Рост, масса тела. Определение ИМТ.

Кожные покровы ивидимые слизистые: цвет (обычный, бледный, красный, синюшный, желтушный, землисто-серый, бронзовый); участки гиперпигментации или депигментации; влажность (нормальная, повышенная, сухость и шелушение кожи); отдельно влажность ладоней; высыпания (эритема, розеола, папула, пустула, везикула, геморрагии, петехии); расчёсы; телеангиэктазии: «сосудистые звёздочки», «кровные капли»; рубцы (посттравматические, послеоперационные); трофические изменения (пролежни, язвы).

Кожные придатки: волосы (тип оволосения, выпадение, поседение, гипертрихоз); ногти, их форма («часовые стёкла», ложкообразные); ломкость, цвет, исчерченность.

Подкожная клетчатка: степень выраженности (толщина складки в области рёберной дуги), норма 1,5 – 2 см, около пупка 2 – 3 см; общее ожирение; исхудание; кахексия.

Пастозность, отёки: локализация, распространённость.

Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые), их величина, болезненность, подвижность, консистенция, спаянность между собой.

Скелетные мышцы: степень развития (хорошая, умеренная, слабая, местная гипертрофия, атрофия)); тонус (сохранён, снижен, повышен – ригидность мышц); болезненность при ощупывании; наличие судорог.

Костный аппарат: позвоночник (искривления, ограничения подвижности); конечности (пропорциональность их размеров, искривления); состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных палочек»); суставы (конфигурация, подвижность, припухлость, болезненность при ощупывании, наличие хруста при движениях).

Голова: величина, форма, другие особенности.

Лицо: выражение (обычное, возбуждённое, безразличное, маскообразное, тупое, отражающее испуг, гнев, страдальческое и др.); симметричность; сглаженность носогубных складок; румянец щёк в виде крыльев бабочки; участие крыльев носа в дыхании; лицо акромегалическое, микседематозное, Корвизара.

Глаза: экзофтальм, косоглазие; состояние зрачков (расширение, сужение, реакция на свет); цвет склер, наличие кровоизлияний; симптом Мебиуса, Грефе, Штельвага; веки (отёчность, одно- или двусторонне сужение глазных щелей, наличие ксантом, ксантелазмов).

Нос: цвет кожи, величина, форма (обычный, увеличенный, седловидный, утиный и т.д.).

Уши: цвет кожи, наличие узелков.

Десны: отечность, кровоточивость.

Зубы: санированы, кариозные, шатающиеся, искусственные, отсутствуют.

Язык: сухой, влажный, чистый, обложенный (у корня, полностью), лакированный, малиновый, изъязвлен, с трещинами, отпечатки зубов по краям.

Слизистая оболочка полости рта: цвет, влажность, бледная, гиперемирована, с трещинами.

Запах изо рта: гнилостный, «тухлых яиц», фруктовый, мочевой.

Зев: гиперемия, налеты.

Миндалины: отсутствие, увеличение размера (правой, левой), гиперемия, отечность, налеты, наличие гнойных пробок в лакунах.

Глотка: слизистая сухая, зернистая, отечная.

Шея: симметричность, наличие зоба, набухание вен, пульсация кровеносных сосудов.

Температура тела.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки

Статический осмотр

Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая); патологическая (эмфизематозная, паралитическая, воронкообразная, ладьевидная, рахитическая, сколиотическая), выраженность над- и подключичных впадин; положение ключиц, лопаток, их симметричность, плотность прилегания; особенности межрёберных промежутков;

Деформация грудной клетки и позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз).

Симметричность или ассиметричность (увеличение или уменьшение обьема, западение или выбухание над- и подключичных областей, правой и левой половин грудной клетки).

Наличие местных выпячиваний или втяжений, расширенных вен.

Динамический осмотр

Участие грудной клетки в акте дыхания: с инхронность движений грудной клетки (ее обеих половин), отставание одной половины в акте дыхания, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

Тип дыхания: (грудной, брюшной, смешанный).

Частота: количество дыхательных циклов в одну минуту.

Глубина, ритм (ритмичное или аритмичное типа Биота, Чейна-Стокса, большого шумного дыхания Куссмауля).

Одышка: с затрудненным вдохом (инспираторная), с затрудненным выдохом (экспираторная), смешаная.

Наличие дистанционных хрипов.

Пальпация грудной клетки:

1. Уточнениеданных осмотра.

2. Определение места и степени болезненности, отечности, крепитации в области грудной клетки с указанием точного места и границ.

3. Определение резистентности грудной клетки (сопротивление): податливая (эластичная), упругая, ригидная.

Перкуссия лёгких

Сравнительная перкуссия применяется для сравнения звуков над симметричными участками тела проводится по топографическим линиям. Так как лёгкие содержат в альвеолах воздух, то в норме над всеми лёгочными полями перкуторно определяется ясный лёгочный звук.

