Консультирование депрессивных клиентов

 

Пониженное настроение, основной симптом депрессии – одно из самых неприятных эмоциональных состояний, часто возникающих в различных жизненных ситуациях, и один из важнейших симп‑томов большинства нарушений психической деятельности как при нервно‑психических, так и при соматических заболеваниях. Если тревога возникает в ситуациях неопределенности и ожидания, то печаль – в ситуациях утраты. Чем более значимым являлся утраченный объект, тем более выраженной обычно является депрессия. Изучение депрессивных состояний, возникающих при переживании потери, имеет давнюю историю.

Феноменология эмоциональных состояний, связанных с депрессией, была ярко описана в работе З. Фрейда «Печаль и меланхолия». «Меланхолия в психическом отношении отличается глубокой страдальческой удрученностью, исчезновением интереса к внешнему миру, потерей способности любить, задержкой всякой деятельности и понижением самочувствия, выражающимся в упреках и оскорблениях по собственному адресу и нарастающим до бреда ожидания наказания». По мнению Фрейда, печаль и депрессия являются частой реакцией на потерю любимого человека («ключевой фигуры») или заменившего его отвлеченного понятия, такого, как отечество, свобода, справедливость и т. д. (утрата «объектных отношений»). Различие между печалью и депрессией заключается в том, что при печали нет нарушения самочувствия, а также нет огромного «обеднения, ограничения «Я»», так характерного для депрессивных состояний.

При печали, пишет Фрейд, обеднел и опустел мир, при меланхолии – само «Я»: «Больной рисует нам свое «Я» недостойным, ни к чему не годным, заслуживающим морального осуждения, он делает себе упреки, бранит себя и ждет отвержения и наказания. Он унижает себя перед каждым человеком, жалеет каждого из своих близких, что тот связан с такой недостойной личностью. У него нет представления о происшедшей с ним перемене, и он распространяет самокритику и на прошлое; он утверждает, что никогда не был лучше. Эта картина преимущественно морального бреда преуменьшения дополняется бессонницей, отказом от пищи и в психологическом отношении очень замечательным преодолением влечения, которое заставляет все живущее цепляться за жизнь».

«Он утратил объект; из его слов вытекает, что его потеря касается его собственного «Я»». Жалобы такого больного, по мнению Фрейда, представляют собой обвинения – все унизительное, что говорится о себе, относится на самом деле к другому. Поскольку выбор объекта привязанности был сделан на нарцистической основе, при утрате объекта привязанность регрессирует к нарциссизму: «потеря объекта любви представляет собой великолепный повод, чтобы пробудить и проявить амбивалентность любовных отношений… «Я» может убить себя только тогда, если благодаря обращению привязанности к объектам на себя оно относится к себе самому как к объекту…»

Изучение таких эмоциональных состояний, как депрессия, подавленность, пассивность, безразличие, апатичность, угнетенность показывает их патогенное влияние на состояние здоровья (Симонов П. В., 1981). Аршавский и Ротенберг (1976) показали в своих работах, что различные патологические состояния (экспериментальная эпилепсия, экстрапирамидные расстройства, аритмия сердца, анафилактический шок и др.) усугубляются при пассивно‑оборонительных реакциях с отказом от поиска выхода из сложившейся ситуации. «Активно‑поисковое поведение, – пишут авторы, – напротив, оказывает благотворное влияние на те же самые формы экспериментальной патологии» (Аршавский В. В., Ротенберг В. С., 1976, 1978).

Обычными проявлениями депрессивных расстройств являются «страдания и ощущение печали, потеря аппетита, бессонница, уход от социальных контактов, раздражительность, ослабление интересов и способности к концентрации, а также озабоченность жалобами на физическое состояние» (Раттер М., 1987). Кемпински отмечает, что в случае депрессии «мы встречаемся с упроченным негативным отношением к окружающим, а, одновременно, и к самому себе». По мнению В. В. Ковалева (1997), при хроническом течении ряда соматических заболеваний происходит «интериоризация» депрессии, т. е. возникает ее спаянность с личностью, которая подвергается депрессивно‑дистимической деформации с возникновением депрессивного мироощущения.

