Консультирование пациентов с психосоматическими заболеваниями

 

Психосоматическая проблема, интерпретирующая роль психологических факторов в происхождении и развитии болезней, имеет такую же длительную историю развития, как и сама медицина. Представления о ней существуют очень давно, в то время как концептуальный характер эти идеи стали приобретать сравнительно недавно (Николаева В. В., 1987). В связи с открытиями в XIX веке в области анатомии, микробиологии, нейрофизиологии утвердился принцип целлюлярной патологии Вирхова, в котором модель болезни основывалась на патологии органа. Психосоматическое направление возникло как своеобразная реакция на узкий, локалистический подход в медицине. С формированием этого направления больной перестал быть носителем какого‑то заболевшего органа, его стали рассматривать и лечить в рамках холистического подхода как психофизиологическую индивидуальность в целом.

«Изучение психосоматических соотношений, – пишут Ю. М. Губачев, В. М. Дорничев, О. А. Ковалев (1993), – означает стремление найти как можно более полное по сравнению с возможностями традиционного подхода понимание этиологии и патогенеза заболеваний, причин вариабельности их течения». В основе психосоматической патологии лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, сопровождающаяся изменениями и патологическими нарушениями во внутренних органах. Психосоматика, по определению Петровского и Ярошевского (1998), представляет собой направление медицинской психологии, занимающееся изучением влияния психологических факторов на возникновение ряда соматических заболеваний, таких как бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, нейродермит, неспецифический хронический полиартрит. Изучение психологических механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиск связей между характером психического стрессового фактора и поражением определенных органов и систем лежат в основе психосоматического направления в медицине. В настоящее время в психосоматической медицине все больший вес приобретают идеи многофакторности (многопричинности) психосоматических расстройств.

Термин «психосоматика» появился в 1818 году. Он был предложен немецким врачом Р. Хейнротом, назвавшим «психосоматическими» соматические феномены, возникновение которых изначально было более связанным с психоэмоциональными сдвигами. Позднее Якоби (1922), напротив, ввел термин «соматопсихические», чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении некоторых нервно‑психических заболеваний. В современной медицине термин «психосоматический» используется, с одной стороны, в узком смысле, применительно к конкретной группе заболеваний, и, с другой стороны, в широком смысле, как целостный научно‑практический подход, реализуемый по отношению к любому виду патологии в рамках целостного (холистического) изучения и интерпретации болезней, с позиции био‑психосоциальной концепции заболеваний, формирующихся, в соответствии с преобладающими в данной парадигме взглядами, на почве множественных этиологических факторов.

В современных условиях жизни увеличивается нагрузка на эмоциональную сферу человека, повышаются требования к его адаптационным возможностям. В неблагоприятных условиях жизнедеятельности пониженные адаптационные возможности или эмоциональная неустойчивость являются своеобразными факторами риска, способствующими возникновению психосоматических нарушений (Шхвацабая И. К., 1974; Логинов А. С., 1977). Психосоматические расстройства, вызываемые систематическими эмоциональными перегрузками, приобретают постепенно все более значительную роль в широкой врачебной практике (Тополянский В. Д., Струковская М. В., 1986). Отмечается недостаточно высокая эффективность медикаментозной терапии при психосоматических расстройствах, по сравнению, например, с инфекционными болезнями, не в полной мере используются возможности психологического воздействия: психологической коррекции, психотерапии.

Психосоматический подход сложился в связи с распространением представлений о том, что многие болезни возникают на почве множественных этиологических факторов, и предполагает выявление роли и учет психологических феноменов, сопутствующих в той или иной степени формированию любого расстройства. Он представляет собой определенную концепцию, своеобразную научно‑практическую парадигму, общую ориентировку здравоохранения в целом, когда учитываются комплексные соматопсихосоциальные взаимодействия при возникновении, течении и терапии заболеваний (Урванцев Л. П., 1998).

