Добавочные (патологические) дыхательные шумы.

Сухие хрипы возникают в бронхах вследствие наличия в них вязкой мокроты, которая располагается в виде нитей, перемычек, плёнок. Воздух во время дыхания, проходя через эти участки, образует завихрения, круговороты, что и приводит к появлению музыкальных шумов; или при сужении  просвета бронхов из-за спазма или отёка слизистой оболочки; выслушиваются на вдохе и на выдохе; по характеру бывают свистящие, жужжащие, гудящие; встречаются при бронхитах, бронхиальной астме, бронхоспазмах.

Влажные хрипы возникают также в бронхах при наличии в них жидкого секрета (кровь, мокрота, экссудат, транссудат, гной). Воздух, проходя через него, образует пузырьки, которые лопаются на поверхности и дают звуковые явления (подобные звуки мы можем получить, если будем вдувать воздух через узкую трубку в воду); выслушиваются на вдохе и на выдохе; при покашливании уменьшаются, меняют свой калибр или исчезают; встречаются при пневмониях, бронхитах, бронхоэктазах; в зависимости от поражения калибра бронхов различают мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые хрипы. 

Крепитация - трескучие мелкие хрипы образуются в альвеолах при скоплении в них вязкого секрета (экссудата). В этих случаях стенки альвеол при выдохе слипаются, а при вдохе, разлипаясь, вызывают это звуковое явление (крепитацию можно воспроизвести путём трения волос около уха); возникают и выслушиваются только на вдохе; после кашля крепитация не исчезает и не меняется; встречается при долевой пневмонии, туберкулёзе лёгких, застойных явлениях в лёгких.

Шум трения плевры возникает, когда плевральные листки теряют свою гладкость; при воспалительных процессах на висцеральном и париетальном листках плевры происходит отложение фибрина. Поверхности листков становятся шероховатыми. Во время дыхания листки трутся друг о друга, в результате чего возникает шум; выслушивается на вдохе и на выдохе, не изменяется при кашле; усиливается при надавливании фонендоскопом на грудную клетку; сопровождается болями при дыхании; бывает при сухом плеврите, раке плевры, обезвоживании; напоминает хруст снега под ногами (приложить к уху ладонь и пальцем другой руки водить по тыльной стороне этой руки).

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр области сердца

Осмотр сосудов шеи, живота, нижних конечностей: набухание, деформация вен, пульсация сонных артерий («пляска каротид»). При этом может наблюдаться своеобразный феномен, выражающийся в покачивании головы (симптом Мюссе)

Наличие сердечного горба (выпячивания грудной клетки), развивающегося в результате врождённых или приобретённых пороков сердца в детском возрасте, т.е когда ещё не произошло окостенение хрящей;

Верхушечный толчок (ритмически возникающее синхронно с деятельностью сердца выпячивание ограниченного участка грудной клетки в области сердца); отрицательный верхушечный толчок – ритмическое втяжение грудной клетки в области сердца (отмечается при сращении париетального и висцерального листков перикарда в случае сращения его с соседними органами). Если область верхушечного толчка у худощавых людей располагается напротив ребра, толчок незаметен.

Сердечный толчок. Он отражает в основном работу правого желудочка сердцаили пульсация брюшной аорты. При гипертрофии и дилятации правого желудочка появляется резко выраженная видимая невооруженным глазом пульсация в нижней части грудной и надчревной областилучше видна под самым мечевидным отростком, особенно при глубоком вдохе, в положении обследуемого стоя.

Пульсация брюшной аорты более явственно видна несколько ниже предыдущей в положении пациента лежа, особенно на выдохе.

Пульсирующее выпячивание в области грудины может быть видно при аневризме (расширении) аорты.

Пальпация области сердца:

Верхушечный толчок в норме расположен в Vмежреберье слева на 1 – 1,5 смкнутри от среднеключичной линии и соответствует левой границе относительной тупости сердца.

Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см². Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше — разлитым.

Смещение: при увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево.

Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону.

При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.

Симптом ″кошачье мурлыканье″ – при пальпации области сердца ощущается дрожание грудной клетки, которое напоминает ощущение, получаемое при поглаживании мурлыкающей кошки. (Симптом образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают её вихревые движения, которые через мышцу сердца передаются на поверхность грудной клетки). Встречается при пороках сердца.

Перкуссия сердца

Определяет величину, конфигурацию, положение сердца.

Границы сердца в норме:

Правая – в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая – на 1-1,5 смкнутри от левой среднеключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.

Верхняя – на уровне 3 ребра.

Изменение границ сердца в сторону расширения бывает при артериальной гипертензии, пороках сердца, ревматизме. Уменьшение границ бывает при эмфиземе лёгких, бронхиальной астме, пневмотораксе.

Смещение правой границы относительной тупости сердца наиболее часто наблюдается при расширении правого желудочка и правого предсердия.

Смещение левой границы относительной тупости сердца влево происходит при стойком повышении артериального давления.

Границы сосудистого пучка определяются во II межреберье. В норме размер поперечника сосудистого пучка равен 4, 5—6 см.

Аускультация сердца

Последовательность выслушивания:

Первая точка выслушивания: область верхушки сердца (верхушечного толчка), куда лучше всего проводятся звуковые явления митрального клапана – 5-е межреберье слева на 1-1,5 смкнутри от среднеключичной линии.              

Вторая точка выслушивания: 2-е межреберье справа у края грудины – аортальный клапан.

Третья точка выслушивания: 2-е межреберье слева у края грудины – клапан лёгочной артерии.

Четвёртая точка выслушивания:  нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка – трёхстворчатый клапан.