Бек, рассматривая депрессию как комплекс психических феноменов, относит характеристики депрессивного состояния к четырем основным группам. Эмоциональные проявления часто выражаются унынием или угнетенным настроением. Когнитивные проявления представлены склонностью депрессивного человека рассматривать себя как неполноценного в отношении того, что является наиболее для него важным. Мотивационные проявления представлены пассивностью, зависимостью, избеганием и параличом воли. Вегетативные и физические – потерей аппетита и расстройствами сна (Бек А., 1967).

Рядом авторов депрессия рассматривается как явление, обусловленное беспомощностью (Селигман М., Майер Б., 1967; Селигман М., Майер Б., Гир М., 1968; Майер Б., 1970). Селигман и его коллеги отождествляют «обусловленную беспомощность» («выученную беспомощность») с реактивной депрессией. Они полагают, что все ситуации, вызывающие депрессию, сходны в том, что в них представляется невозможным контроль над событиями, особенно над теми их аспектами, которые являются наиболее важными.

Клингер предложил «побудительную теорию депрессии». Цикл «побуждение‑отстранение», по представлениям автора, состоит из трех фаз. В первой фазе индивид отвечает на утрату объекта энергичными реакциями в попытке вернуть то, что было утрачено. Вторая фаза характеризуется гневом и агрессией, направленными на объект. Наконец, когда активность в первой и второй фазах не дает результата, организм становится полностью отстраненным от побуждений, которые обычно ведут к адаптивным ответам, и эта полная отстраненность вызывает депрессию или составляет ее (Клингер М., 1975).

Отечественные авторы сходным образом описывают феноменологию депрессивных состояний. Если тревога – эмоция, направленная в будущее, то депрессия связана с переживанием прошлого. В состоянии депрессии человек погружен в переживание прошлых неприятностей, сложностей, конфликтов, неудач. Обращаясь мысленно к прошедшим событиям, депрессивный субъект видит в своем прошлом только лишь неприятные, негативные события, пропуская радостные события, достижения, удачи. Формируется негативный образ прошлого, которое воспринимается как сплошная цепь неприятностей, неудач, проблем, конфликтов. Негативный образ прошлого экстраполируется в будущее, которое тоже начинает казаться безрадостным, бесперспективным, безнадежным. В депрессивном состоянии человеку кажется, что ничего хорошего впереди его не ждет, что будущее – лишь нагромождение проблем, трудностей, неприятностей, конфликтов, которые надо решать и преодолевать. Психологически депрессия – это утрата жизненной перспективы, на фоне которой нарушается функция планирования: депрессивный субъект перестает строить планы, формулировать цели и задачи.

Утрата жизненной перспективы приводит и к обесцениванию настоящего. Настоящее имеет смысл в свете событий будущего, по отношению к тем целям и задачам, которые стоят перед человеком. С утратой перспективы настоящее также теряет свой смысл. Жизнь кажется бессмысленной, безрадостной, пустой. На высоте депрессии возникают мысли о самоубийстве.

В отечественной психологии депрессия определяется как «аффективное состояние, характеризующееся отрицательным эмоциональным фоном, изменением мотивационной сферы, когнитивных представлений и общей пассивностью поведения». Субъективно человек в состоянии депрессии испытывает, прежде всего, тяжелые, мучительные эмоции и переживания – подавленность, тоску, отчаяние. Влечения, мотивы, волевая активность резко снижены. Характерными являются мысли о собственной ответственности за различные неприятные, тяжелые события, происшедшие в жизни человека или его близких. Чувство вины за события прошлого и ощущение беспомощности перед лицом жизненных трудностей сочетаются с чувством бесперспективности. Самооценка резко снижена. Измененным оказывается восприятие времени, которое течет в настоящем мучительно долго. Для поведения человека в состоянии депрессии характерны замедленность, безынициативность, быстрая утомляемость; все это приводит к резкому падению продуктивности (Петровский А. В., Ярошевский М. Г., 1998).