Современные представления о биопсихосоциальной концепции болезни, сменившей в 70‑е годы прошлого века биомедицинскую модель, соответствуют положениям, высказанным еще в 40‑х годах XX в. Р. А. Лурией. Он писал, что «по существу вся медицина является психосоматической», имея в виду, что психологические, психосоциальные факторы в большей или меньшей степени включены в этиопатогенез любого заболевания, соматического или нервно‑психического, влияя в той или иной мере на ход течения и исход болезни. Нет только психических и только соматических болезней, отмечает автор, а есть лишь живой процесс в живом организме. Его жизненность и состоит в том, что он объединяет в себе и психическую, и соматическую стороны болезни.

«Психосоматический подход как принцип врачебной деятельности заключается в как можно более тщательном изучении влияния психосоциальных факторов на возникновение и течение любых соматических болезней и психотерапевтическом лечении больных с учетом этих факторов» (Сидоров П. И., Парняков А. В., 2000). В широком смысле этот подход, по мнению Д. Н. Исаева (1996), охватывает проблемы внутренней картины здоровья, конверсионных, соматогенных, соматизированных психических и ипохондрических расстройств, психологических реакций личности на болезнь, умирание, смерть, отрыв от семьи, симуляцию, а также искусственно продуцируемые расстройства, в том числе синдромы Мюнхаузена (симуляция болезней, которые приводят к операции) и Полле (искусственное причинение болезни ребенку его собственной матерью).

В общем виде под термином «психосоматические расстройства» большинство авторов понимают нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых в наибольшей степени связано с нервно‑психическими факторами, переживанием острой или хронической психической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности (Петровский А. В., Ярошевский М. Г., 1998). Представление о тесной взаимосвязи самочувствия человека с его психическим, прежде всего эмоциональным, состоянием является одним из важнейших в современной медицине и медицинской психологии, отмечают авторы.

Патогенез психосоматических расстройств, в соответствии с представлениями Исаева, чрезвычайно сложен и определяется сочетанием и взаимодействием следующих основных факторов:

• неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами;

• наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам;

• нейродинамическими сдвигами (нарушения деятельности ЦНС);

• личностными особенностями;

• психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий;

• фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов;

• особенностями психотравмирующих событий (Исаев Д. Н., 2000).

Таким образом, этиопатогенез психосоматических нарушений определяется комплексом воздействующих причин, структура которого совпадает с многоуровневой структурой организации человека, где различают биологический, психофизиологический, психологический, социально‑психологический и социальный уровни функционирования.

«Учет психических факторов, их «веса», механизмов их включения в схему патогенеза болезни позволяет раскрыть социально‑психологическую детерминацию патологии человека, объяснить ее своеобразие», – вот то, что, по мнению Ю. М. Губачева и С. С. Либиха (1977) дает психосоматический подход практическому здравоохранению. Как отмечают авторы, «широкое применение психотерапии при соматических заболеваниях, «плацебо»‑эффект многих методов медикаментозной терапии, неспеци‑фические методы лечения соматических заболеваний, социотерапия позволяют доказать роль психических факторов в генезе заболеваний».

Дифференцированный подход к оценке психологических аспектов болезни помогает определять в каждом конкретном случае степень и направленность психокоррекционных мероприятий. Как правило, в клинике внутренних болезней речь идет преимущественно о психологическом консультировании, психологической коррекции, симптоматической психотерапии. Применительно к конкретной группе заболеваний термин «психосоматический» используется в том случае, если роль психологических факторов в рамках полифакторной модели болезни является ведущей.

Под психосоматическим заболеванием понимают такое соматическое страдание, в этиопатогенезе которого центральная роль принадлежит психологическим факторам, таким, в частности, как неотреагированные эмоции. Согласно рекомендации Шестого семинара ВОЗ по вопросам диагностики, номенклатуры и классификации психических заболеваний, состоявшегося в 1970 г. в городе Базель, психофизиологические расстройства при эмоциях рассматриваются как главный элемент психосоматических заболеваний. В общем виде механизм возникновения психосоматических болезней, или, как их еще называют, психосоматозов, может быть представлен следующим образом. Психический стрессовый фактор вызывает аффективное напряжение, активизирующее нейроэндокринную и вегетативную нервную системы с последующими изменениями в сосудистой системе и во внутренних органах. Первоначально эти изменения носят функциональный характер, однако при продолжительном и частом повторении могут стать органическими, необратимыми (Петровский А. В., Ярошевский М. Г., 1998).