Звуки при патологических состояниях( определяется точная их локализация ):

Притуплённый – выявляется при уменьшении количества воздуха в ограниченной части или во всём лёгком (пневмония, отёк лёгких, пневмосклероз).

Тупой – определяется при полном исчезновении воздуха из лёгких (долевая пневмония, абсцесс лёгкого в стадии нагноения, скопление жидкости в плевральной полости – экссудат или транссудат).

Коробочный – выявляется при повышении воздушности лёгочной ткани. Наблюдается при эмфиземе лёгких. Он напоминает звук при ударе по пустой коробке.

Тимпанический – возникает при наличии в лёгком большой воздухосодержащей полости диаметром не менее 5 см. Это звук очень громкий, напоминает звук барабана. Бывает при абсцессе после вскрытия гнойника, туберкулёзной каверне (полости), при наличии воздуха в плевральной полости (пневмотораксе).

Топографическая перкуссия лёгких

Её применяют для определения границ лёгких, ширины верхушек лёгких, подвижности нижнего края лёгких.

Нижние границы лёгких в норме:

Топографические линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная линия	Vмежреберье	Не определяется
Среднеключичная линия	VI ребро	Не определяется
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

Патологические состояния, которые изменяют уровни нижних границ лёгких:

Двустороннее опущение нижних границ лёгких бывает при бронхиальной астме, эмфиземе лёгких.

Одностороннее смещение вниз может быть, когда одно лёгкое выключено из акта дыхания, а другое несёт двойную нагрузку (при экссудативном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе).

Верхняя граница лёгких:

Спереди – на 3-4 см выше ключицы.

Сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Смещение верхней границы вверх чаще бывает односторонним. Встречается при пневмосклерозе, циррозе лёгкого, ателектазе из-за сдавления бронха опухолью.

Ширина полей Кренига – в норме 4 -7 см.

Аускультация лёгких

Положение пациента: с тоя, руки опущены, сидя, руки на коленях, у пациентов в тяжёлом состоянии и пациентов, находящихся на постельном режиме – в лежачем положении.

Последовательность выполнения:

- Обязательно проводить сравнительную аускультацию (сравнивают симметричные участки на обеих половинах грудной клетки, используя топографические линии).

- Начинать аускультацию необходимо с верхушек, затем выслушивать переднюю поверхность грудной клетки, потом боковые поверхности по подмышечным линиям, далее заднюю поверхность сначала над лопатками, затем между лопаток, потом под лопатками.

- Определить частоту дыхательных движений в одну минуту.

Дыхательные шумы.

Основные дыхательные шумы в норме:

Везикулярное дыхание

возникает в результате колебания стенок альвеол во время вдоха и выдоха (воздух, поступающий в альвеолы, завихряется, расширяет их и вызывает колебания стенок); это лёгкий, дующий шум, напоминающий звук при произношении буквы «Ф»; выслушивается на вдохе и на выдохе, при этом вдох длинный, продолжительный, а выдох короткий или почти не слышный; лучше выслушивается на передней поверхности грудной клетки, в подмышечных и подлопаточных областях, так как именно там имеется наибольшее скопление альвеол.

Бронхиальное дыхание

возникает вследствие колебания воздуха при прохождении его через узкую голосовую щель, а также вследствие завихрения воздуха при поступлении его в широкие полости ″гортань – трахея″; это грубое шумное дыхание, напоминает звук, получаемый при произношении буквы «Х»; выслушивается на вдохе и на выдохе, при этом вдох короткий или почти не слышный, а выдох длинный, продолжительный; в норме выслушивается спереди над гортанью, трахеей, верхней половиной грудины; сзади – в верхней части межлопаточной области. В других участках оно не выслушивается в норме, так как нормальная лёгочная ткань как подушка глушит бронхиальное дыхание. Появление этого дыхания в других местах грудной клетки свидетельствует о наличии патологии (воспаление, ателектаз, наличие полости в лёгком, пневмоторакс, экссудативный плеврит).

 Основные дыхательные шумы в патологии:

жёсткое дыхание – это грубое, усиленное везикулярное дыхание, с удлинённым вдохом и выдохом, указывает на поражение бронхов и бронхиол, встречается при бронхитах, бронхопневмониях, бронхиальной астме. Обусловлено это дыхание уменьшением просвета бронхов за счёт спазма, воспаления слизистой оболочки, скопления жидкого секрета в бронхах;

ослабленное везикулярное дыхание обусловлено потерей эластичности лёгочной тканью, переполнением альвеол воздухом, атрофией стенок альвеол, набуханием стенок альвеол (эмфизема, ателектаз, пневмония, плеврит, пневмоторакс). В норме может быть у лиц с утолщённой грудной клеткой (ожирение, развитая мускулатура грудной клетки).