Люди, находящиеся в состоянии депрессии, допускают грубые ошибки при обработке информации – они обычно преувеличивают негативное и преуменьшают позитивное.

Пациенты, страдающие депрессией, также склонны к излишнему обобщению. Например, если у них прерываются с кем‑то отношения, то они приходят к следующему выводу: «Никто никогда меня не полюбит».

Еще одной ошибкой таких пациентов является избирательная абстракция, при которой одна деталь вырывается из ситуации, а затем обобщается. Так, во время разговора с кем бы то ни было всегда, вероятно, найдется момент, когда возникают шероховатости. Депрессивный пациент сосредоточится на этом моменте, вытащит его из контекста всего разговора и сделает вывод, что он выставил себя на посмешище, и что беседа не удалась.

Склонность к депрессивному мышлению приобретается в раннем детстве. Дети мыслят глобальными, абсолютными категориями: и/или. Бек полагает, что у депрессантов эти примитивные способы мышления сохраняются и в зрелом возрасте. В частности, они придерживаются неких примитивных, упрощенных схем, усвоенных в раннем детстве, например: «Чтобы быть счастливым, мне нужно быть успешным во всем, что я делаю»; «Чтобы быть счастливым, я должен постоянно получать одобрение»; «Если я допущу ошибку, это будет означать, что я неспособный» и «Я не могу без тебя жить» (Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г., 1979).

Яркое описание переживаний депрессивного больного дает Кемпинский. «Во время депрессии печаль настигает человека без какой‑либо видимой причины. Как будто из‑за неисправности электрического контакта все вдруг гаснет, мир теряет свои краски, будущее превращается в черную непроницаемую стену, а прошлое – в полосу темных событий, отягчающих больного чувством вины. Исчезает обычная жизненная энергия, каждое решение становится неслыханно трудным, мельчайшие дела превращаются в неразрешимые проблемы. Перед больным воздвигаются трудности, как горы, поднимающиеся до небес.

Спад жизненной активности проявляется как в психических, так и в физических функциях. Мышление становится трудным, ассоциации скупыми, мысли вращаются вокруг одной темы: безнадежности собственной жизни, собственной виновности и беспомощности, мечтаний о смерти, представляющейся единственным спасением. Слабеет память, окружающий мир не влечет, все кажется неприятным и болезненным, поэтому с трудом рождаются новые записи в памяти, а из прошлого всплывают только воспоминания о неприятных событиях, как будто над головой больного и Солнце никогда не всходило.

В темноте все становится хаотичным, малые заботы превращаются в большие, человек теряется в заблуждениях, не знает, что выбрать, на что решиться, поскольку обычные пропорции нарушились вследствие изменения колорита. Он становится беспомощным перед окружающей его действительностью.

Вследствие упадка жизненной активности замедляются темпы психических процессов, все внутри становится как бы тяжелым, человек становится инертным, но легко возбудимым. Больному ничего не хочется, его охватывает апатия. Мысли кружат вокруг одних и тех же тем. Душевная жизнь, колорит которой недавно был красочен и изменчив, теряет свою обычную легкость, вызывающую ощущение внутренней подвижности, готовности к смене тем. Та же самая тяжесть проявляется и в физических функциях.

Уже издалека можно распознать печального человека по его согбенной фигуре – как будто на своих плечах несет он тяжкий груз, придавливающий его к земле, по его скованным тяжелым движениям, как будто на руках и ногах его висят кандалы. Сила тяжести берет верх над активностью организма. Видно, с каким усилием больной перемещает свое тело, даже черты лица опускаются вниз. Скованность движений во время депрессии может перейти в ступор, больной застывает без движения в одной позе. Реже берет верх беспокойство движений: больной бесцельно кружится на месте, причитает, плачет. Обычно во время тяжелых депрессий глаза сухие, больной не может плакать. Плач часто смывает печаль, после приступа плача у человека „легче на сердце”» (Кемпински А., 2002).