Существует несколько теорий, объясняющих происхождение сихосоматических заболеваний. Согласно одной из них, например, психосоматическое заболевание является следствием стресса, обусловленного длительно действующими и непреодолимыми психическими травмами. При этом, в соответствии с точкой зрения Д. Н. Исаева (2000), для психосоматического здоровья человека «опасен не только один трагический инцидент, подобный смерти близких, но и несколько менее драматичных, происшедших за короткий промежуток времени, так как они тоже снижают возможности приспособления». При этом автор ссылается на теорию жизненных событий T. H. Holmes, R. H. Rahe (1967), в соответствии с которой в течение года человек переживает, в среднем, около 150 заметных жизненных изменений. Если их число возрастает более чем в два раза, то вероятность психосоматического заболевания составляет в среднем около 80 процентов. Если число таких событий несколько меньше (от 150 до 300), то риск заболеваний – 50 процентов.

Другая теория связывает возникновение психосоматического заболевания с внутренним конфликтом между одинаковыми по интенсивности, но разнонаправленными мотивами индивида (амбивалентность мотиваций). Согласно третьей теории, неразрешимый конфликт мотивов (как и неустранимый стресс) порождает в конечном счете реакцию капитуляции, отказ от поискового поведения, что создает общую предпосылку к формированию психосоматического заболевания. Поражение тех или иных органов и систем в каждом конкретном случае обусловлено генетическими факторами или особенностями онтогенетического развития. Существуют и другие интерпретативные схемы, которые объясняют этиопатогенез психосоматических заболеваний. Более детально они будут рассмотрены далее.

В трактовке П. И. Сидорова и А. В. Парнякова (2000), для психосоматических расстройств характерным является признание значимости психологических факторов как в возникновении, так и в обуславливании ими усиления или ослабления соматического (физического) страдания. По мнению авторов, критерием отнесения имеющегося специфического физического заболевания или страдания к психосоматическому является наличие психологически значимых раздражителей из окружающей среды, которые во времени связаны с возникновением или обострением данного физического нарушения.

Другая важная проблема психосоматической медицины – проблема locus minoris resistentiae – вопрос о преимущественной локализации психосоматических расстройств, возникающих под воздействием одной и той же стрессовой ситуации в виде сердечно‑сосудистых или респираторных нарушений у одних больных, мочеполовых или псевдоаллергических – у других. «Ахиллесову пяту» каждого человека создает не только и даже не столько изначальная, конституциональная готовность какого‑либо органа к избирательному поражению или возможная недостаточность его вследствие перенесенного в прошлом заболевания либо повреждения, сколько известная настроенность на него центральной нервной системы (определенная резолюция, принимаемая в ходе афферентного синтеза на уровне нейрона). Именно здесь, в начальной стадии приспособительного процесса решает организм три важнейших, по П. К. Анохину, вопроса своего поведения (что делать, как делать, когда делать) на основе зафиксированного в долговременной памяти «опыта болезни».

Практически все исследователи придерживаются представления о том, что центральным вопросом теории психосоматических соотношений является определение места, которое занимают психологические факторы в происхождении соматических заболеваний. В общей проблеме психосоматических взаимоотношений В. В. Николаева (1987) выделяет два больших аспекта – влияние психических факторов на соматическую сферу человека и влияние соматических факторов на психику человека.

Ю. М. Губачев и Е. М. Стабровский (1981), в частности, выделяют ряд вариантов развития психосоматических заболеваний.

Ситуационный (первично‑психогенный) вариант, при котором на первом плане среди разнообразных этиологических факторов находятся длительно воздействующие психологически неблагоприятные жизненные условия, столь длительные и интенсивные, что даже развитые защитные и компенсаторные возможности, как на биологическом, так и на психологическом уровне, не ограждают от формирования соматических расстройств.

