Клинико-психопатологический метод в психиатрии (расспрос, наблюдение, изучение творчества больных).

14.Основные этапы истории отечественной психиатрии: монастырский, приказный, земский, советский. Особенности современной психиатрии. Этапы развития психиатрии в России: I. Монастырский (11 век – 1775 г.) II. Приказной (1776 – 1862) – строительство психиатрических больниц (1776 г. – в Нижнем Новгороде, 1803 г. – Преображенская в Москве, 1832 г. – «больница всех скорбящих» в Петербурге) III. Земский (1862-1917) — М.Балинский — с 1857 г. – заведующий первой в России кафедры психиатрии при медико-хирургической академии в Петербурге. В 1859 г. издал первые в России клинические лекции по психиатрии. Ввел понятия «кристаллизация бреда» и «навязчивые идеи».; — С. Корсаков — активно внедрял систему нестеснения в России. Описал болезнь и синдром Корсакова. Создал клиническую школу психиатров, разработал классификацию психиатрических расстройств. Основатель «Журнала невропатологии и психиатрии».; — В. Кандинский — дал классическое определение псевдогаллюцинаций; заложил основу изучения синдрома психического автоматизма; дал научное определение психопатий как дисгармонии личности; разработал критерии невменяемости; — В. Бехтерев — создатель отечественной психиатрии; 1908 г. – открытие психоневрологического института, 1918 г. – института мозга и психической деятельности. Исследовал структуру и морфологию мозга. Описал ряд рефлексов. Изучал психопатии, циркулярный психоз. Некоторые особенности современной клинической психиатрии и организации помощи больным: - Рост группы пограничных (непсихотических) состояний, увеличение ее доли среди всех психических расстройств - Патоморфоз и увеличение «спектра» психогенных расстройств - Расширяющаяся вненозологическая оценка психопатологических расстройств - Изменение организационной структуры психиатрической службы в направлении увеличения внестационарной помощи и сближения ее с общемедицинской практикой - «Раздробление» специализированной психиатрической помощи, организационное выделение наркологии, психотерапии, сексопатологии, психофармакотерапии и др. - Отсутствие в практической деятельности необходимой комплексности в терапии и реабилитации психически больных - Переход на диагностические и терапевтические стандарты в практической психиатрии. Основные тенденции развития клинической психиатрии во второй половине XX столетия: Патоморфоз психопатологических проявлений обусловленный: - терапией; - социальными факторами; - другими причинами. Рост невротических и соматоформных расстройств, обусловленный: - психогениями; - соматическими расстройствами; - экзогенными (экогенными) факторами; - другими причинами. Развитие и широкое внедрение в практику психофармакотерапии и психотерапии. Отказ от нозологических (в большинстве случаев логически-эмпирических) классификационных схем психических заболеваний и трансформация «феноменологической», «биографической» психиатрии в сторону клинико-статистического, механистического анализа.

15.Значение научных трудов И.М. Балинского, С. С. Корсакова, П.Б. Ганнушкина, В.Х. Кандинского в развитии отечественной психиатрии. III. Земский (1862-1917) — М.Балинский — с 1857 г. – заведующий первой в России кафедры психиатрии при медико-хирургической академии в Петербурге. В 1859 г. издал первые в России клинические лекции по психиатрии. Ввел понятия «кристаллизация бреда» и «навязчивые идеи».; — С. Корсаков — активно внедрял систему нестеснения в России. Описал болезнь и синдром Корсакова. Создал клиническую школу психиатров, разработал классификацию психиатрических расстройств. Основатель «Журнала невропатологии и психиатрии».; — В. Кандинский — дал классическое определение псевдогаллюцинаций; заложил основу изучения синдрома психического автоматизма; дал научное определение психопатий как дисгармонии личности; разработал критерии невменяемости; Ганнушкин Петр Борисович - русский психиатр, ученик С.С.Корсакова и В.П.Сербского, создатель оригинальной психиатрической школы. В 1898 году окончил Московский университет. Профессор кафедры психиатрии. С 1918 года директор психиатрической клиники Московского университета, с 1930 года - 1-го Московского медицинского института. Создатель концепции малой психиатрии. Разработал учение о патологических характерах.

В книге «Клиника психопатий: их статика, динамика и систематика» им была предложена следующая классификация: циклоиды, астеники, неустойчивые, антисоциальные, конституционально-глупые. Также были описаны дополнительные подгруппы: депрессивные, возбудимые, эмоционально-лабильные, неврастеники, психастеники, мечтатели, фанатики, патологические лгуны. Ганнушкин также занимался экспериментальным исследованием гипноза, описал признаки поведенческой паталогии в виде склонности к дезадаптации, тотальности и стабильности.

16.Значение научных трудов И.М. Сеченова, И.П. Павлова, П.К. Анохина… В. Бехтерев – создатель отечественной психиатрии; 1908 г. – открытие психоневрологического института, 1918 г. – института мозга и психической деятельности. Исследовал структуру и морфологию мозга. Описал ряд рефлексов. Изучал психопатии, циркулярный психоз. В. М. Бехтеревым в Петербурге (1908) был создан Психоневрологический институт с детским отделением при нем, где работали его ученики и последователи, внесшие большой вклад в детскую психиатрию,— Р. Я. Голант (1927), С. С. Мнухин (1929) и др. Там Н. М. Щелованов разработал объективный метод изучения физической и психической эволюции ребенка. И.М.Сеченов написал «Рефлексы головного мозга», экспериментально доказал рефлекторную природу психической деятельности, показал, что психическая деятельность возникает в результате взаимоотношения человека, индивидуума с внешним миром, что без воздействия внешнего мира психическая деятельность не может развиться, что внешний мир является источником психической деятельности. И.П. Павлова. Он своими исследованиями показывает, что в основе психической деятельности лежит рефлекторная деятельность, которая вместе с тем и физиологическая, и одновременно психическая. Павловское учение противостояло с момента своего возникновения всем тем чисто идеалистическим направлениям, которые стали господствующими в психиатрии всех стран. Условнорефлекторная теория получила дальнейшее развитие в трудах П. К. Анохина результате были разработаны три основных принципа рефлекторной деятельности. 1. Принцип детерминизма устанавливает причинность нервных связей, законов высшей нервной деятельности. Из этого принципа следует, что ни один нервный процесс не совершается без какого-либо повода, причины, сигнала из внешней или внутренней среды организма. 2. Принцип анализа и синтеза отражает функции мозга, его системную деятельность, свойство нервной системы раскладывать сложные взаимодействия окружающей действительности на составляющие элементы, а затем при определенных обстоятельствах соединять их в единую функциональную систему. 3. Принцип структурности раскрывает приуроченность динамики нервных процессов к структуре мозга, связывает функциональные процессы нервной системы с ее материальной основой – структурными образованиями. В настоящее время российская психология стала востребованной наукой. Она представляет реальный интерес для различных видов современной социальной практики - для политики, экономики и права, медицины, военного дела, образования. Значительных масштабов достигла деятельность психологов-консультантов, групповой тренинг общения, психологическая служба в школе, имеющие дело с индивидуальными трудностями конкретного человека

