Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов

Антигистаминные средства являются стандартной терапией при острых аллергических заболеваниях и рекомендуются во всех протоколах лечения.

Рекомендации по использованию антигистаминных средств приведены в таблицах 20,21. Эти препараты применяются не только в периоде обострения, но и после того, когда проявления ликвидированы, что помогает ускорить процесс выздоровления.

Таблица 20

Антигистаминные лекарственные средства 1-го поколения

Международное непатентованное наименование	Форма выпуска	Дозы и кратность приема
Мебгидролин	драже 0,05 и 0,1 г	от 2 до 5 лет - 50-100 мг/сут
Хлоропирамин	табл. 0,025 г	от 5 до 10 лет по 100 мг/сут кратность приема - 2 раза/сут от 1 месяца до 1 года - по ¹/₄ таблетке (6.2 мг) от 1 до 6 лет - по ¹/₃ таблетке (8 мг); от 6 до 14 лет - по ¹/₂ таблетке (12 мг) кратность приема - 2-3 раза/сут
Клемастин	табл. 0,001 г, сироп (5 мл = 0,0005 г)	от 1 до 3 лет - по 2-2,5 мл сиропа от 3 до 6 лет - по 5 мл сиропа или ¹/₂таблетке (0,5 мг); от 6 до 12 лет - по 0,5-1 мг старше 12 лет - по 1 таблетке (10 мл сиропа) кратность приема - 2 раза/сут
Диметинден малеат	капли для приема внутрь (1 мл = 20 капель = 1 мг) капсулы 0,004 г	от 1 месяца до 1 года - по 3-10 капель от 1 года до 3 лет - по 10-15 капель от 3 до 12 лет - по 15-20 капель кратность приема капель - 3 раза/сут старше 12 лет - 1 капсула 1 раз/сут
Хифенадин	табл. 0,01; 0,025 и 0,5 г	до 3 лет - по 5 мг от 3 до 7 лет- по 10 мг от 7 до 12 лет - по 10-15 мг от 12 лет и старше - по 25 мг кратность приема - 2-3 раза/сут

Антигистаминные лекарственные средства 1-го поколения и их дозировки в педиатрической практике используются при купировании неотложных и острых аллергических состояний, при лечении зудящих аллергодерматозов. Действие их краткосрочно, поэтому нужен 3-х кратный суточный прием. Кроме седативного эффекта, обладает атропиноподобным и холинолитическим действием, поэтому антигистаминные лекарственные средства «старого» поколения не следует применять при глаукоме, язвенной болезни, у больных с сердечно-сосудистой патологией. Ограничено их применение у больных с бронхиальной астмой, так как атропиноподобный их эффект приводит к повышению вязкости бронхиального секрета.

В настоящее время в терапии острых аллергических заболеваний широко используются антигистаминные лекарственные средства 2-го поколения, лишенные седативного эффекта (таблица 21).

Антигистаминные препараты 2-го поколения благодаря их липофобности и плохому проникновению через гематоэнцефалический барьер не имеют седативного и снотворного эффектов. Они оказывают селективное действие, вызывая блокаду только H1-гистаминовых рецепторов. Продолжительность их действия - до 24 ч, поэтому большинство этих препаратов назначаются 1 раз в сутки. Отсутствует привыкание к ним даже при длительном применении (от 3 до 6 месяцев).

После приема большинства антигистаминных средств – их остаточное действие может продолжаться в течение одной недели после отмены (это обстоятельство необходимо учитывать при проведении аллергообследования). Существенным отличием антигистаминных лекарственных средств 2-го поколения является наличие у них не только Н1-блокирующего действия, но и противоаллергического, и противовоспалительного эффектов.

Таблица 21

Антигистаминные лекарственные средства 2-го поколения

Международное непатентованное наименование	Форма выпуска	Дозы и кратность приема
Лоратадин	табл.0,01г; сироп (5 мл=0,005г)	Дети от 2-х до 12 лет – 5 мг/сут, Дети старше 12 лет и взрослые – 10 мг/сут
Цетиризин (аллеркапас (РБ))	табл. 0,01г; капли (1мл=20капель=0,01г)	Дети от 6 месяцев до 6 лет – 5 мг/сут (капли), Дети старше 6 лет и взрослые – 10 мг/сут
Дезлоратадин	сироп (1 мл-0,005г)	Дети от 2 до 5 лет - 2,5 мл (сироп) Дети от 6 до 11 лет - 5 мл (сироп) Взрослые и дети старше 12 лет 10 мг в сутки
Эбастин	таблетки 10 мг	Взрослые и дети старше 12 лет 10 мг в сутки
Левоцетиризин	таблетки 5 мг	Дети старше 2 лет

При лечении больных острыми аллергическим заболеваниями эффективность имеют антигистаминные средства 2-го поколения. Они характеризуются более высокой противовоспалительной и антигистаминной активностью (в сравнении с лекарственными средствами «старого» поколения) и практически полным отсутствием побочных эффектов, связанных с воздействием на нервную и сердечно-сосудистую системы.