Личностный вариант, когда главным условием формирования соматической патологии выступает психологически деформированная личность (акцентуированная, невротизированная или психопатизированная), которая обуславливает затяжной, гипертрофированный и извращенный тип психологического реагирования, становление хронизированного эмоционального напряжения. К данному варианту, по мнению Сидорова и Парнякова (2000), можно отнести также и формирование болезни через определенные патологические привычки, – например, переедание, алкоголизм, – имеющие личностную обусловленность.

Церебральный вариант, при котором отмечаются органические нарушения центральной нервной системы, связан с нарушениями регуляторных механизмов эмоциональных переживаний. Органическая патология обуславливает характерные, так называемые «органические» особенности аффекта: застойность, ригидность, вязкость, инертность эмоциональных процессов с фиксированностью эмоционально‑негативных переживаний, со склонностью к «саморазвитию» аффекта, когда его «обрастание» разнообразными переживаниями происходит уже независимо от внешних воздействующих раздражителей. Формирование соматического заболевания может быть связано в этом случае с чрезмерной силой и длительностью аффективного реагирования, обусловленного структурой самого аффекта при органическом поражении головного мозга.

Соматический (биологический) вариант, о котором говорят при наличии генетических соматических предпосылок, обусловливающих развитие грубой органической патологии при наличии психологически благоприятной, комфортной ситуации и гармоничной личностной структуры. Как правило, в этих условиях заболевание формируется по механизмам, непонятным с одной лишь психологической точки зрения.

Психологическое консультирование клиентов, страдающих психосоматическими заболеваниями, предполагает исследование истории их жизни, истории формирования и развития личности, ее психологической проблематики. Особенное внимание уделяется ранним детским травмам и психологическим конфликтам, сформированным в родительской семье. Как правило, детские травмы и ранние конфликты формируют базовый психологический конфликт, который периодически продуцирует актуальные конфликты, переживаемые личностью уже во взрослой жизни. Чтобы разрешить актуальные конфликты, требуется исследование базового конфликта. Такая стратегия предполагает глубинную интервенцию в психологический мир страдающего клиента. В данном случае наиболее эффективными могут оказаться психоаналитические техники.

Как правило, вступая в контакт с психосоматическим пациентом, консультант сталкивается с его скрытой, подавленной агрессивностью, которую исследователи современного психодинамического направления, представители динамической психиатрии называют дефицитарной агрессивностью. Эта скрытая агрессивность выступает в роли своеобразной психологической защиты от вторжения в глубинный мир переживаний, связанных с прошлым. Столкнувшись со скрытой агрессивностью клиента, консультант должен помочь ему осознать его чувства, вербализовать их, а затем проанализировать, выяснив их происхождение и обсудив те функции, которые агрессивность продолжает выполнять, ту роль, которую играет агрессия в психодинамике клиента.

Другим путем исследования личности пациента с психосоматическим заболеванием является выявление и анализ такого свойства психосоматической личности, как алекситимия – неспособность к адекватному распознаванию и выражению собственных эмоций. Она, в частности, проявляется акцентированием предметно‑инструментальной стороны общения и деятельности, с нивелированием непосредственных эмоционально‑чувственных компонентов межличностной коммуникации. Пробуждение чувственной жизни клиента может быть достигнуто использованием техник телесно‑ориентированной психотерапии.

Еще одна особенность психосоматических личностей – эгоцентризм – предполагает возможность разрешения психологической проблематики через исследование индивидуальной эгоцентрической позиции в мире с акцентированием субъективно‑значимых ценностей и целей, противостоящих ценностям окружающих людей, и с работой по децентрации, т. е. обучению клиента к разрешению внешних по отношению к его личности проблем. Для решения этих задач может использоваться, в частности, логотерапия Франкла с ее положением о том, что эффективность функционирования личности определяется ее заинтересованностью внешними целями и задачами, а разрешение задачи на смысл любой ситуации, самой драматичной, влечет за собой разрешение индивидуальной психологической проблематики человека. Таким образом, психологическое консультирование предполагает активизацию креативности личности с обеспечением условий для ее развития и роста. Преодоление личностной незрелости, инфантильности и эгоцентризма ведет к расширению масштаба личности, диапазона ее приемлемости и терпимости, что облегчает разрешение психологических проблем.