Снижение жизненной активности отражается на вегетативных функциях: понижается в целом интенсивность обмена веществ, исчезает аппетит (больной может вообще перестать есть), уменьшается выделение слюны (обычной является сухость во рту), уменьшается перистальтика, исчезает сексуальное влечение. Кожа становится дряблой и сухой. Характерны для этого состояния нарушения сна. Если при неврозах больной не может заснуть, то во время депрессии просыпается очень рано, в первом‑втором часу ночи, и остаток ее проводит без сна.

Биохимические изменения также могут указывать на ослабление метаболизма. Уровень аминокислот мозга (серотонина, высших аминокислот: адреналина, норадреналина и дофамина) во время депрессии понижается, а при маниях – повышается. Считается, что фармакологические средства (нейролептики и тимолептики), а также электрошок способствуют изменению уровня аминокислот мозга и, таким образом, оказывают влияние на состояние организма и жизненную активность больного. Наблюдаются нарушения деятельности коры надпочечников. В период депрессии повышается уровень кортизола в плазме и увеличивается содержание 17‑гидроксикортикоида в моче больного. При эндогенных депрессиях соответствующие характеристики выше, чем при реактивных депрессиях. Их значения возрастают по мере усиления депрессии и, по мнению некоторых авторов, они могут служить показателем уровня риска самоубийства. В связи с дисфункцией надпочечников в период депрессии наблюдаются нарушения кислотно‑щелочного баланса вплоть до внутриклеточной задержки ионов натрия. Кривая содержания сахара становится более пологой. Частота ритма сна электроэнцефалограммы (ЭЭГ) – альфа‑ритма незначительно понижена, спорадически проявляется тета‑ритм. Иногда наблюдаются формы ЭЭГ, характерные для эпилептических припадков (Кемпинский А., 2002).

Врач‑психиатр хорошо знает, как часто симптомы депрессии сочетаются с признаками тревоги. С тревожных переживаний начинается депрессивный эпизод, элементы тревоги являются частым сопровождением депрессивных состояний. Тревожно‑депрессивный синдром – состояние, в котором признаки тревоги тесно спаяны с элементами депрессии – включает в себя и чувствительность к опасности, и прогнозирование неудачи, и негативный образ прошлого, и негативный образ будущего, и нарушение планирования, утрату жизненной перспективы, и переживание бессмысленности настоящего. Психологическая феноменология тревожно‑депрессивных состояний связана с формированием последовательного негативного образа прошлого, будущего и настоящего. Преобладание в структуре этого состояния негативного образа будущего определяет доминирование тревоги, преобладание негативного образа прошлого и настоящего – депрессии.

Итак, у депрессивных личностей выявляется преобладание пассивной личностной позиции, в качестве ведущей мотивационной направленности выступает избегание неуспеха. Лицам данного типа свойственны следующие особенности: высокий уровень осознания имеющихся проблем через призму неудовлетворенности и пессимистической оценки своих перспектив; склонность к раздумьям, инертность в принятии решений, выраженная глубина переживаний, аналитический склад ума, скептицизм, самокритичность, некоторая неуверенность в себе, в своих возможностях. Ради отдаленных планов они способны пойти на отказ от реализации сиюминутных потребностей. Во избежание конфликта с социальным окружением в связи с повышенным контролем сознания оттормаживаются эгоцентрические потребности.

Стиль межличностного поведения проявляется чертами зависимости, которые наиболее заметны в контактах с авторитетной личностью и с объектом привязанности; при этом могут одновременно звучать дистантность и болезненно обостренное чувство собственного достоинства. Аффилиативная потребность, то есть потребность в понимании, любви, доброжелательном к себе отношении, – одна из ведущих, никогда не насыщаемая полностью и в то же время в первую очередь фрустрируемая потребность, что в значительной степени определяет зону психотравмирующего воздействия. Стиль мышления преимущественно вербальный: восприятие, переработка и воспроизведение информации опирается на слово, смысловую основу, содержательный анализ. Этот когнитивный стиль формируется позднее по сравнению с наглядно‑образным и интуитивным типами восприятия и является наиболее сложным познавательным стилем. В стрессе у таких людей выявляется склонность к стоп‑реакциям (блокировке активности) или ведомое поведение, подвластность лидирующей личности. В качестве защитного механизма выступает отказ от самореализации и усиление контроля сознания. Коррекция поведения в стрессе должна быть направлена на повышение самооценки и уверенности в себе и проявляться как поощрение и поддержка (Собчик Л. Н., 2003).