17.Научный вклад С.Г. Жислина, О.В. Кербикова, А.В. Снежневского... Андрей Владимирович Снежневский одним из первых исследовал затяжные соматогенные психозы, изучал динамику сенильных заболеваний. Он является основателем оригинального направления, суть которого - выявление закономерностей динамики психопатологических явлений и раскрытия их взаимозаменяемости в процессе течения психоза. Эти исследования позволили Снежневскому по-новому осветить вопросы о формах и особенностях течения шизофрении, о закономерностях смены синдромов в процессе развития болезни, о нозологической специфичности психопатологических синдромов. Изданное в 1983 г. по инициативе и под руководством Снежневского двухтомное «Руководство по психиатрии». Писал о вялотекущей шизофрении. Олег. Васильеич. Кербиков В марте 1945 года избран заведующим кафедрой психиатрии Ярославского медицинского института, в мае защитил докторскую диссертацию по теме «Острые симптомы начальной шизофрении», подробно осветил проблему острой шизофрении. Он впервые показал становление различных форм, так называемых «краевых» психопатий, обосновал пути и условия их формирования. Глубокая эрудиция психиатра-клинициста нашла отражение в его лекциях по психиатрии, изданных в 1955 г. Г. Жислин Самуил Григорьевич (1898 — 1968) — советский психиатр, ученик П. Б. Ганнушкина. С 1932 г. заведовал кафедрой психиатрии в Воронеже. Известны исследования Жислина по клинике алкоголизма — абстинентный синдром, критерии диагностики. Сочинения: «Об алкогольных расстройствах» (1935); «Об острых параноидах» (1940); «Роль возрастного и соматогенного факторов в возникновении и течении некоторых форм психозов» (1956); «Очерки клинической психиатрии» (1965).

Его монография об острых параноидах, с первым описанием т.н. "железнодорожного параноида" признана классической.

18.Значение трудов А. Делэя и П. Деникера в развитие психиатрии. С 1953 г. начинается эра психотропных препаратов (французские психиатры А.Делэй и П.Деникер) впервые применили эти препараты при психических заболеваниях. Первыми среди психотропных препаратов были резерпин и хлорпромазин (ларгактил и аминазин). Лечение больных психотропными препаратами сделало возможным изменить облик психиатрических отделений, приблизив их к соматическим стационарам. Хлорпромазин (аминазин) стал первым представителем класса нейролептиков, вслед за которым были получены первые антидепрессанты (имипрамин и ипрониазид), а позже — транквилизаторы из группы бензодиазепинов (хлордиазепоксид и диазепам). С середины 60-х гг. психотропные средства стали оттеснять все другие биологические методы. Успех психофармакотерапии позволил шире использовать амбулаторное лечение и разгрузить переполненные отделения стационаров.

19.Роль Филиппа Пинеля, Дж. Конолли в развитии гуманистических подходов в психиатрии. Решительный переворот в организации психиатрической помощи связывают с реформами, начатыми Великой Французской революцией. Декретом революции от 25 августа 1793 г. главным врачом парижского приюта Бисетр был назначен Филипп Пинель (1745—1826), делом жизни которого стала новая система содержания душевнобольных без цепей и наручников. Вместо цепей Пинель допускал применение «щадящих» мер стеснения — таких, как смирительная рубашка. Власти с осторожностью относились к проводимым им преобразованиям. Английский психиатр Дж.Конолли (1828) выступал за полную отмену всех мер, стесняющих больных, что и получило название «нестеснения» (no restraint). Широкая просветительская деятельность Дж. Конолли (1794—1866) сделала идеи нестеснения достоянием мировой общественности. В больницах, построенных по принципам Конолли, не использовали смирительных рубашек, однако в них еще допускалось помещение больного в обитый мягким материалом изолятор.

20.Закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании. Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I Регулируются отношения, связанные с деятельностью в области оказания психиатрической помощи. Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев применения принудительных мер медицинского характера по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, и других случаев, предусмотренных законом. Несовершеннолетнему в возрасте до пятнадцати лет или больному наркоманией несовершеннолетнему в возрасте до шестнадцати лет психиатрическая помощь оказывается при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство одного из родителей или иного законного представителя, а лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, психиатрическая помощь оказывается при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство его законного представителя.

Устанавливаются виды психиатрической помощи и социальной поддержки, гарантируемые государством. Психиатрическую помощь оказывают государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры, имеющие лицензии. Психиатрическая помощь включает в себя психиатрическое освидетельствование, диспансерное наблюдение, лечение в психиатрическом стационаре.

Контроль за деятельностью психиатрических и психоневрологических учреждений осуществляют уполномоченные органы исполнительной власти. Надзор за соблюдением законности при оказании психиатрической помощи осуществляется Генеральным прокурором, прокурорами субъектов федерации и подчиненными им прокурорами. Статья 5. Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации и федеральными законами. Статья 8. Запрещение требования сведений о состоянии психического здоровья. Статья 9. Сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи. Статья 13. Принудительные меры медицинского характера. Принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, по основаниям и в порядке, установленным Уголовным кодексом Российской Федерации. Статья 29. Основания для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке. Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя до постановления судьи, если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

21.Классификация психических и поведенческих расстройств МКБ-10. МКБ-10, прагматическая классификация. МКБ разрабатывалась ВОЗ для унификации диагностического подхода при проведении статистических, научных и социальных исследований. Психические заболевания – глава V (F). Ориентация на практическое удобство и максимально возможный уровень воспроизводимости результата→отказ от понятий, не имеющих общепринятых определений: эндогенный, экзогенный, психоз, невроз. МКБ-10 не отрицает идеи нозологической классификации, но принимает ее элементы только в случае их общепризнанности. В полном тексте классификации даны подробные описания критериев включения и исключения, которые не допускают противоречивого или двойного толкования. Каждый диагноз задается шифром. 1 F00-F99 — Психические расстройства и расстройства поведения.

1.1 F00-F09 — Органические, включая симптоматические психические расстройства

1.2 F10-F19 — Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ

1.3 F20-F29 — Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

1.4 F30-F39 — Расстройства настроения (аффективные расстройства)

1.5 F40-F48 — Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

1.6 F50-F59 — Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

1.7 F60-F69 — Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте

1.8 F70-F79 — Умственная отсталость

1.9 F80-F89 — Расстройства психологического развития

1.10 F90-F98 — Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

1.11 F99 — Психическое расстройство без дополнительных уточнений

22.Юридические аспекты в психиатрии. Понятие невменяемости и недееспособности.

Судебно-психиатрическим экспертом может быть только лицо, имеющее звание врача и прошедшее специализацию по психиатрии; эксперт должен быть объективен, не иметь личной заинтересованности в результатах экспертизы, обладать специальными познаниями и практическим опытом в области психиатрии. Эксперт призван помочь следствию и суду выяснить те фактические обстоятельства по делу, которые не могут быть установлены без экспертизы. Проведение судебно-психиатрических экспертиз, как правило, поручается постоянным судебно-психиатрическим комиссиям (не менее трех психиатров: докладчик, член и председатель комиссии), которые работают на базе психоневрологических диспансеров или психиатрических больниц. Состав этих комиссий утверждается приказом обл (гор) здравотдела области или города, где они создаются. Следователь и суд могут поручить проведение судебно-психиатрической экспертизы любым врачам, имеющим специализацию по психиатрии. Наиболее сложные, в том числе повторные, экспертизы могут быть поручены кафедрам психиатрии медицинских ВУЗов.