Использование антигистаминных лекарственных средств у детей при острых аллергических заболеваниях:

- антигистаминные средства седативной группы 1-го поколения) в виде лекарственных форм для парентерального введения следует использовать только в остром периоде заболеваний для уменьшения зуда у больных с острым и тяжелым течением заболевания;

- для базисной и противорецидивной терапии предпочтительны антигистаминные средства 2-го поколения, указанные в таблице 21;

- при необходимости длительного приема используют антигистаминные средства только «нового» поколения, указанные в таблице 21;

- у детей в возрасте до 1 года разрешены к использованию антигистаминные средства 1-го поколения, цетиризин – с 6 месяцев.

Большинство Н1-блокаторов 2-го поколения применяются у детей старше 1 года.

При таком лечении антигистаминные средства 2-го поколения назначаются в полной суточной дозе в утренние часы (длительность действия 24 ч), а антигистаминные средства 1-го поколения назначаются перед сном в половинной суточной дозе (их длительность действия составляет 6-8 ч, то есть они обеспечивают эффект в течение ночи). После уменьшения интенсивности обострения целесообразно продолжить длительный прием антигистаминных средств 2-го поколения.

Длительный прием антигистаминных средств 2-го поколения при острых аллергических заболеваниях оказывает протективный эффект.

Длительность курсового приема не ограничена временем (определяется врачом в каждом конкретном случае).

Противоспалительные эффекты этих средств наиболее отчетливо проявляются при лечении уже в течение 1-ого месяца приема.

Лечебные мероприятия при отеке Квинке проводятся в 2 этапа: первый — купирование острого состояния, второй — лечение причины заболевания. Лечение включает в себя устранение выявленных причинных факторов, симптоматическую терапию, базисную терапию и профилактику обострений (профилактику рецидивов отеков).

Локализация отека в области лица, шеи, полости рта, гортани может привести к асфиксии. Поэтому в подобных случаях лечебные мероприятия должны проводиться достаточно быстро и квалифицированно. Затрудненное дыхание, вызванное отеком дыхательных путей, — прямое показание к госпитализации пациента. Развитие отека гортани может потребовать проведения экстренной интубации или трахеостомии.

Кроме того, показаниями к стационарному лечению являются отек кишечника, гиповолемия, отсутствие эффекта амбулаторного лечения или развитие любых угрожающих жизни осложнений ангионевротического отека. Если же угрозы жизни больного нет, то лечение может проводиться в амбулаторных условиях.

Наиболее часто используемые лекарства в терапии ангионевротических отеков — антагонисты Н₁-рецепторов гистамина: фексофенадин в дозе от 60 до 240 мг 1–2 раза в сутки; дезлоратадин — 5 мг/сут; лоратадин — 10 мг/сут; цетиризин — 10–20 мг/сут; эбастин — 10 мг/сут; клемастин — 1 мг 2 раза в сутки перорально, 2 мг 2 раза в сутки парентерально; хлоропирамин — 25–50 мг/сут перорально, 20–40 мг парентерально; дифенгидрамин — 30–50 мг 1 — 3 раза в сутки перорально, 20–50 мг 1 — 2 раза в сутки парентерально; гидроксизин — 25–50 мг каждые 6 ч; хлорфенирамин — 4 мг каждые 4–6 ч.

В более тяжелых случаях отеков Квинке, а также при неэффективности лечения антигистаминными средствами проводится краткий курс парентерального лечения глюкокортикостероидами: преднизолон — 40–60 мг/сут, дексаметазон — 8–20 мг/сут.

Дальнейшее лечение рецидивирующих ангионевротических отеков (второй этап лечения) будет зависеть от формы болезни.

Ангионевротические отеки, протекающие по механизмам истинной аллергии, требуют безусловной элиминации (исключения) или ограничения контакта с выявленными аллергенами при бытовой, эпидермальной, пыльцевой, пищевой, профессиональной, лекарственной, инсектной, грибковой аллергии. В противном случае лечение будет неэффективным.

