). Для специфической пассивной профилактики используются препараты иммуноглобулинов с высоким титром антител к HBsAg.

Лечение больных острыми и хроническими формами гепатита В применяют этиотропные препараты:

- препараты интерферона;

- аналоги нуклеозидов, иммуномодуляторы.

 

Гепатит С

Гепатит С – антропонозная вирсная инфекция, поражающая печень и передающаяся парентеральным, реже половым путем. Вирус гепатита С (ВГС, HCV) включен в семейство Flaviviridae, роду Hepacivirus.

Строение вириона. Вирион имеет сферическую форму, его диаметр около 50 нм. Вирион покрыт суперкапсидом, содержащим поверхностные гликопротеины Е1 и Е2, которые отвечают за прикрепление к чувствительной клетке и проникновение в нее. Под суперкапсидной оболочкой расположен капсид икосаэдрической формы, в состав которого входит капсидный белок С.

Внутри капсида находится геном вируса – линейная однонитевая плюс РНК, кодирующая 11 белков;

- 4 структурных (Е1, Е2, белок С и небольшой интегральный белок Р7 с функцией ионного канала).

-7 неструктурных обладающих ферментативными свойствами. Среди них 6 белков, обозначаемых NS, которые обеспечивают репродукцию вируса; в том числе 2 вирусные протеазs NS2, NS3 и РНК - полимераза (NS5).

F – белок (7 белок) отвечает за считывание генома.

Антигены. Различают несколько антигенов, связанных с белками ВГС: сердцевинный антиген, гликопротеиновые поверхностные антигены и антигены неструктурных белков.

Р езистентность. Вирус не слишком устойчив во внешней среде. В инфицированной сыворотке крови он сохраняет жизнеспособность несколько лет.

Эпидемиология. Вирусный гепатит С является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний. 

Источником инфекции являются люди с бессимптомной, манифестной и хронической формой инфекции. У них ВГС обнаруживается в крови, сперме, секрете шейки матки. 

Основной механизм передачи -   парентеральный. Реже половой, вертикальный, совсем редко бытовой. Такие же как при гепатите В. Отличия в том, что для инфицирования ВГС требуется большая доза вируса. К группе риска относятся прежде всего шприцевые наркоманы и лица, которым переливают кровь.

Инфицирование ВГС иногда происходит в результате трансплантации органов, после процедур гемодиализа и других медицинских процедур. Половой путь пере дачи имеет меньшее значение и составляет до 10 % инфицированных.

Патогенез. ВГС непосредственно попадает в ток крови, оттуда заносится в печень, инфицирует гепатоциты, оказывая цитотоксическое действие. Вирусный белок С, проникнув в ядро клетки, нарушает процессы транскрипции. Некоторые вирусные белки, воздействуя на митохондрии, лишают инфицированную клетку способности к апоптозу, что способствует длительному пребыванию вирусов в организме.

Существенное значение в патогенезе гепатита С имеют аутоиммунные процессы.

Клинические формы гепатита. Попавший  в организм вирус может вызвать острую манифестную или бессимптомную форму инфекции. Хронический гепатит С может длится 10-20 лет, но бывают и скоротечные формы.

После перенесенного заболевания формируется непрочный, неэффективный иммунитет невысокий по уровню.

Лабораторная диагностика. Применяют серологический метод и полимеразную цепную реакцию. Вирусологическое исследование не проводят, так как вирус не культивируется в культуре ткани.

Серологическая диагностика основана на обнаружении специфических антител в исследуемой сыворотке методом ИФА. Первоначально проводят скрининговое исследование для определения уровня общих антител – анти НСV – total.

Используют тест – систему ИФА третьего поколения, в которой в качестве антигена применяют синтетические пептиды. Это ориентировочная реакция и она позволяет установить факт инфицирования. Следующим этапом исследования является определение наличия специфических антител класса Ig V, методом ИФА. Их обнаружение указывает на острую фазу инфекции или обострение хронической формы гепатита С.

В сомнительных случаях в качестве подтверждающего теста применяют иммуноблотинг.

Возможно использование ПЦР, которая позволяет обнаружить РНК возбудителя. Количественная ПЦР дает возможность оценить активность инфекционного процесса.

Профилактика. Специфическая профилактика отсутствует. Лечение симптоматическое и патогенетическое.

 

Вирус гепатита G

Вирус гепатита G был открыт в 1995г, относится к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus. Геном вируса – одноцепочечная нефрагментированная позитивная РНК. Структурная организация как у вируса гепатита С. В организме больного способен к персистенции, протекающей по типу «здорового носительства», но реже ведет к хронической патологии. Для серодиагностики гепатита G применяют ИФА.

 

Вирус ТТ (ТТV)

Вирус открыт японским ученым Т. Нисизавой в 1997г. в сыворотке крови больного (ТТ - инициалы больного), но не в виде вириона, а как фрагмент его геномной однонитевой кольцевидной минус ДНК. Вирион лишен липидной оболочки, капсид кубического типа строения. Вирус относится к новому семейству Circinoviridae.

Вирусоносительство среди населения достигает 80 % и обнаруживается у 15% - 30% людей с заболеваниями печени.

Вирус способен размножаться в гепатоцитах, передается гемотрансфузионно и фекально-оральным путем.

 

К числу возможных возбудителей гепатита относится группа SEN вирусов (SENA – SENH). Геном этих вирусов представлен одноцепочечной линейной ДНК. Вирусы разможаются в гепатоцитах, передаются при переливании крови.