Заключение экспертной судебно-психиатрической комиссии оформляется актом экспертизы. Приводимые в нем фактические данные должны быть максимально точными и сопровождаться указанием, откуда они почерпнуты (из материалов дела, со слов обследуемого, из медицинской документации). Содержание акта должно быть понятно не только специалистам-психиатрам, но и судебно-следственным работникам. Акт состоит из введения, сведений о прошлой жизни обследуемого, истории настоящего заболевания (если таковое имеется), описания физического, неврологического и психического состояния (включая результаты лабораторных исследований), заключительной, так называемой мотивировочной части. Последняя часть состоит из выводов и их обоснования. Невменяемое лицо - лицо, которое не могло осознать фактический характер и общественную опасность своего действия (бездействия) или руководить ими в случае хронических психических заболеваний, временного расстройства психики, слабоумия или иного болезненного состояния психики. К невменяемым лицам применяется принудительное лечение (по решению судебно-психиатрической экспертизы уголовных дел) - как мера безопасности, а также для купирования психического заболевания. В соответствии с законом условия невменяемости, которыми руководствуется суд и на основе которых строится судебно-психиатрическое заключение, определяются так называемой формулой невменяемости: 1. Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости.2. Лицу, совершившему предусмотренное уголовным законом общественно опасное деяние в состоянии невменяемости, судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера, предусмотренные настоящим кодексом. Критерии невменяемости: а) медицинский - обобщающий перечень психических болезненных расстройств (в определении невменяемости), б) юридический - определяет степень выраженности нарушений интеллекта (способность отдавать себе отчет в своих действиях, осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий), либо волевых нарушений (способность руководить своими действиями). Лица, находящиеся на принудительном лечении, в течение первых 6 мес подлежат освидетельствованию не реже 1 раза в месяц для решения вопроса о продлении принудительной госпитализации, если лежат свыше 6 мес - освидетельствование 1 раз каждые полгода. Судебно-психиатрическая экспертиза гражданских дел решает вопрос о дееспособности. Недееспособное лицо - лицо, которое не могло понимать значение своих действий и руководить ими, не может распоряжаться денежными средствами, воспитывать детей, вступать в брак. Для таких больных суд принимает решение о назначении опекуна.

23.Показания и порядок недобровольной госпитализации в психиатрическую больницу. Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке: Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарны условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Статья 32. Освидетельствование лиц, помещенных в психиатрический стационар в недобровольном порядке: (1) Лицо, помещенное в психиатрический стационар подлежит обязательному освидетельствованию в течение 48 часов комиссией врачей - психиатров психиатрического учреждения, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. В случаях, когда госпитализация признается необоснованной и госпитализированный не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, он подлежит немедленной выписке. (2) Если госпитализация признается обоснованной, то заключение комиссии врачей - психиатров в течение 24 часов направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения для решения вопроса о дальнейшем пребывании лица в нем. Статья 33. Обращение в суд по вопросу о госпитализации в недобровольном порядке: (1) Вопрос о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона, решается в суде по месту нахождения психиатрического учреждения. (2) Заявление о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке подается в суд представителем психиатрического учреждения, в котором находится лицо. К заявлению, в котором должны быть указаны предусмотренные законом основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, прилагается мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости дальнейшего пребывания лица в психиатрическом стационаре. (3) Принимая заявление, судья одновременно дает санкцию на пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде. Статья 36. Продление госпитализации в недобровольном порядке: (1) Пребывание лица в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке продолжается только в течение времени сохранения оснований, по которым была проведена госпитализация. (2) Лицо, помещенное в психиатрический стационар в недобровольном порядке, в течение первых шести месяцев не реже одного раза в месяц подлежит освидетельствованию комиссией врачей - психиатров психиатрического учреждения для решения вопроса о продлении госпитализации. При продлении госпитализации свыше шести месяцев освидетельствования комиссией врачей - психиатров проводятся не реже одного раза в шесть месяцев. (3) По истечении шести месяцев с момента помещения лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке заключение комиссии врачей - психиатров о необходимости продления такой госпитализации направляется администрацией психиатрического стационара в суд по месту нахождения психиатрического учреждения. Судья постановлением может продлить госпитализацию. В дальнейшем решение о продлении госпитализации лица, помещенного в психиатрический стационар в недобровольном порядке, принимается судьей ежегодно.

24.Формы психомоторного возбуждения. Клиническая картина, тактика врача.

Состояния психомоторного возбуждения: ---Маниакальное – двигательное возбуждение при маниакальном синдроме ---Тревожное –– характерно для тревожной депрессии; в виде метаний, причитаний, стонов, взываний о помощи, заламывания рук, возможны неожиданные аутоагрессивные действия ---Галлюцинаторное – вызвано галлюцинаторными переживаниями угрожающего или устрашающего характера. Целиком определяется содержанием галлюцинаций. Характерен выраженный страх, оборонительное поведение. Наиболее характерно для делирия и сумеречного помрачения сознания. ---Бредовое – целиком определяется характером бредовых идей и отражает их содержание ---Эпилептическое – сопутствует дисфории ---Кататоническое – (наблюдается двигательное беспокойство с хаотичными, иногда вычурными и стереотипными движениями, бессвязной речью. Бывают импульсивные двигательные реакции, агрессивные действия. Кататоническому возбуждению свойственны нецеленаправленность, хаотичность, бессмысленность, внезапные и импульсивные поступки с агрессивными действиями и переходом от возбуждения к ступору. Часто сопровождается речевой разорванностью, бессвязностью. Характерны также дурашливость, манерность, гримасничанье, нелепость поведения.) ---Аффективно-шоковое – в ответ на тяжелую острую психотравму, поведение отражает характер психотравмы ---Гебефреническое – в виде поясничанья, дурашливости, кривляний, гримасничаний, шутовского копирования поступков и слов окружающих неустойчивость эмоций, отрывочные слуховые галлюцинации, иногда бред.Придумывают экстравагантные наряды (с использованием белья. Газет, тряпок и т.п.), пристают к окружающим с неуместными и циничными вопросами, пытются чем-либо помешать окружающим (бросются под ноги, толкают, хватают за одежду). Отмечаются элементы регресса поведения (едят стоя, без ложки, отплевывая и чавкая). ---Импульсивное – в виде внезапного начала. Чаще это вариант кататонического возбуждения. ---Истерическое- всегда спровоцировано ситуацией (психогенная обусловленность) и носит демонстративный характер в виде разнообразных гиперкинезов, вплоть до иммитации эпилептического припадка. (подробнее в разделе об истерии). Для быстрого купирования самого психомоторного возбуждения чаще всего применяют препараты с седативным эффектом: нейролептики (например аминазин, тизерцин), транквилизаторы (реланиум, седуксен), оксибутират натрия и др. в виде инъекций. При кататоническом, галлюцинаторном, бредовом, маниакальном возбуждениях сочетают с нейролептиками с антипсихотической активность (галоперидол) и чаще вводят смесь, состоящую из 2-4 мл аминазитна и 2-4 мл гадоперидола.