В случае появления ангионевротических отеков, возникших вследствие воздействия физических факторов, необходимо ограничить их влияние на пациента: использовать фотозащитные кремы при отеках Квинке от инсоляции, отказаться от ношения тяжестей, тесной обуви, использования ремней при отеках, появившихся в результате давления, от употребления мороженого и других охлажденных напитков и продуктов при холодовых отеках и т. д.

Если отеки неаллергического происхождения, то лечение проводится после углубленного клинического обследования. Оно включает в себя терапию выявленной соматической патологии (в том числе санацию хронических очагов инфекции, например тонзиллита, лечение паразитарной инвазии, коррекцию дисбиоза кишечника, лечение тиреоидита, заболеваний желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы и других заболеваний, способствующих развитию псевдоаллергии). Таким больным показано назначение неспецифической гипоаллергенной диеты, предусматривающей ограничение потребления продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами.

Симптоматическое медикаментозное лечение хронически протекающих, рецидивирующих ангионевротических отеков также проводится антигистаминными средствами. При слабом ответе на антагонисты Н₁-рецепторов в терапию добавляют: антагонисты Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин, циметидин, фамотидин (производства РБ)); антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст); блокаторы кальциевых каналов (нифедипин и др.).

При ангионевротических отеках, ассоциированных с системными заболеваниями соединительной ткани, могут оказаться эффективными препараты, используемые в ревматологии (гидроксихлорохин, дапсон, колхицин, сульфасалазин).

Неотложная помощь при острых аллергических заболеваниях

Анафилактический шок

Комплекс лечебных мероприятий должен быть абсолютно неотложным и проводиться в четкой последовательности. Вначале лечения целесообразно все противошоковые препараты ввести внутримышечно, при неэффективности терапии – пунктировать вену.

Неотложная помощь:

1. Уложить больного в положение с приподнятым ножным концом (15-25⁰), повернуть его голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Обеспечить поступление свежего воздуха или ингалировать кислород.

2. Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм:

А) при парентеральном введении аллергена:

- наложить жгут (если позволяет локализация) проксимальнее места введения аллергена на 30 минут, не сдавливая артерии (каждые 10 минут ослабляя его на 1-2 минуты);

- приложить к нему лед на 15 минут;

- обколоть «крестообразно» места инъекции (ужаления) 0,1% раствором адреналина 0,1 мл/год жизни в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Б) при закапывании аллергенного медикамента в носовые ходы и конъюнктивальный мешок необходимо их промыть проточной водой;

В) при пероральном приеме аллергена:

- если позволяет состояние, промыть больному желудок;

- провести энтеросорбцию активированным углем в дозе 1г/кг в сут.

3. Немедленно ввести внутримышечно:

- 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни (не более 0,1мл), или 1% раствор мезатона, или 0,2% раствор норадреналина в той же дозе;

- 3% раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг, предпочтительно в мышцы дна полости рта;

- антигистаминные препараты: 2% раствор хлоропирамина (производства РБ) 0,1-0,15 мл/год жизни.

Применение пипольфена и димедрола противопоказано!

Обязателен контроль за состоянием пульса, дыхания и АД!

4. Оксигенотерапия.

5. После завершения первоначальных мероприятий обеспечить доступ к вене и начать проведение внутривенной инфузионной терапии 0,9% раствором натрия хлорида или раствором Рингера из расчета 10-15 мл/кг/мин (медленно струйно).

6. В дальнейшем при отсутствии стабилизации гемодинамики повторно вводится коллоидный раствор (реополиглюкин или полиглюкин) в дозе 10 мл/кг. Объем и скорость инфузионной терапии определяется величиной АД, ЦВД и состоянием больного.

7. Если АД остается низким (САД < 70-80 мм рт. ст. и ДАД < 45-60 мм рт. ст.), вводить α – адреномиметики внутривенно через каждые 10-20 мин до улучшения состояния:

- 0,1% раствор адреналина 0,05-0,1 мл/год жизни (суммарная доза до 5 мг) или

- 0,2% р-р норадреналина 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл) или

- 1% р-р мезатона 0,1 мл/год жизни (неболее 1,0 мл).

8. Ввести внутривенно глюкокортикостероиды:

- 3% раствор преднизолона 2-4 мг/кг (в 1 мл- 30 мг) или

- гидрокортизон 4-8 мг/кг (в 1 мл суспензии – 25 мг) или

- 0,4% раствор дексаметазона 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл – 4 мг).

9. При проявлении признаков сердечной недостаточности и олигурии показано введение допамина. Стартовая доза – 5 мкг/кг/мин, при отсутствии эффекта внутривенного титрования - повышение дозы до 10-20 мкг/кг/мин (200 мкг допамина разводится в 200 мл физиологического раствора) под контролем АД и ЧСС.

