IV. Травматический стресс и посттравматическое стрессовое расстройство

Центральными положениями в концепции стресса, (1936 г. Ганс Селье), является гомеостатическая модель самосохранения организма и мобилизация ресурсов для реакции на стрессор. Все воздей-ствия на организм подразделяют на специфические и стереотип-ные неспецифические эффекты стресса, которые проявляются в виде общего адаптацион-ного синдрома (ОАС). П сихические проявления ОАС, обозначаются как «эмоционалъ-ный стресс» (ЭС) – аффективные переживания ведущие к неблагоприятным изменениям в организме. Поскольку эмоции вовлекаются в структуру любого целенаправленного поведенческого акта, именно эмоциональный аппарат первым включается в стрессовую реакцию при воздействии экстремальных и повреждающих факторов (Анохин,1973, и др.) Т.о., ЭС- это феномен, возникающий при сравнении требований, предъявляемых к личнос-ти, с ее способностью справиться с этими требованиями.В случае недостатка у чка страте-гий совладания со стрессовой ситуацией (копинг-стратегий) возникает напряженное со-стояние и нарушение гомеостаза. Эта ответная реакция - попытка справиться с источни-ком стресса. Преодоление стресса включает психологические (когнитивные и поведенчес-кие стратегии) и физиологические механизмы. Если попытки неэффективны, стресс про-должается и может привести к патологическим реакциям и органическим повреждениям. -.. Стресс становится травматическим когда нарушается структура «самости», когнитив-ная модель мира, аффективная сфера, неврологические механизмы, управляющие процес-сами научения, система памяти, эмоциональные пути научения. Стрессором выступают травматические события - зкстремальные кризисные ситуации. Факт переживания травма-тического стресса для некоторых становится причиной появления у них в будущем посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) - это непсихотическая отсро-ченная реакция на травматический стресс, способный вызвать психические нарушения практически у любого. МКБ -10- «вслед за травмирующими событиями, которые выходят за рамки обычного чкого опыта, может развиваться ПТСР». Под «обычным» чким опы-том понимают утрату близкого чка в силу естественных причин, (тяжелой хронической болезни), потерю работы, семейный конфликт... К стрессорам выходящим за рамки обыч-ного чкого опыта, относят те события, которые способны травмировать психику практи-чески любого здорового чка: стихийные бедствия, техногенные катастрофы, а также собы-тия, являющиеся результатом целенаправленной, нередко преступной деятельности (ди-версии, террористические акты, пытки, массовое насилие, боевые действия, попадание в «ситуацию зложника», разрушение собственного дома.
. Похоже - симптомы могут появиться сразу после пребывания в травмати-ческой ситуации, а могут возникнуть спустя много лет, и в этом - особая каверзиость ПТСР. Важную составляющую травмы, кроме самого событи, представляет собой постстрес-совое окружение.Особенности отношения к смерти и страданиям в современном мире:
1) тенденция к избеганию, как будто это не имеет отношения к жизни большинства;
2) переживание в одиночестве - культура, общество, непоср. окружение не дает поддерж-ки. Это усугубляет течение ПТСР и реакции потери, затрудняет перерабтку травматичес-кого события. Востром периоде травма вызывает крах системы ценностей, убеждений, представлений о мире и себе, при отсутствии компенсации, м. привести к суициду.
В настоящее время большое внимание уделяется таким психологическим свойствам, как локус конроля, психологическая выносливость (устойчивость) и самооценка, есть предложения дополнить диагностику постстрессовых нарушений еще одной категориеи– посттравматическими личностными расстройствами (ПТЛР). Локус контроля. Экстерналы – всё есть результат случайности контролируемой силами, неподвластными человеку. Интерналы - только некоторые события находятся вне сферы чких влияний, даже катастрофические события могут быть предотвращены хорошо проду-манными действиями чка. Склонны разрабатывать планы действий в различных ситуа-циях, располагают более эффективно работающеи когнитивной системои и в целом более успешно справляются со стрессовыми ситуациями. Теории, о личностной предрасположенности к возникновению травматического стресса. Дж.Ялом (1999)- рассматривает все психол. проблемы травматического стресса с точки зрения понятий смерти, свободы, изоляции и бессмыссленности. Выделяют также пятую составляющую - н еопределенность (Смирнов, 2002).Одно из самых тягостных пережива-ний. Значительная частъ интеллектуальной деятельности чка - поиск закономерностей, - типично отметать возможность маловероятных или просто нежелательных событий.
2. Понятие свободы. Самым сильным ограничителем свободы являются чувство вины и вытекающие из него долг, обязательства и т.п. Чк, испытывающий чувство вины, стре-мится как бы наказать себя саморазрушением, иначе говоря — демонстрирует аутоде-структивное поведение. Особенно это характерно для травматического чувства вины. У переживших психологическую травму, это чувство возникает в трех видах.