25.Кататонический синдром. Клиническая картина. Часто при шизофрении. Кататои́ческий синдро́м— психопатологический синдром (группа синдромов), основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства. В структуре кататонического синдрома выделяют кататоническое возбуждение и кататонический ступор. Кататонический ступор характеризуется двигательной заторможенностью, молчанием, мышечной гипертонией. В скованном состоянии больные могут находиться в течение нескольких недель и даже месяцев. Нарушены все виды деятельности, в том числе инстинктивная. Различают три вида кататонического ступора: Ступор с восковой гибкостью (каталептический ступор) характеризуется застыванием больного на длительное время в принятой им или приданной ему позе, даже очень неудобной. Не реагируя на громкую речь, могут отвечать на тихую шёпотную речь, спонтанно растормаживаться в условиях ночной тишины, становясь доступными контакту. Негативистический ступор характеризуется, наряду с двигательной заторможенностью, постоянным противодействием больного любым попыткам изменить его позу. Ступор с оцепенением характеризуется наибольшей выраженностью двигательной заторможенности и мышечной гипертонии. Больные принимают и подолгу сохраняют эмбриопозу, может наблюдаться симптом воздушной подушки. Возможны взаимные переходы одного вида ступора в другой, патетического возбуждения в импульсивное, хотя это наблюдается достаточно редко. Возможны взаимные переходы кататонического возбуждения в ступор и наоборот: патетическое возбуждение может сменяться каталептическим ступором, импульсивное — негативистическим или ступором с оцепенением, равно как и ступор может внезапно прерываться соответствующим видом возбуждения. При каталептическом ступоре могут наблюдаться галлюцинации, бредовые расстройства, иногда признаки нарушения сознания по типу онейроида — т. н. онейроидная кататония, по выходе из которой большая часть продуктивной симптоматики амнезируется. Негативистический ступор и ступор с оцепенением представлены т. н. люцидной (прозрачной, чистой) кататонией, при которой отсутствуют продуктивные симптомы, нет помрачения сознания, больные ориентированы, осознают и запоминают окружающее. Кататонические синдромы наблюдаются при шизофрении, инфекционных, органических и других психозах. По данным двух исследований, кататонические симптомы наблюдаются у 12-17 % молодых людей с аутизмом. Выделяют две формы кататонического возбуждения: Патетическое кататоническое возбуждение характеризуется постепенным развитием, умеренным двигательным и речевым возбуждением. В речи много пафоса, может отмечаться эхолалия. Настроение повышенное, но имеет характер не гипертимии, а экзальтации, периодически отмечается беспричинный смех. При нарастании симптоматики появляются черты гебефрении — гебефрено-кататоническое возбуждение. Возможны импульсивные действия. Расстройств сознания не возникает. Импульсивное кататоническое возбуждение развивается остро, действия стремительные, часто жестокие и разрушительные, носят общественно опасный характер. Речь состоит из отдельных фраз или слов, характерны эхолалия, эхопраксия, персеверации. При предельной выраженности данного вида кататонического возбуждения движения хаотичные, могут приобретать хореиформный характер, больные склонны к самоповреждениям, безмолвны

26.Расстройства ощущений (общая гиперестезия, истерические расстройства ощущений, парестезии, сенестопатии). Ощущения - непосредственый чувственный уровень познания, осуществляемый с помощью анализаторов. Нарушения ощущений: 1) сенестопатии - разнообразные, очень неприятные, порой мучительные, трудно описываемые ощущения без реального раздражителя, возникающие в разных частях тела, а также во внутренних органах и полостях с мигрирующей локализацией.2) парестезии - качественное нарушение ощущений; неприятные многомерные ощущения (боль, покалывание, жжение, пульсация), возникающие на поверхности тела в соответствии с зонами иннервации, но без раздражения извне (при расстройствах кровообращения, раздражении нервных стволов, при поражении ЦНС). Имеют конкретный чувственный оттенок, хорошо описываются. 3) гипостезия - восприятие, ослабленное по силе (при общем утомлении, депрессивных состояниях) 4) гиперестезия – снижение порога чувствительности анализаторов, усиленное восприятие (при астении, при употреблении некоторых стимуляторов). 5)истерические расстройства ощущений- у личностей с демонстративными чертами характера после стресса. Проявляестя анестезией, комом в горле, потеря зрения или слуха- временное. При исрерическом неврозе, психопатии.

 

27. Галлюцинации: содержание понятия... Галлюцинации – расстройство восприятия в виде образов и представлений, возникающих без реального объекта.

Простые галлюцинаторные образы возникают в одном анализаторе (например, только зрительные). Сложные (комплексные) – в формировании образов участ-вуют два и более анализатора. Содержание галлюцинаций связано общей фабулой.

По анализаторам (по модальностям) выделяют следующие типы галлюцинаций.

Зрительные галлюцинации. Элементарные (фотопсии) лишены четкой формы – дым, искры, пятна, полосы. Завершенные – в виде отдельных людей, предметов и явлений.

В зависимости от субъективной оценки размеров выделяют: 1) нормоптические – галлюцинаторный образ соответствует реальным размерам предметов; 2) микроптические галлюцинации – уменьшенных размеров (кокаинизм, алкогольный делирий);3) макроптические галлюцинации – гигантские. Разновидности зрительных галлюцинаций: 1) экстракампинные галлюцинации – зрительные образы возникают вне поля зрения (сбоку, сзади) 2) аутоскопические галлюцинации – видение больным собственного двойника. Зрительные галлюцинации обычно возникают на фоне помраченного сознания.

Галлюцинаторные образы могут быть окрашены в один цвет, могут быть подвижными и неподвижными, сценоподобными, стойкими и отрывочными.Слуховые (вербальные) галлюцинации. Элементарные (акоазмы) – шум, треск, оклики по имени. Фонемы – отдельные слова, фразы. Галлюцинаторные переживания наиболее часто представлены в виде голосов. По содержанию выделяют: 1) императивные, или приказывающие, галлюцинации (являются показанием для госпитализации в психиатрический стационар); 2) комментирующие (мнимый собеседник комментирует действия и мысли больного); угрожающие, оскорбляющие; 3) антагонистические (противоположное по смыслу содержание – то обвиняющие, то защищающие). Тактильные (осязательные) галлюцинации в отличие от сенестопатий носят предметный характер, больной четко описывает свои ощущения: «паутина на лице», «ползание насекомых». Термические – ощущение тепла или холода. Гигрические – ощущение влаги на поверхности тела. Гаптические – внезапное ощущение прикосновения, хватания Кинестетические галлюцинации – ощущение мнимого движения.Речедвигательные галлюцинации – ощущение, что речевой аппарат совершает движения и произносит слова помимо воли больного. По сути, является вариантом идеаторного и двигательного автоматизмов.Галлюцинации общего чувства (висцеральные, телесные, интероцептивные, энтероцептивные) проявляются ощущениями наличия внутри тела инородных предметов или живых существ. Вкусовые галлюцинации – чувство в ротовой полости непривычных вкусовых ощущений. Гипнагогические галлюцинации – чаще всего зрительные галлюцинации. Появляются при закрытии глаз в покое, чаще предшествуют засыпанию, проецируются на темный фон. Гипнапомпические галлюцинации – то же самое, но при пробуждении. Эти два вида галлюцинаций часто относят к разновидностям псевдогаллюцинаций. Истинные и псевдо- истинные проецируются наружу, а псевдо- внутри интрапроекция.

28. Иллюзии: содержание понятия, классификация, нозологическая принадлежность.

