V. В прочих случаях придерживаются принципа постепенного снижения уровня АД

Таблица 34. Терапия неосложненных гипертонических кризов (Кобалава Ж.Д., Гудков К.М.,2003)

Препарат	Доза	Начало \ продолжительность действия	Примечания*
Клонидин	0.075-0.15 мг внутрь	30-60 мин\8-16 час	При необходимости - повторный прием каждый час до суммарной дозы 0,6 мг. Выраженные побочные эффекты - вялость, сухость во рту
Каптоприл	12.5- 25.0 мг внутрь или с\л	Внутрь:15-60 мин\6-8 час	Возможно чрезмерное снижение АД при гиповолемии, развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий
Карведилол	12.5-25.0 мг внутрь или с\л	30-60 мин\6-12 час	Возможно развитие АВ-блокады, бронхообструкции, начало терапии с указанных доз противопоказано при застойной СН
Фуросемид	40-80 мг внутрь	30-60 мин\4-8 час	Применяется в основном при застойной СН, возможно назначение в дополнение к терапии другими препаратами

*- для всех препаратов - при повышении дозы возможно развитие гипотонии,

с\л -сублингвально

Таблица 35. Принципы купирования осложненных гипертонических кризов

Вид осложнения	Целевое АД	Скорость снижения	Препараты выбора
Острый коронарный синдром	Диастолическое не ниже 85 мм.рт.ст.	30-60 мин	Нитроглицерин, Бетаблокаторы (эсмолол, пропранолол, метопролол) Каптоприл
Отек легких, сердечная астма	Диастолическое не ниже 85 мм.рт.ст.	30-60 мин	Нитроглицерин, Нитропрусид натрия, фуросемид, каптоприл
Пароксизм наджелудочковой тахиаритмии	На 25% ниже исходного	30-60 мин	Верапамил, Дилтиазем
Гипертензивная энцефалопатия	На 25% ниже исходного	60-120 мин	Нитропрусид натрия Магнезии сульфат* Диазепам
Ишемический инсульт	корректировать если систолическое АД выше 180 - на 25% ниже исходного	2-6 часов	Нитропрусид натрия, периндоприл внутрь, как поддерживающая терапия
Геморрагический инсульт	корректировать если систолическое АД выше 180 – на 25% ниже исходного	2-6 часов	Нитропрусид натрия, нимодипин
Расслаивающая аневризма аорты	управляемая гипотония	10-30 мин	Нитропруссид натрия бета-адреноблокаторы, рауседил
Эклампсия	до нормальных цифр	30 мин - 120 мин	Магнезии сульфат* Диазепам Нифедипин

*Оптимальный путь введения сернокислой магнезии внутривенно медленно либо в виде инфузии. Внутримышечные инъекции как малоэффективно, так и крайне неприятны для пациента (чрезвычайно болезненно и опасно в плане развития инфильтратов ягодицы)

Таблица 36.Наиболее часто рекомендуемые антигипертензивные препараты для купирования кризов*

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Препарат	Доза и способ введения	Начало\продол-жительность действия	Побочные эффекты	Спец. показания, предостережения
Нитропруссид натрия	0,25-10 мкг \(кг*мин) в\в инфузия	Немедленное \ 2-5 минут	Тошнота, рвота, потливость, мышечные подергивания, цианатная интоксикация	Большинство неотложных состояний с повышенным АД, связь с повышенным внутричерепным давлением, азотемией.
Нитро-глицерин	5-100 мкг\мин,в\в инфузия	2-5 мин\3-5 мин	Головная боль, тошнота, метгемо-глобинемия, толерантность при продолжи-тельном действии	Коронарогенная ишемия
Эналаприлат	1,25-5 мг каждые 6 час, в\в	15-30 мин\ час	Вариабель-ность ответа, существенное снижение АД при гипер-ренинэмии	Острая лево-желудочковая недостаточность, избегать при ОИМ (!)
Гидралазина гидрохлорид	10-20 мг в\в инфузия, 10-50 мг в\м	10-20 ми,20-30 мин\3-8 час	Тахикардия, головная боль, приливы, рвота, усиление стенокардии	Эклампсия
Фуросемид	20-40 мг в\в или в\м	5 мин\2-3 час	При частых назначениях снижение слуха, выраженная потеря Na, К	Острая левожелудочко-вая недостаточ-ность, гипертен-зивная энцефало-патия
Клонидин	0,1-0,2 мг в\в медленно, 0,1 мг в\м	3-6 мин\2-8 час	Сухость во рту, седативный эффект	Осторожно при сердечной недостаточности, депрессии

ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Клонидин	0.075-0,15-0,3 мг перорально или сублинг-вально	15-20 мин 30-60 мин\8-12 час		С осторожностью у пациентов с АВ блокадой II-III cт., брадикардией, синдромом слабости синусового узла
Нифедипин**	5-20 мг перорально, сублинг-вально	5-10 мин 15-20 мин\4-6 час	Головная боль, тахикардия, приливы, головокружение, стенокардия	Опасность чрезмерного снижения АД с усугублением ишемии миокарда и (или) мозга
Каптоприл	6,25 -50 мг перорально	15-60 мин\4-6 час	Тяжелая гипотензия при гиперренино-вом состоянии	Опасность неуправляемой гипотонии, чрезмерного снижения АД при гиповолемии

*До сих пор в РФ для ликвидации кризов довольно широко используются низкоэффективные (папаверин, дибазол) и вообще не предназначенные для этого средства (но-шпа и иные спазмолитики, аналгетики)

 **Большинство экспертов вообще не рекомендуют применять для купирования кризов короткодействующий нифедипин.

                        

Таблица 37. Причины неадекватного снижения АД

Псевдорезистентность Отсутствие приверженности к лечению* перегрузка объемом Избыточное потребление поваренной соли Неадекватная диуретическая терапия

Гипертензия “белого халата” Псевдогипертензия у пожилых людей Использование обычной манжетки у больных с ожирением

Лекарственные причины Низкие дозы назначаемых антигипертензивных препаратов Нерациональные комбинации Взаимодействие с другими препаратами

Сопутствующие заболевания и состояния Прогрессирующий нефросклероз Курение Нарастающее ожирение Ночное апноэ Инсулинорезистентность\гиперинсулинемия Злоупотребление алкоголем Поражение головного мозга

* "Даже самая эффективная схема лечения, назначаемая достаточно опытным и внимательным врачом, будет способствовать снижению уровня АД лишь в случае достаточной мотивации больного. Готовность следовать предписанной схеме лечения повышается если больной имеет положительный опыт общения с врачом и верит в него. Доверие строится на сочувствии врача и является мощным фактором мотивации больного".