10. При бронхоспазме – ингаляции сальбутамола.

11. При стойкой гипотензии и при отсутствии положительной динамики в течение 20 минут от начала оказания помощи – проведение ИВЛ.

Отек Квинке

Неотложная помощь:

1. Немедленно прекратить поступление аллергена (см. Анафилактический шок).

2. Ввести антигистаминные препараты в/м или в/в:

- 2% раствор хлоропирамина (производства РБ) 0,1-0,15 мл/год жизни.

3. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в/м или в/в.

4. При появлении клиники отека гортани (навязчивый кашель, осиплость голоса, афония, стридорозное дыхание) – ингаляции сальбутамола 1-2 дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора; внутримышечно – лазикс 0,3-1,0 мл в зависимости от возраста.

5. По показаниям при нарастающем отеке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью проведение интубации или трахеостомии.

Госпитализация в соматическое отделение, при отеке гортани – в ЛОР-отделение; при необходимости – в ОИТР.

Крапивница

Неотложная помощь:

1. Немедленно прекратить поступление аллергена (см. Анафилактический шок).

2. Назначить антигистаминные препараты: при легкой форме - внутрь (кларитин, кестин, зиртек, фенистил), при среднетяжелой - внутримышечно 2% раствор хлоропирамина (производства РБ) 0,1-0,15 мл/год жизни.

3. При распространенной или гигантской крапивнице с лихорадкой ввести 3% раствор преднизолона 1-2 мг/кг в/м или в/в.

4. Провести энтеросорбцию активированным углем в дозе 1г/кг в сут.

Госпитализация в соматическое отделение показана при отсутствии эффекта от проводимой терапии. Также подлежат госпитализации больные, которым на догоспитальном этапе в связи с тяжестью состояния вводился преднизолон.

Синдром Лайелла

Неотложная помощь:

1. Немедленно прекратить поступление аллергена (см. Анафилактический шок).

2. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг внутримышечно или внутривенно.

3. Ввести антигистаминные препараты внутримышечно или внутривенно: 2% раствор хлоропирамина (производства РБ) 0,1-0,15 мл/год жизни.

При гипертермии не вводить жаропонижающие средства, что может привести к дополнительной аллергизации. Экстренная госпитализация в реанимационное отделение; во время оказания первой помощи и транспортировки принять меры по профилактике инфицирования эрозированных участков кожи. Можно использовать спрей «Пантенол».

Литература:

1. Аллергические болезни. Диагностика и лечение: практическое руководство/Рой Паттерсон, Л.К.Гряммер, П.А.Гринбергер: Перевод с англ. М., 2000. 733 с.

2. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. Под ред. И. С. Гущина. М., Фармарус Принт. 1998. 250 с.

3. Беляева Л.М. Атопический дерматит и аллергический ринит у детей и подростков / Л.М. Беляева – Минск: ООО «В.И.З.А.ГРУПП», 2006. – С. 8 – 135.

4. Беляева Л.М. Педиатрия. Курс лекций / Л.М.Беляева. – М.:Мед.лит., 2011. – 568с.

5. Гервазиева В.Б., Петрова Т.И. Экология и аллергические заболевания у детей / Аллергология и иммунология. – 2000. -№1(1):101 – 108с.

6. Геппе Н.А. Аллергия у детей. Основы лечения и профилактики / Н.А.Геппе, В.А.Ревякина. – М.: Миклош, 2002. – 120 с.

7. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. - М.:ООО «Медицинское информационное агенство». – 2003. - 392с.

8. Клинический протокол диагностики, лечения и профилактики атопического дерматита //Приказ Министерства здравоохранения РБ №142 от 25.02.2008. – Минск, 2008.

9. Курс лекций. Под общ.редакцией Л.М.Беляевой / ARS MEDICA. - №6 (61). – 2012. – 204с.

10. Лолор Г.– мл., Фишер Т., Адельман Д гл. Аллергия к ядам насекомых.в кн. Клиническая иммунология и аллергология – М.: Практика, 2000.

11. Маслова Л.В. Крапивница, отек Квинке. – Мн.: «Доктор Дизайн». – 2010. – 43 с.

12. Новиков Д. К., Сергеев Ю. В., Новиков П. Д. Лекарственная аллергия. - М., 2001.

13. Новиков Д. К., Сергеев Ю. В., Новиков П. Д., Сергеев А. Ю. Побочные аллергические реакции на лекарства и медикаменты в дерматологии. Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2003. - №3. - С. 45-67.