Иллюзии –измененное восприятие существующих предметов и явлений. Могут быть у здоровых людей. Физические – основаны на законах физики. Пример: преломление предметов на границе прозрачных сред (ложка в стакане); мираж. Физиологические – связаны с функционированием анализаторов. Пример: маленькая комната с белыми стенами кажется больше; человек в чернов кажется стройнее. Иллюзии невнимания. Пример: человек увлечен книжкой и не замечает очепяток. Патологические иллюзии: Аффективные: возникают в необычном эмоциональном состоянии (страх, желание, ожидание), при недостаточной освещенности. Пример: в полночь на кладбище можно встретить приведение (надгробная плита). Параэйдолические: связаны с деятельностью воображения, когда предмет имеет нечеткую конфигурацию. Не пропадают при повышении внимания, а усиливаются. Пример, по ковру ползут скорпионы. Возникают при сниженном тонусе сознания на фоне интоксикации.

29. Расстройства сенсорного синтеза: содержание понятия, клиника, диагностическая значимость. Нарушение схемы тела (аутометаморфопсия) – это искаженное восприятие величины и пропорций своего тела или отдельных его частей. Больной чувствует, как начинают удлиняться его конечности, растет шея, голова увеличивается до размеров комнаты, туловище то укорачивается, то удлиняется. Иногда отмечается ощущение выраженной диспропорции частей тела. Напр., голова уменьшается до размеров мелкого яблока. Вообще, жалобы больных очень разнообразны и вариабельны: ощущение, что руки «набухли и не умещаются под подушкой»; голова стала такой тяжелой, что «вот-вот свалится с плеч»; руки «удлинились и свисают до пола»; тело «стало легче воздуха» или «треснуло пополам». Ощущения изменения схемы тела могут выступать изолированно или в комплексе с другими психопатологическими проявлениями, но они всегда крайне тягостны для больных. Характерной особенностью нарушений схемы тела является их коррекция зрением. Посмотрев на свои ноги, больной убеждается, что они обычных размеров, а не многометровые; посмотрев на себя в зеркало, он обнаруживает, что у него не три головы, а одна и что она по параметрам абсолютно нормальная Нарушение схемы тела часто отмечается при органической патологии головного мозга. Дереализация – ощущение измененности окружающего мира, производящая впечатление «нереального», «чуждого», «искусственного», «подстроенного». Все воспринимается как сквозь пелену, исчезает отчетливость, живость, яркость, красочность мира. Деперсонализация – болезненное переживание собственной измененности, утраты идентичности, потери собственного Я. Три варианта расстройств:

1. аллопсихическая – отчуждение воспринимаемого мира (вижу как сквозь толщу воды). 2. соматопсихическая – человек переживает свое тело как менее живое, менее реальное.3. аутопсихическая – отчуждение своего тела (меня нет). Переубедить невозможно. Человек теряет способность ощущать себя как живого, активного субъекта.Синдромы: a. Уже виденного (déja vu) b. Никогда не виденного (jamais vu) – дома человек чувствует, что он в незнакомой обстановке. Сопровождается страхом, расстерянностью, иногда психомоторным возбуждением. Через несколько минут внезапно проходит. Редко встречаются в качестве самостоятельных симптомов, обычно включены в какой-нибудь синдром. От сочетания с другими симптомами зависит диагностическое значение.

Отличие от типа сенсорных расстройств: нарушение восприятия не затрагивает физических свойств окружающих предметов, а касается внутренней сути.

При дереализации больной говорит, что видит предметы окружения того же цвета и формы, но не естественно (люди похожи на роботов, дома как декорации, окружающее доходит как через стеклянную стену). При деперсонализации: больные характеризуют себя как «потерявших лицо», поглупевших, не смотря на то, что справляются со сложными логическими задачами. Бывают при острых транзиторных неврозах, депрессии, эпилептиформных пароксизмах, стойких изменениях личности при шизофрении.

30. Расстройства ассоциативного процесса. Варианты, диагностическая значимость. Ускоренние мышления – мышление носит поверхностный характер, мысли текут быстро, легко сменяют друг друга. Характерна повышенная отвлекаемость, больные постоянно перескакивают на другие темы. Речь ускоренная, громкая. Высказывания перемежаются стихотворными фразами, пением. Ассоциации между мыслями поверхностные, но все-таки они понятны. Наиболее выраженная степень ускоренного мышления – скачка идей {fuga idiorum). Характерно при маниакальном синдроме, приеме психостимуляторов. Замедление мышления (брадифрения). Мысли с трудом возникают и подолгу держатся в сознании. При дипрессии, оглушении.Медленно сменяют одна другую. Речь тихая, бедна словами, ответы с задержками, фразы короткие. Больные считают себя интеллектуально несостоятельными, оглупевшими. Наиболее тяжелая форма замедленного мышления – моноидеизм, когда в сознании больного одна мысль держится в течение длительного времени. Шперунг – обрывы мыслей, «закупорка мышления», больной внезапно теряет мысль. Чаще всего переживания субъективные и в речи могут быть не заметны. В тяжелых случаях – внезапное прекращение речи. Патологическая обстоятельность (вязкость) - проявление тугоподвижности мышления. Больной с обстоятельностью говорит не только медленно, растягивая слова, но и многословно. Он склонен к излишней детализации. Обилие в его речи несущественных уточнений, повторов, случайных фактов, вводных слов мешает слушающим понять основную мысль. Хотя он постоянно возвращается к теме беседы, но застревает на подробных описаниях, добирается до конечной мысли сложным, запутанным путем («лабиринтное мышление»). Чаще всего патологическая обстоятельность наблюдается при органических заболеваниях мозга, особенно при эпилепсии, и указывает на длительное течение заболевания, а также наличие необратимого дефекта личности. Резонерство тоже проявляется многословием, но мышление теряет целенаправленность. Речь изобилует сложными логическими построениями, вычурными абстрактными понятиями, терминами, нередко употребляемыми без понимания их истинного значения. Если больной с обстоятельностью стремится максимально полно ответить на вопрос врача, то для пациентов с резонерством не важно, понял ли их собеседник. Им интересен сам процесс мышления. Мышление же становится лишенным четкого содержания. Обсуждая простейшие бытовые вопросы, больные затрудняются точно сформулировать предмет разговора, рассматривают проблемы с точки зрения наиболее абстрактных наук (философии, этики, космологии, биофизики. Резонерство формируется у больных шизофренией с длительно текущим процессом и отражает необратимые изменения в способе мышления больных. Разорванность- еще более тяжкое расстройство мышления, заключается в полной утрате смысла высказываемого при сохранности грамматической структуры. Конечные состояние шизофрении. Бессвязность (инкогерентность) - проявление грубого распада всего процесса мышления. При бессвязности грамматическая структура речи разрушена, отсутствуют законченные фразы, можно услышать только отдельные обрывки фраз, словосочетания и бессмысленные звуки. Бессвязность речи обычно возникает на фоне тяжелого расстройства сознания - аменции. Больной при этом недоступен контакту, не слышит и не понимает обращенной к нему речи. При злокачественных заб-ях- ядерная шизофрения, б Альцгеймера. Проявлением расстройства мышления могут быть речевые стереотипии, характеризующиеся повтором мыслей, фраз или отдельных слов. К речевым стереотипиям относятся персеверации, вербигерации и стоячие обороты. Персеверации наиболее часто встречаются при слабоумии, вызванном сосудистым поражением мозга, при возрастных атрофических процессах в мозге. При этом вследствие нарушения интеллекта больные не могут осмыслить очередной вопрос и вместо ответа повторяют сказанное ранее.