В процессе психологического консультирования депрессивных клиентов, прежде всего, необходимо установить, с депрессией какого рода мы столкнулись, – с проявлением психотического состояния (маниакально‑депрессивный психоз), с невротической депрессией или просто с нормальной реакцией печали на горестные события. В консультировании мы, как правило, сталкиваемся с так называемой «реактивной депрессией», которая обычно возникает как реакция в ответ на события, травмирующие жизнь клиента. Это может быть длительное соматическое заболевание, связанное с разрушением привычного жизненного стереотипа; конфликты и проблемы, угрожающие утратой привычного социального статуса; потери близких людей, например, вследствие смерти, развода, разрыва отношений.

Особенностью психологического консультирования депрессивных клиентов является постоянно возникающая проблема психологической дистанции. Депрессивные пациенты склонны впадать в чрезмерную зависимость от консультанта, делегируя ему всю полноту ответственности за собственную жизнь. Как правило, это отражает и общий коммуникативный стиль таких пациентов, предполагающий постоянный поиск более сильного партнера, с которым можно было бы образовать симбиотическую эмоциональную связь, от которого можно было бы впасть в зависимость. Анализируя историю жизни депрессивного пациента, можно отметить общую склонность депрессивных клиентов к подчинению и к чрезмерной зависимости. У депрессивных личностей преобладает стремление к доверительным близким контактам, страстное желание любить и быть любимыми, соотнесение своей сущности и своего поведения с мерками и масштабами человеческого общества. В их любви превалирует желание сделать любимого человека счастливым. Они сочувствуют, догадываются о желаниях другого, больше думают о нем, чем о себе, в порыве самоотдачи готовы забыть о себе и готовы слиться с другим, пренебрегая индивидуальными различиями.

Первым следствием этого является то, что партнер депрессивной личности становится сверхценным объектом. Отсюда устанавливается и распространяется зависимость, которая является центральной проблемой для лиц с депрессивными чертами характера: они больше, чем другие, зависят от партнера. Любая дистанция, любое отдаление и разъединенность с партнером вызывают у них страх, в результате чего они делают попытки снять это дистанцирование. Отдаление от партнера означает для них оставленность, покинутость и заброшенность, что может привести к глубокой депрессии вплоть до отчаяния.

Что же делать, чтобы избежать мучительного разрыва и уйти от страха утраты? Единственный способ – развить такую степень самостоятельности и независимости, чтобы полностью освободиться от партнера. Но именно это очень тяжело для депрессивных личностей, у которых ослабление тесного контакта с другими тотчас же высвобождает страх утраты. Они делают попытки найти спасение в других людях, которые сняли бы подобные проблемы. Очень часто человеком, за которого начинает «цепляться» депрессивная личность, становится консультант. В этом случае важно, не отталкивая от себя клиента, не оставляя его без помощи и поддержки, сохранять эмоциональные связи с ним, постепенно и осторожно начинать работу по сепарации, отделению клиента и обретению им психологической самостоятельности.

Обретение самостоятельности неизбежно предполагает формирование более реалистичного взгляда на окружающих людей, способность видеть их слабые и сильные стороны, наряду с достоинствами подмечать и недостатки. Поскольку в депрессии клиент склонен идеализировать партнера, важно осторожно ослабить эти иллюзорные установки, раскрывая перед клиентом окружающий мир как противоречивый и состоящий одновременно из самых разных элементов – добра и зла, любви и ненависти, тепла и жестокости. Это предполагает длительную аналитическую работу по восстановлению психологического мира клиента, адекватно и конструктивно отражающего реальность.