Очень важным аспектом психологического исследования при консультировании психосоматической личности является исследование семейных отношений, как в родительской семье клиента, так и в его собственной семье, в которую переносятся стереотипы, паттерны и модели поведения, заимствованные из своих взаимоотношений с родителями. Специфика взаимоотношений в родительской семье может формировать у ребенка (будущего клиента) отношение к болезни как к ценности. Это происходит в тех случаях, когда ребенку в семье не уделялось достаточно внимания и душевного тепла, он вырастал, чувствуя себя покинутым и заброшенным. В литературе, посвященной этой проблеме, встречается мнение, что в основе развития невроза, например, с симптомами ипохондрии, лежит выработанное в детстве отношение к болезни как к удовольствию. Болезнь бывает надежным, порой единственным средством обратить на себя внимание окружающих, добиться их сочувствия, помощи и поддержки. Подобным образом объясняют некоторые случаи энуреза у детей, несмотря на то, что физический дискомфорт, наказания и тяжелое лечение, несомненно, не являются приятными.

Для ребенка эмоциональный контакт с родителями в детстве настолько значим, что ради него могут быть принесены многочисленные жертвы. Когда положительный контакт невозможен, ребенок довольствуется любым контактом. Это имеет особое значение в нашей культурной среде, в которой интерес к ребенку обычно вызывают его выходки, а не правильное поведение. Как правило, родители подкрепляют своим вниманием капризы и агрессию ребенка, пропуская его успехи и достижения. Ребенок бессознательно начинает вести себя так, чтобы как можно чаще привлекать к себе внимание родителей, демонстрируя таким образом нарушения поведения, а, зачастую, болезнь.

Так, в работе С. Ю. Куприянова было показано, что такое психосоматическое заболевание, как бронхиальная астма, формируется в семье с неблагоприятными межличностными отношениями, где родители, занятые выяснением взаимоотношений, не уделяют ребенку достаточно внимания. Они обращают на него внимание только тогда, когда он демонстрирует появление психосоматического симптома, в частности, приступа удушья. Внимание и любовь, которую ребенок получает от родителей во время приступа, способствуют закреплению условнорефлекторной связи между потребностью в любви и манифестацией симптома. В последующем симптом появляется в тех случаях, когда человек нуждается в поддержке, сочувствии и понимании со стороны близких.

Подобный механизм формирования психосоматических симптомов заставляет консультанта в каждом конкретном случае работы с психосоматическим клиентом выяснять, какую позитивную роль играет симптом в жизни клиента, какую условную выгоду он имеет, либо от выполнения каких неприятных обязанностей или обязательств этот симптом его избавляет. Выявление индивидуальной значимости симптома позволяет перепрограммировать клиента, предварительно сняв родительское прораммирование. Однако остается открытым вопрос о том, почему этот симптом, который когда‑то выполнял адаптивную функцию в жизни клиента, продолжает существовать уже в других, новых условиях, какие внешние или внутренние условия поддерживают его существование. Определенный баланс между индивидуальными психологическими чертами клиента и внешними условиями, соответствующими этим чертам, говорит о том, что не только внешние условия определяют те или иные личностные характеристики и свойства, но и сами эти личностные свойства приводят к поиску определенных ситуаций. Личность ищет такую специфическую ситуацию для своего существования, в которой она могла бы реализовывать свою индивидуальность. Травмированный в родительской семье психосоматический пациент часто выбирает себе такого партнера, такую семью, в которой он снова мог бы подвергаться травматизации. По выражению Д. Калштедта, травмированная психика продолжает травмировать саму себя.

В этой связи при психологическом консультировании можно привлекать к работе с проблемами клиента его ближайшее социальное окружение. Семейная психотерапия показала свою высокую эффективность в отношении пациентов с психосоматическими симптомами.