Вербигерации лишь условно можно отнести к расстройствам мышления, поскольку они во многом напоминают насильственные двигательные акты. Больные стереотипно, ритмически, иногда в рифму повторяют отдельные слова, порой бессмысленные сочетания звуков. Часто этот симптом сопровождается ритмическими движениями: пациенты раскачиваются, качают головой, размахивают пальцем и одновременно повторяют: «Лежу-лежу... межу-межу... гужу-гужу... тужу-тужу... гляжу-гляжу...». Вербигерации чаще всего являются компонентом кататонического или гебефренического синдромов, характерных для шизофрении. Стоячие обороты - это стереотипные выражения, однотипные мысли, к которым больной многократно возвращается в процессе беседы. Появление стоячих оборотов - признак снижения интеллекта, опустошения мышления. Стоячие обороты довольно часты при эпилептическом слабоумии. Они могут наблюдаться и при атрофических заболеваниях мозга, например при болезни Пика. Аутистическое мышление выражается в чрезвычайной замкнутости, погруженности в мир собственных фантазий, отрыве от реальности. Больные не интересуются практической значимостью своих идей, могут обдумывать мысль, очевидно противоречащую действительности, делать из нее выводы, такие же бессмысленные, как и исходная посылка. Пациентов не волнует мнение окружающих Символическое мышление характеризуется тем, что больные употребляют для выражения мыслей собственные, непонятные окружающим символы. Это могут быть хорошо известные слова, которые используются в необычном значении, из-за чего смысл сказанного становится непонятным. Нередко пациенты выдумывают собственные слова (неологизмы).

Паралогическое мышление проявляется в том, что больные путем сложных логических рассуждений приходят к выводам, явно противоречащим действительности. В ряде случаев у больных возникает ощущение, что некоторые процессы в мышлении происходят помимо их воли и они не в силах управлять своим мышлением. Примерами подобной симптоматики являются наплыв мыслей и перерывы в мышлении. Наплыв мыслей (ментизм) выражается тягостным для пациента состоянием хаотичного потока проносящихся в голове мыслей, обычно возникающим в виде приступа.

31.Бред. Содержание понятия. Классификация, клиническая картина. Бред – неправильное умозаключение, возникающее на патологической основе, полностью изменяющее мировоззрение больного, неподдающееся коррекции извне и изнутри и с течением времени претерпевающее определенную динамику (А.В. Снежневский). Это признак психоза. Продуктивная симптоматика, не специфичен для болезней. Существует несколько фабул бреда- содержание бредовой мысли. 3 вида- преследования (персекуторный), депрессивный и величия. Пресекуторный- собственно преследование, воздействие, отравление, ревность, инсцинировки, материального ущерба, сутяжный, отношения. Депрессивный- самоуничижения, самообвинения, греховности, ипохондрический, дисморфоманический. Величия- богатства, изобретательности, реформаторства, любовный, высокого происхождения. Первичный и вторичный. Первичный –самостоятельная форма нарушения сферы мышления, не связанные с симптомами др заболеваний. Вторичный- следствие нарушений других сфер психики, сознания, памяти, галлюццинаций, нар интеллекта. По степени организованности: несистематизированный и систематизированный. Бред малого размаха

патологическое убеждение пациента в том, что кто-то из соседей или родственников портит, ломает, пачкает его вещи, крадет разные мелочи и т.д. Обычно встречается у пациентов позднего возраста. Нередко, в силу правдоподобия, бывает трудным для распознавания. бред мегаломанический Бред, характеризующийся грандиозным преувеличением своих духовных и физических сил, социального положения и связанных с этим возможностей; один из компонентов парафренического синдрома. Бред индуцированный — (лат. inductio – выведение, наведение, возбуждение) бред, возникающий посредством внушения, подражания, принятия пациентом влияния другого пациента с истинным бредом. Собственно бредовым данное расстройство не является.

32.Понятия «первичного» и «вторичного» бреда. Клинические примеры. 1) первичный (интерпретативный, интеллектуальный) бред – может являться единственным признаком психического заболевания, бред проявляется только при затрагивании одного вопроса: бред изобретательства, реформаторства, ревности, сутяжный бред (кверулянтский), бред преследования, высокого происхождения, ипохондрический бред, любовный (эротический) бред. 2) вторичный (чувственно-образный) бред – развивается в рамках сложного синдрома; сопровождается галлюцинациями, психическими автоматизмами; образного характера, больной идет от эмоций, не систематизирован, нет работы над активным содержанием бреда, он часто сопровождается растерянностью, тревогой, больные видят кругом опасность (фантастический бред – чаще антагонистический, больной в центре между двумя сторонами, бред инсценировки – больной видит, как вокруг разворачиваются какие-то инсценированные события, бред одержимости и т.д.). Вторичный- следствие нарушений других сфер психики, сознания, памяти, галлюццинаций, нар интеллекта, напимер у пожилых людей бред материального ущерба, из-зи нарушения памяти.

33.Сверхценные идеи: определение понятий, дифференциальная диагностика, клиническая значимость. Они не содержат в себе нелепых, противоречивых действительности мыслей. Пациент придает камим-то мыслям чрезмерное значение, подчиняет жизнь какой-от одной идее. Доминирующей идеей может быть ревность, изобретательства, религиозные убеждения. В отличие от бреда идеи истинные, а не ложные, критика так же отсутсвует, снижен контроль своего поведения. Диагностическое значение- пограничные состояния, паронойяльная психопатия, мягкие варианты дипрессии, шизофрении, энцефалопатии.

34.Навязчивые идеи: определение понятий, дифференциальная диагностика, клиническая значимость. Навязчивые идеи — это непроизвольно возникающие мысли, болезненный характер которых больной понимает, но избавиться от которых не может. Следует отметить, что навязчивые идеи в чистом виде встречаются редко. Обычно они представлены в сочетании с навязчивыми страхами, действиями, влечениями и т. п. Подобно бреду навязчивые идеи овладевают сознанием больного, неотвязно преследуя его. Несмотря на критическое отношение и мучительные попытки избавиться от них, эти мысли появляются у больных вновь и вновь. Различают эмоционально-насыщенные и отвлеченные. Примеры последних- навязчивое мудрствование, навязчивый счет. Навязчивые сомнения- забыл закрыть дверь. Контрастные наязчивости- мысли о совершении недопустимого. Часто сочетаются Н И с Н страхами, Н. влечениями и действиями, составляя обсессивно-фобический синдром.

35.Понятие об индуцированном и резидуальном бреде. Бред индуцированный — (лат. inductio – выведение, наведение, возбуждение) бред, возникающий посредством внушения, подражания, принятия пациентом влияния другого пациента с истинным бредом. Собственно бредовым данное расстройство не является. Резидуальный бред – наблюдается у больных после выхода из психоза, состояние измененного сознания. Бредовые синдромы.

