Тактика лечения при инфекционном артрите.

Сформулируйте диагноз у данного пациента.

2.Что способствовало развитию декомпенсации сердечной недостаточности?

3.Показано ли продолжение ингибитором ангиотензин-превращающего фермента фозиноприлом в связи с АД 105/70 мм рт. ст.?

4.Показано ли продолжение терапии бета-адреноблокатором?

5.Какие методы лечения могут быть предложены при неэффективности консервативной терапии?

 

Задача № 25

Больной Л., 16 лет, поступил в отделение реанимации областной клинической больницы в декабре 2009 г. Из анамнеза: проживает в интернате для детей с особенностями развития. Заболел остро – отмечался подъем температуры тела выше 39°С, катаральные явления. После 2-х суток симптоматической терапии температура тела сохранялась, нарастала слабость, появился кашель с отделением мокроты. Был назначен амоксициллин, однако на следующие сутки состояние ухудшилось, появилась выраженная одышка, стала кровянистой мокрота. Рентгенологически выявлена двухсторонняя инфильтрация в нижних долях. Назначены цефтриаксон 2г/сут внутримышечно + азитромицин 500мг/сутки внутрь. Через сутки больной был доставлен в ОКБ с диагнозом «внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение». На момент поступления состояние оценивалось как тяжелое. Частота дыхания – 38/мин, дыхание поверхностное. Кашель с кровянистой мокротой. В легких дыхание проводилось с обеих сторон, ослаблено в верхних отделах, множественные разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон ниже уровня лопаток. АД 100/65 мм рт.ст., ЧСС 146/мин, лейкоциты 3,2х109/л. При осмотре – левая нога отечна, в области коленного значительно превышала в объеме правую, кожа над суставом гиперемирована. В ягодичной области справа – заживающий абсцесс.
Несмотря на продолженную антибактериальную терапию цефтриаксон в/в + азитромицин в/в + амикацин в/в через12 часов состояние пациента ухудшилось, переведен на ИВЛ, рентгенологически – отрицательная динамика, появился плевральный выпот справа.С учетом клинической картины и полученных на этот момент результатов проведенного обследования состояние расценивалось как внебольничная двухсторонняя субтотальная пневмония (предположительно стафилококковой этиологии), тяжелое течение, ДН III. Острый инфекционный артрит левого коленного сустава. Сепсис? Вторичный иммунодефицит? В гемокультуре и плевральной жидкости был выявлен S. aureus. Учитывая отсутствие эффекта проводимого лечения антибактериальная терапия была скорректирована: назначен линезолид в/в 600мг дважды в сутки + азитромицин в/в + иммуноглобулин в/в.Через 5 суток отмечена положительная клинико-лабораторная динамика.

Основные вопросы. 1. Сформулируйте диагноз у данного больного.

2. Соответствует ли данное состояние критериям сепсиса?

3. Каковы особенности течения пневмонии стафилококковой этиологии?

Возможные причины неэффективности стартовой терапии.

5. Насколько обосновано назначение линезолида?

Тактика лечения при инфекционном артрите.

 

Задача№ 23

В терапевтическое отделение поступила больная К. 19 лет по направлению из женской консультации для дообследования, уточнения диагноза и решения вопроса о вынашивании беременности и способе родоразрешения. Беременность первая, срок 8-9 недель.При осмотре: Состояние удовлетворительное. Жалобы на легкую слабость и повышенную утомляемость. Из перенесенных заболеваний – редкие респираторные инфекции. Росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Месячные с 12 лет, регулярные по 4-5 дней, обильные через 28 дней. Нормостеник. Отмечается легкая бледность кожных покровов. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс и ЧСС 52 в минуту. АД 105/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Дизурических расстройств нет.На руках имеет впервые записанную ЭКГ без заключения, на которой регистрируются: зубец Р продолжительностью 90 ms с частотой 76 в минуту, не привязан к комплексу QRS. Комплекс QRS продолжительностью 100 ms с частотой 52 в минуту. Интервал QT составляет 420 ms. Изменений сегмента ST нет.Общий анализ крови: Эритроциты 3,2×10¹²/л, гемоглобин 105 г/л, ЦП - 0,8, Лейкоциты 6,1×109/л, эозинофилы – 1, палочкоядерные – 3, сегментоядерные – 57, лимфоциты – 36, моноциты – 3, СОЭ – 18 мм/час.Общий анализ мочи: Желт., прозр., сл/кисл., УВ -1024, белок – следы, сахар – нет, ацетон – нет, лейкоциты – 2-6 в п/зр., эритроциты – 0-1 в препарате, цилиндры – нет, эпителий плоский – единичный, слизь – незначит. количество, бактерии – отсутствуют.
Основные вопросы.

План обследования больной.