- вина за воображаемые грехи: умирает кто-то близкий, чк начинает анализировать свое поведение по отношению к нему и находит ситуации, когда причинял ему огорчения.
- вина за то, что он чего-то не сделал. Жертвы травматическвх ситуаций часто страдают от так называе-мого «болезненного чувства ответственности», когда их терзает вина за дей-ствия в прошлом. Анализируя ситуацию, они всегда находят нечто, что можно было бы сделать иначе — итем самым предотвратить трагедию: например, вовремя подать лекарство или заставить обратиться к врачу и т. п.
- так называемая «вина выжившего», когда чк «виноват» только потому, что он остался жив, а тот, другой, умер. Ее еще называют «синдромом узников концлагерей». 3. Понятие изоляции. Чувство изоляции хорошо известно жертвам травматического стресса: многие из них страдают от одиночества, от трудности и даже невозможности установления близких отношений с другими людьми. Их переживания, их опыт настолько уникальны, что другим людям просто невозмож-но это понять. И тогда окружающие начинают казаться скучными, ничего не понимающими в жизни. Именно поэтому пережившие травму люди тянутся друг к другу. Одиночество, переживаемое пострадавшими, — это не только психологическая реальность, но и социальная. Существует миф о том, что жертва вызывает прежде всего сочувствие. Однако часто жертва вызывает агрессию. Люди начинают сторониться пострадавшего, как бы боясь заразигься от него несчастьем.
4. Понятие бессмысленности. В. Франкл убедительно показал, что чк может вынести все что угодно, если в этом есть смысл. Психологическая травма неожиданна, беспричинна и потому воспринимается как бессмысленная. Это заставляет пострадавших искать какое-нибудь объяснение тому, что произошло, чтобы переживание не было напрасным. Тогда и создаются социальные мифы, которые предлагают свое объяснение случившемуся. Симптомы ПТСР, вторжение травмы (воспоминания, сновидения, другие формы повторного пере-живания) и избегание, в этом плане, представляют собой отражение этих тенденций. Как, с одной стороны, попытка проработки случившегося для включения этого опыта в систему мира данного человека, и с другой стороны, как отрицание — исключения события из этой системы. В динамике процесса переработки травмы можно выделить этапы:1) отрицание; 2) переосмысление; 3) принятие.
1. Полное или частичное отрицание - первая реакция на травмирующее событие. Примером крайней формы отрицания является.полная психогенная амнезия. Однако чаще встречаются варианты с частичной амнезией события или с отрицанием некоторых выводов, проистекающих иэ события. Например, отрицание собственной роли в событии приводит к обвинению других людей или сил, Когда постстрессовые нарушения на фоне отрицания становятся хроническими, появляется выраженное эмоциональное напряжение, которое трансформируется в невротические и психосоматические симптомы,а также может стать основой для формирования алкогольной и наркотической зависимости. Клинически эти состояния уже не укладываются в картину ПТСР или реакции потери, хотя рядом авторов и предлагаются для обозначения этих состояний термины. «маскированное ПСТР» или «скрытое ПТСР» (Александровский, 1993, Ерstеiп, 1989).
2. Переосмысление события - одна из основных причин репереживания (повторного воспроизведения) травмы. Симптомы репереживания являются результатом множества факторов. При преобладании отрицания воспоминания носят навязчивый характер и сопровождаются выраженным избеганием.
Часто, особенно при хронической форме процесса, репереживание сопровождает «вто-ричная выгода». Примером может быть описанный в начале века так называемый «рент-ный невроз». Описывались варианты «ностальгического репереживания» у ветеранов войны в Афганистане (Смирнов, 1997) и «замещающего репереживания» при реакции горя (Смирнов, 1999). Стремление снизить уровень эмоционального дискомфорта в результате репереживания часто приводит к употреблению алкоголя, транквилизаторов или даже наркотиков с последующим формированием зависимости, при которой репере-живание, в свою очередь, начинает играть роль оправдания. По сути дела, данная тенден-ция может быть рассмотрена как процесс формирования новой идентичности – идентич-ности «травмированного». При этом возможны как поиск сочувствия и поддержки в окру-жающих, так и, отказ от поддержки и стремление остаться «в гордом одиночестве».
У людей с ПТСР нарушена способность к интеграции травматического опыта с другими событиями жизни. В силу того, что травматические воспоминания остаются неинтегрированными в когнитивную схему индивида и практически не подвергаются изменениям с течением времени — что составляет природу психической травмы, — жертва остается «застывшей», фиксированной на травме как на актуальном переживании, вместо того чтобы принять ее как событие прошлого.