Пятая точка выслушивания (точка Боткина-Эрба): м есто прикрепления 3-4 ребра к левому краю грудины – для дополнительного выслушивания звуковых явлений с клапана аорты.   

Ритм сердечных сокращений.

Число сердечных сокращений в одну минуту.

Характеристика тонов по точкам аускультации.

В норме у здорового человека во всех пяти точках выслушиваются два тона.

Первый – систолический, возникает во время систолы желудочков, лучше выслушивается у верхушки сердца и в нижней части грудины, возникает в результате колебаний:

1. Напряжённой мышцы желудочков (мышечный компонент);

2. Замкнутых створок двух- и трёхстворчатого клапанов (клапанный компонент);

3. Стенок аорты и лёгочной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент);

4. Предсердий при их сокращении (предсердный компонент).

Второй – диастолический, возникает в начале диастолы желудочков, лучше выслушивается у основания сердца, возникает в результате:

1. Захлопывания клапанов аорты и лёгочной артерии (клапанный компонент);

2. Колебания стенок сосудов из-за движения крови в сосудах (сосудистый компонент).

Изменения обоих тонов сердца:

1. Усиление первого тона наблюдается при митральном стенозе (на верхушке), стенозе правого предсердно-желудочкового отверстия (у основания мечевидного отростка грудины), тахикардии.

2. Усиление второго тона (акцент второго тона над аортой или легочной артерией) наблюдается при заболеваниях сердца и дыхательной системы (артериальная гипертензия, митральные пороки, эмфизема лёгких, пневмосклероз)

3. Кроме того, усиление тонов может наблюдаться при гипертиреозе, волнении, физической нагрузке, употреблении большого количества кофе, чая.

4. Ослабление первого тона может наблюдаться при миокардитах (воспалительных процессах мышцы сердца), кардиосклерозе (рубцовых изменениях в сердечной мышце), митральной недостаточности.

5. Ослабление второго тона наблюдается при аортальных пороках, артериальной гипотонии.

6. Кроме того, ослабление тонов наблюдается при коллапсе, наличии жидкости в плевральной полости, при утолщении передней стенки грудной клетки.

Шумы сердца (патологические звуки в работающем сердце) разделяются на шумы, образующиеся внутри сердца (внутрисердечные) и шумы, возникающие вне сердца (внесердечные или экстракардиальные).

Внутрисердечные шумы бывают органическими и функциональными. Органические шумы свидетельствуют об анатомическом поражении клапанов сердца. Чаще всего они возникают при сердечных пороках и остаются навсегда, так как причина их возникновения необратима.

Функциональные шумы не связаны с поражением клапанов и сердечной мышцы. Их причина (анемии, высокая лихорадка, физическая нагрузка) обратима и вызвана изменением свойств кровотока (скорости, состава крови, сгущения).

К внесердечным шумам относятся шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум. Шум трения перикарда возникает при воспалительных процессах в нём. Плевроперикардиальный шум возникает при воспалительном процессе участка плевры, прилегающего к сердцу. Он напоминает шум трения перикарда, но в отличии от него усиливается на вдохе и выдохе, а при задержке дыхания уменьшается или исчезает вовсе.

Различают систолический шум, который возникает во время систолы, выслушивается между 1 и 2 тоном и диастолический, возникающий во время диастолы, выслушивается после 2 тона и следующим первым тоном.

Исследование сосудов

Исследование пульса на лучевых артериях (определить одинаковый или неодинаковый пульс по наполнению на правой и левой руках, ритм, частота, наполнение, напряжение).

Определение артериального давления.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр живота

Форма и размер живота: не увеличен, увеличен, втянут, уплощён,умеренное увеличение, значительное увеличение, «лягушачий живот», вздутие.

Цвет кожи: красно-коричневые пятна – «тигровая кожа», бледный, красный, с синеватым оттенком, желтушный, бронзовый.

Наличие общего или местного выпячивания: неравномерное, равномерное, грыжи.

Состояние пупка: пупочная грыжа.

Видимая перистальтика: при метеоризме, обусловленным копростазом или при сужении кишечника.

Подкожная венозная сеть: не видна, «голова медузы».

Пальпация органов брюшной полости:

Пальпацию живота проводят в двух положениях.

В вертикальном положении определяют:

- конфигурацию живота;

- грыжи брюшной полости;

- опухоли;

- опущение внутренних органов.

В горизонтальном положении.

Поверхностная пальпация (ориентировочная) проводится с целью получить ориентировочное представление о состоянии живота и выявляет:

- болезненность и локализацию боли;

- напряжение мышц живота;

- наличие опухоли;

- перистальтику кишечника;

- наличие уплотнений, узлов, грыж;

- отёчность кожи живота;

- симптом Щёткина – Блюмберга.

Общие правила:

1. Пациент лежит на спине, руки и ноги вытянуты, живот обнажён.
2. Пальпацию проводят тёплыми руками, ногти острижены.
3. В помещении должно быть тепло.

Техника и последовательность  выполнения поверхностной пальпации:

1. Правую руку плашмя кладут на живот пациента и осторожно, не проникая вглубь, пальпируют все отделы живота.
2. Начинают с левой паховой области и, постепенно поднимаясь по левому фланку к левому подреберью, эпигастральной области, переходят на правое подреберье, затем, спускаясь вниз по правому фланку, доходят до правой паховой области (как бы против часовой стрелки). Затем пальпируют среднюю часть живота, начиная с эпигастральной области и направляясь вниз до лобка.

Примечание: при наличии жалоб на боли пальпацию начинают со здоровой стороны.