город Калуга, улица Маршала Жукова, дом 10, квартира 10

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира,

телефон: +7 (920) 111-11-11

номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)

16. Документ, удостоверяющий личность свидетельство о предоставлениивременного

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

убежища на территории Российской Федерации ВУ выдано УФМС России по Калужской области 10.10.2014 года

17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть) нет

(серия, номер и дата выдачи)

18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) нет

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Копии миграционной карты, временной регистрации, нотариально заверенная копия свидетельства о рождении ребенка, копия свидетельства о предоставлении временного убежища, медицинские сертификаты, квитанция об уплате государственной пошлины

С основаниями отказа в выдаче разрешения на временное проживание ознакомлен.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание, согласен.

Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений

подтверждаю. Змиёва Татьяна Александровна

(подпись законного представителя)

Заполняется в отношении иностранного гражданина, прибывшего в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы

Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в

(наименование территориального органа МВД России)

сертификат об отсутствии заболевания у лица, в отношении которого подано заявление, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 № 188 “О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации”.

Змиёва Татьяна Александровна

(подпись заявителя, Ф.И.О.)

Заявление принято к рассмотрению

“ ” г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) (подпись) (фамилия, инициалы)

1 Понятие “иностранный гражданин” включает в себя понятие “лицо без гражданства”.

2 Заявление заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

3 Проставляется печать территориального органа УВМ УМВД России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.

4 Несовершеннолетний иностранный гражданин подписывает заявление при достижении 14-летнего возраста.