36.Галлюцинаторно-бредовые синдромы, клиническая характеристика, систематика. 1. ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ СИНДРОМ проявляется систематизированным монотематическим бредом, не сопровождающимся ни галлюцинациями, ни психическими автоматизмами, ни нарушениями памяти. Это могут быть бредовые идеи изобретательства, реформаторства, преследования, ревности. Бред развивается постепенно, на основе одностороннего истолкования реальных жизненных событий, которые ввязываются больным и приводятся в упорядоченную систему взглядов, приобретающую в сознании больного значение доминанты. Больным с паранойяльным синдромом свойственна обстоятельность мышления — так называемая бредовая обстоятельность, наиболее отчетливо проявляющаяся при изложении содержания бредовых идей. ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ встречается наиболее часто и характеризуется несистематизированным политематическим бредом, сочетающимся с обманами восприятия (чаще всего в виде вербальных, реже - обонятельных или тактильных галлюцинаций) и, часто, с теми или иными явлениями психического автоматизма. В содержании бреда представлены идеи отношения, преследования, отравления, ущерба, внешнего воздействия, иногда идеи колдовства, порчи, в некоторых случаях ипохондрические. СИНДРОМ ПСИХИЧЕСКОГО АВТОМАТИЗМА или КАНДИНСКОГО-КЛЕРАМБО. Ядром психической картины служат разнообразные психические автоматизмы (мыслительные, чувственные, двигательные), в сочетании с бредом физического или психического воздействия. Первое всестороннее описание симптоматологии данного расстройства принадлежит В.Х. Кандинскому (1885). В работах G. de Glerambault (1920—1926) дана классификация выделенных ранее В.Х. Кандинским симптомов и произведено их объединение в синдром. Выделяют три вида психических автоматизмов: 1) ассоциативный (идеаторный, идеовербальный,); 2) сенсорный (сенестопатический, чувственный); 3) двигательный (моторный, кинестетический). Псевдогаллюцинации — "ядерное" расстройство синдрома Кандинского—Клерамбо. По определению В.Х. Кандинского (1890), это "весьма живые и чувственные, до крайности определенные образы". Они отличаются от истинных галлюцинации лишь отсутствием характера объективной действительности.

37.Паранойяльный синдром. Клиническая картина, примеры. Синдром нарушения мышления. Паранойяльный синдром — психопатологическое состояние в котором доминирует первичный систематизированный бред, развивающийся при ясном сознании. В зависимости от особенностей развития различают хронический и острый паранойяльный синдром. Хронический паранойяльный синдром характеризуется постепенным появлением первичного систематизированного бреда (чаще всего это бред преследования). Первичный систематизированный бред преследования носит интерпретативный характер — содержанием идей преследования является угроза общественному и материальному положению (плагиат, порочащие слухи, похищение изобретений, порча и кража вещей). В дальнейшем доминируют идеи физического уничтожения (отравление, убийство); появляются подозрения, что еда отравлена; может возникнуть страх отравления газами или химическими веществами, больные насторожены, убеждены, что «враги» подстерегают их, пытаются имитировать несчастный случай. Острый паранойяльный синдром характеризуется сочетанием интерпретативного бреда с образным (чувственным) бредом, отмечаются аффективные расстройства — тревога, страх, растерянность, восторженность с элементами экстаза и др. После острого паранойяльного синдрома может оставаться резидуальный бред или длительно существующий измененный аффект — субдепрессивный или гипоманиакальный. Паранойяльный синдром может исчерпывать клиническую картину болезни, например шизофрении, паранойи. Его усложнение происходит за счет параноидных и парафренных расстройств, реже аффективно-параноидных состояний; чаще отмечается у лиц молодого и среднего возраста.

38.Параноидный синдром. Клиническая картина, примеры. Параноидный синдром характеризуется интерпретативным бредом, слуховыми галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, а также явлениями психического автоматизма. В зависимости от преобладания бредовых идей или сенсорных расстройств выделяют бредовой и галлюцинаторный варианты синдрома. При бредовом варианте бредообразованию, особенно на начальных этапах, часто сопутствуют аффективные расстройства. Содержанием бреда чаще всего являются идеи преследования, слежки, отравления, обвинения, угрозы. При галлюцинаторном варианте содержание бреда во многом соответствует содержанию галлюцинаторных расстройств. Больные, высказывая бредовые идеи, как бы «черпают» их содержание из голосов: слышат оклики, отдельные фразы, комментарии к только что возникшим мыслям, представлениям, тем или иным поступкам. Острый параноидный синдром протекает с явлениями речевого и двигательного возбуждения, импульсивными действиями. Преобладают чувственный бред, явления психического автоматизма, а также аффективные расстройства. Хронический параноидный синдром формируется чаще всего вслед за паранойяльным бредом, он протекает с преобладанием интерпретативного бреда, обнаруживающего тенденцию к постепенной систематизации.

39.Синдром психического автоматизма (Кандинского-Клерамбо). Клиническая картина, примеры. Синдром Кандинского-Клерамбо – Кандинский – российский психиатр конца 19 века. Умер во время своего шизофренического приступа. Клерамбо – французский психиатр, 1 половина 20 века. Учитель Лакана. Составляющие: Бред воздействия – может быть систематизированным и нет. Если болезнь развивается быстро, времени на формирование системы времени нет, развивается несистематизированный бред. Галлюцинации – псевдогаллюцинации (воздействие), чаще являются вербальными (голоса), зрительная модальность. Психические автоматизмы – атрибуция контроля над своими функциями кому-то другому: Идеаторные – ощущение того, что моими мыслями руководит кто-то другой. Кто-то их вкладывает мне в голову, разматывает, транслирует в меня, кто-то в моей голове поселился и думает за меня. Моторные (двигательные) – кто-то контролирует мои движения. Я делаю движение, а кто-то за меня двигает руками, ногами. Или хочу сделать движение, но не могу, мне запрещено. Сенсорные автоматизмы – синестопатические. Ощущение вздействия на чувственную сферу. «Сделанные» кем-то ощущения (щипки, щекотка, ощущение тяжести в левой ноге, раздутости в животе). Характерное проявление параноидной шизофрении.

40.Парафренный синдром. Клиническая картина, примеры. Парафренный синдром — сочетание экспансивного бреда (обычно преобладают идеи величия), бреда преследования, галлюцинаторных явлений, разнообразных симптомов психического автоматизма, а также аффективных (чаще маниакальных) расстройств. Бредовые идеи величия могут быть систематизированными. Больные убеждены в своем могуществе, высоком предназначении, особой миссии. Утверждают, что обладают даром предвидения, гениальными способностями: считают себя бессмертными, всемогущими, властителями вселенной. Бред величия может сочетаться с любовным или ипохондрическим бредом, а также с бредом отравления. При парафренном синдроме могут преобладать сенсорные расстройства фантастического содержания, чаще всего в виде различных проявлений психического автоматизма, а также вербального галлюциноза. Хронический парафренный синдром чаще всего формируется на отдаленных этапах развития хронического психоза; он характеризуется систематизированным бредом. Острый парафренный синдром чаще возникает при приступообразном развитии психоза; в его клинической картине превалируют изменчивый по содержанию чувственный бред, выступающий в рамках сложного синдрома (галлюцинации, явления психического автоматизма и др.), аффективные расстройства (в форме экстатического или тревожного аффекта).