.. Телесные реакции человека с ПТСР на определенные физические и эмоциональные стимулы носят такой характер, будто бы он все еще находится в условиях серьезной угрозы; он страдает от сверх-бдительности, преувеличенной реакции на неожиданные стимулы и невозможности релаксации. Исследования показали, что люди с ПТСР страдают от обусловленного возбуждения вегетативной нервной системы в ответ на связанные с травмой стимулы. Феномены физиологической гипервозбу-димости являются сложными психофизиологическими процессами, в которых, как представляется, постоянное предвосхищение (антиципация) серьезной угрозы служит причиной такого, например, симптома, как трудности с концентрацией внимания или сужение круга внимания, направленного на источник предполагаемой угрозы.
Одним из последствий гипервозбуждения является генерализация ожидаемой угрозы. Мир становится небезопасньюм местом: безобидные звуки провоцируют реакцию трево-ги, обычные явления воспринимаются как предвестники опасности. Люди с ПТСР испы-тывают определенные трудности при отделении несущественных стимулов от сущест-венных. В результате теряется способность гибко реагировать на изменяющиеся требова-ния окружющей среды, из чего следуют трудности в обучении и серьезное нарушение способности к усвоению новой информации.
Многие травмированные индивиды, особенно дети, склонны обвинять самих себя в случившемся. Взятие ответственности на себя в этом случае позволяет компенсировать (или заместить) чувство беспомощности и уязвимости иллюзией потенциального контроля. Жертвы сексуального насилия, обвиняющие в случившемся себя имеют лучший прогноз, чем те, кто не принимает на себя ложной ответственности, ибо это позволяет первым сохранить внутренний локус контроля и тем самым избежать чувства беспомощности.
Компульсивное повторное переживание событий -часто наблюдается поведенческий паттерн у людей, перенесших псих травму,- не нашел отражения в диагностических критериях ПТСР. Прояв-ся в том, что неоознанно индивид стремится к участию в ситуациях, сходных с начальным травмат. событием. Феномен наблюдается при всех видах травматизации: ветераны становятся наемни-ками -или служат в милиции; жен-щины, подвергшиеся насилию, вступают в болезненные для них отношения с мужчинои, которыи с ними грубо обращается; жертвы сексуального сооблазнения в детстве, повзрослев, занимаются проституцией. Субъект, демонстрир. подобные паттерны повторного переживания травмы, может выступать как в роли жертвы, так и в роли агрессора.
Повторное отыгрывание травмы является однои из основных причин распространения насилия в обществе. Многочисленные исследования, показали, что б-во преступников в детстве пережили ситуацию физического или секс насилия. Выявлена связь м-ду детским секс насилием и различными ф-мами самодеструкции (до суицидальн.поведения), которые могут возникнуть уже во взрослом состоянии. «Ревиктимизация»-травмированные индивиды вновь и вновь попадают в ситуации, где они оказываются жертвами. Преследуемый навячивыми воспоминаниями и мыслями о травме чк пытается избежать эмоций, которые провоцир-я этими мыслями. Избегание может принимать разные формы: дистанцирование от воспоминании о событии, злоупотребле-ние наркотиками или алкоголем для того, чтобы заглушить осознание дистресса, использование диссоциативных процессов, позволяющих вывести болезненные переживания из сферы сознания. Это ослабляет и разрушает взаимосвязи с другими людьми и как следствие — ведет к снижению адаптивных возможностеи.
-Фобическое избегание ситуаций или действий, которые имеют сходство с основной трав-мой или символизируют ее, может влиять на межличностные взаимосвязи и вести к супружеским конфликтам, разводу или потере работы. Наличие симптомов ДТСР у одного из членов семьи оказывает влияние на ее функционирование. Однако семья, «семейная стабильность» выступают в качестве мощной социальной поддержки, оказывая компенси-рующее влияние на страдающего члена семьи, в частности, когнитивную, эмоциональную и инструментальную помощь. Можно представить переживших травматич. событие след.образом:
Компенсированные личности - нуждаются в легкой психол. поддержке дружеской (семейной).
Личности с дезадаптацией легкой степени, которые нуждаются как в дружеской психол. поддержке близких и окружения в коллективе, так и в профессиональном вмешательстве психолога и психотерапевта. У нихнарушено психофизическое равновесие, возможны эмоц. возбудимость, конфликтность, появление страхов и других признаков внутренней дисгармонии. Адаптация нарушена, но, при определенных условиях, восстанавливается.
Личности с дезадаптацией средней степени - нуждаются во всех видах помощи, в том числе -в фармакологической коррекции состояния. Психофизическое равновесие заметно нарушено во всех сферах, имеются псих. нарушения на-уровне пограничных: постоянное чувство страха, выраженнои тревоги или агрессивности. Физически эти люди могут страдать в рез-тате травм или ранений.
Личности с дезадаптацией тяжелой степени, которая захватывает все сферы и требует длительного лечения и восстановления. Это могут быть выраженные нарушения псих состояния, которые требуют вмешательства психиатра; или физические травмы, привед-шие к инвалидности, сопровождающейся развитием комплекса неполноценности, депрессией, суицидальными мыслями; или психосоматич. нарушения сложного генеза.