Еще одна особенность депрессивных людей – перфекционизм (стремление делать все идеально) – также нуждается в коррекции. Сохраняя их стремление делать наилучшим образом какие‑то самые главные вещи в жизни, допустимо ослабить чрезмерные предписания и строгие запреты, снять слишком строгие ограничения, предоставить большую степень свободы. Обычно это предполагает ослабление чрезмерно суровых родительских запретов, наложенных на депрессивную личность еще в раннем детстве. Как говорят психоаналитики, слишком строгое и чрезмерно требовательное Сверх‑Я депрессивного человека заставляет его во всем стремиться к совершенству, не прощает малейших ошибок, сурово наказывает за промахи и неудачи. В результате формируется склонность к самонаказанию, которая может приводить даже к формированию суицидального поведения.

В консультировании депрессивных личностей важно научить их, прислушиваясь к собственным желаниям, распознавать значимые ценности и цели и стремится к ним, вместо того чтобы стараться понравиться и угодить другому человеку. Отказ от собственных желаний может приводить депрессивную личности к тому, что она утрачивает связь с самой собой, перестает стремиться к достижению значимых для нее целей и в результате утрачивает собственную индивидуальность. Консультирование депрессивного человека предполагает возврат к самому себе с установлением глубоких взаимоотношений с миром собственных желаний и стремлений. Формирование и акцентирование индивидуальности депрессивного клиента позволяет преодолеть его пассивную выжидательную позицию.

Утрата депрессивным человеком жизненной перспективы также представляет собой проблему, требующую своего разрешения в процессе консультирования. Одна из задач консультанта – помочь депрессивному клиенту в выстраивании реалистичной жизненной перспективы, имеющей как дальние, как так и близкие цели, с разработкой конкретных способов достижения этих целей. Важно сформировать у депрессивного клиента образ самого себя, к которому он бы стремился, представление о самом себе, каким он хотел бы стать, и наметить реальные пути достижения желаемого, конкретные шаги, которые привели бы клиента к намеченной цели.

В ряде случаев наряду с выстраиванием жизненной перспективы приходится также вместе с клиентом работать и над образом прошлого, который может быть затемнен и омрачен трудностями, конфликтами и проблемами. Чтобы у клиента сложилось адекватное и конструктивное представление о его жизни, прошлое также может быть подвергнуто анализу и пересмотру с акцентированием положительно окрашенных событий, удачных обстоятельств, счастливых происшествий и приобретений. В этом случае тема потери, распространяемая клиентом на всю его жизнь, начинает меркнуть. На первый план выступают более оптимистические представления и интерпретации.

Пересмотрев прожитую жизнь и убедившись в ее многозначности, многоаспектности, клиент оказывается способен таким же образом пересмотреть и настоящее, в котором начинает находить не только темы потери и поражения, но и положительные впечатления. Позитивные стороны событий позволяют ему опираться на них в стремлении преодолевать трудности и справляться с потерями. В ходе процесса консультирования клиент научается не только по‑новому, более позитивно и оптимистично интерпретировать события, но и использовать положительные аспекты происходящего в разрешении текущих проблем.

Взаимодействуя с депрессивным клиентом, консультант всегда должен иметь в виду, что, наряду с чисто психологическими механизмами формирования депрессивных состояний, свой вклад могут вносить и эндогенные механизмы. В ряде случаев можно констатировать эндореактивные механизмы формирования депрессии, когда, наряду с наличием психической травмы, выполняющей роль «последней капли» или «спускового крючка», в дело вступают эндогенные механизмы. В таких случаях бывает необходимо медикаментозное сопровождение клиента. Возможны ситуации, когда клиент, проходящий консультирование у психолога, одновременно получает лекарственную терапию у врача‑психиатра, терапию, обеспечивающую адекватное воздействие на эндогенные механизмы возникновения депрессивных переживаний.

В частности, такая медикаментозная поддержка бывает необходима, когда депрессия проявляет себя в виде соматических симптомов – так называемая «ларвированная» или «маскированная» депрессия. Тогда лекарственная терапия становится необходимой для редукции соматических симптомов. Однако лекарственная терапия не освобождает депрессивную личность от психологических проблем, от страха и чувства вины, требующих своего разрешения в процессе психологического консультирования или психотерапии.