41.Ипохондрический синдром. Клиническая картина, примеры. Ипохондрический синдром — патологически преувеличенное опасение за свое здоровье, а также убежденность в наличии той или иной болезни при отсутствии действительного заболевания. Различают обсессивный, депрессивный и бредовой ипохондрический синдром. При обсессивном ипохондрическим синдромом больных одолевают навязчивые мысли, не страдают ли они тем или иным заболеванием. Как правило, они понимают нелепость своих предположений, однако избавиться от навязчивых мыслей не могут.

При депрессивном ипохондрическом синдроме на фоне подавленного настроения возникают мысли о тяжелом, часто неизлечимом заболевании. Нередко отмечаются крайне неприятные, тягостные ощущения в различных частях тела — сенестопатии. При бредовом ипохондрическом синдроме твердая убежденность в наличии заболевания сочетается с интерпретативным бредом или с явлениями психического автоматизма. В случаях развития паранойяльного бреда у больных наблюдается непоколебимая убежденность в существовании у них того или иного заболевания, они приводят неопровержимые, с их точки зрения, доказательства наличия болезни, настаивают на проведении разнообразных исследований с целью подтверждения диагноза, консультации у разных специалистов. Обсессивный ипохондрический синдром может наблюдаться при неврозах, психопатии, вялотекущей шизофрении; депрессивный ипохондрический синдром — при маниакально-депрессивном психозе, приступообразно протекающей шизофрении; бредовой ипохондрический синдром — при паранойяльной, параноидной или приступообразно-прогредиентной шизофрении. Лечение и прогноз зависят от заболевания, при котором развивается ипохондрический синдром.

42.Синдром Котара (бред отрицания). Клиническая картина, примеры. Этот синдром чаще всего состоит из сочетания тяжелой депрессии и бреда отрицания. Однако в состав этого синдрома могут входить и такие бредовые идеи, как бред гибели мира, бред мучительного бессмертия и бред отрицательного величия (бред злого могущества). Бред мучительного бессмертия заключается в убежденности, что больной никогда не умрет, вечно будет жить и вечно мучиться. Бред отрицательного величия, или злого могущества, характеризуется стойкой убежденностью, что уже само существование больного приносит всем окружающим, а то и всему миру, огромный вред, непоправимый ущерб.

сочетание хронического чувственного бреда и пониженного аффекта. Варианты:

Меланхолический бред (бред вечных мук) – я ответственный за все, буду мучиться вечно, я настолько плохой. Нигилистический бред – бред отрицания. Бред гибели мира – мир пропал, умер, произошла мировая катастрофа, испортился, протух и т.д. Бред гибели тела – мое тело сгнило, умерло, у меня нет внутренних органов, внутри гниль, плесень, разъедает голову изнутри, там полости. Такая непосредственная очевидность происходящего, что даже если человек понимает, что это невозможно, он все равно уверен в этом.

43. Синдром Капгра. Клиническая картина, примеры. по имени французского психиатра J. M. Y. Capgras, 1873–1950) – психопатологическое расстройство, заключающееся в мнимом узнавании психически больным неизвестных лиц как своих знакомых, родных или, наоборот, знакомых, родных как чужих людей, но принявших их облик («двойников»). Феноменологически неоднороден и включает различные психопатологические формы – иллюзии, бред, галлюцинации, психический автоматизм. Иллюзорные варианты синдрома обычно касаются одного или немногих лиц, нестойки, проявляются в виде отдельных эпизодов. При иллюзорно-бредовых вариантах синдрома ложное узнавание распространяется обычно на большое число лиц, причем «узнаются» не только живые родственники и знакомые, но и те, кто уже умер... При этом одни и те же лица называются разными именами, иногда одни лица на глазах «меняют» свой облик и т. п. Этот вид синдрома более продолжителен (неделя и более), возникает всегда на фоне образного бреда с растерянностью, аффективными нарушениями (страх, тревога, экстаз). Бредовые формы синдрома – бред двойников (положительного и отрицательного) – характеризуются тем, что ложное узнавание не только констатируется, но и доказывается. При симптоме положительного двойника больному кажется, что незнакомые лица подделываются под родственников или знакомых. При симптоме отрицательного двойника родные и знакомые кажутся чужими, но подделывающимися под родных. Синдром может наблюдаться при самых различных психических расстройствах – шизофрении, инволюционной меланхолии, экзогенно-органических психозах, сумеречном помрачении сознания, делирии, старческом слабоумии и др.; чаще наблюдается у женщин; нередко сочетается с явлениями дереализации, в том числе дежавю.

44.Расстройства сознания, их классификация по К. Ясперсу. Диагностические критерии расстроенного сознания. 1) снижение уровня сознания- состояние оглушенности., 2) помрачение сознания, 3)состояние измененного сознания. 1) Синдром оглушения - ослабление интенсивности сознания, при котором наблюдается повышение порога для всех раздражителей, замедляется и затрудняется образование ассоциаций, восприятие и переработка впечатлений; окружающая обстановка не привлекает внимания и не замечается; сложные вопросы не осмысливаются, больные отвечают с трудом, односложно, непоследовательно, движения замедлены. сопор – состояние глубокого оглушения, при котором с больным совершенно невозможно вступить в контакт. Больные в сопорозном состоянии могут лишь проявлять малодифференцированные и очень кратковременные реакции на сильные раздражители. Болевая чувствительность, конъюктивальные и зрачковые рефлексы сохраняются.кома - характеризуется полным отсутствием реакции на внешние раздражители. Исчезает болевая чувствительность. Зрачковые, конъюнктивальные и корнеальные рефлексы очень слабые, либо не вызываются. Появляются патологические рефлексы. 2) Синдром помраченного сознания - включает: а) делирий – острый психоз с помрачением сознания, отмечаются гиперестезии, парейдолии (сложные иллюзии), галлюцинации - преимущественно при засыпании и пробуждении; в развернутой стадии нарушена ориентировка в пространстве и времени, но сохранена в своем "я". Больной переживает обильные, в основном зрительные устрашающие галлюцинации, бывает возбужден, всегд противопоставляет себя галлюцинациям. Встречается при органических поражениях ЦНСб) онейроид - сновидное помрачнение сознания, характеризующееся яркостью и сценичностью галлюцинаторных фантастических переживаний (наблюдают исторические события, космические миры, экзотические страны), сочетающихся с хаотичным возбудением или ступором. Больные полностью отрешены от окружающих, дезориентированы во времени и окружающей обстановке, возможна двойная ориентировка в собственной личности. О пережитом сохраняются обычно отрывочные переживания. Встречается при реккурентной шизофрении, употребл галлюциногенных вещ-в. в) аменция (спутанность сознания) – глубокое расстройство сознания с нарушением всех видов ориентировки, бессвязностью мышления, хаотичным двигательным возбуждением (обычно в пределах постели). С больным нельзя вступить в продуктивный контакт, характерен аффект недоумения. После выхода из этого состояния - полная амнезия и длительное астеническое состояние с истощаемостью, вялостью, раздражительностью. Чаще возникает при тяжелых инфекциях, интоксикациях. г) сумеречное помрачение сознания - характеризуется пароксизмальным течением: внезапным началом, критическим окончанием и частичной амнезией переживаний. Сознание кратковременно суживается на ограниченном круге переживаний, часто извращенно оцениваются отдельные явления из окружающего. Устрашающие галлюцинации, возникающие в измененном сознании, на фоне аффективной напряженности влекут за собой опасные или нелепые поступки. Чаще возникает в остром периоде инфекционных, интоксикационны