Ожидания семьи, связанные с психотерапевтом 6 страница

разрешить его и не допустить повторения в будущем, а Роберт и Карен выступают в роли эмоционально вовлеченных зрителей.

Психотерапевт: Очевидно, что предыдущий год был очень непростым для всей семьи, и судя по тому, что вы мне рассказали, проблемы повлияли на каждого из вас по-разному. К тому же у каждого из вас свое собственное представление о проблемах. По этой причине мне потребуется участие каждого из вас, если вы хотите снизить напря­жение в семье.

Как видите, подчеркивая все эти системные определения, психотера­певт стремится переключить внимание семьи с обвинений в адрес конкрет­ных ее членов на межличностную динамику. На этой стадии первого интер­вью представления психотерапевта иногда не соответствуют убеждениям семьи. Напомним, что в процессе установления соглашения психотерапевт и семья образуют терапевтическую систему. Поэтому необходимо, чтобы все участники беседы пришли к единому мнению о характере проблемы или, по крайней мере, о способах к ней подступиться. Психотерапевт был в со­стоянии «продать» свою точку зрения только в том случае, если семья была готова «купить ее». С другой стороны, если психотерапевт пытается заклю­чить семью в рамки специфической теоретической модели — «В вашей се­мье низкий уровень дифференциации», «В вашей семье запутанные интер­персональные границы», «Нам нужно усилить родительскую субсистему в семье», «Вы проецируете проблемы вашей родной семьи на дочь», — члены семьи могут почувствовать дискомфорт, непонимание или даже раздраже­ние. А это неизбежно приведет к вопросу: «А как это связано с плохим от­ношением Синди?»

Побуждая семью Мартинов увидеть проблему на уровне системы, пси­хотерапевт использовал один из ключевых навыков проведения семейной психотерапии —способность приложить теоретические модели к конкрет­ной действительности так, чтобы это соответствовало представлению се­мьи о мире. Например, в числе первых клинических наблюдений психоте­рапевта находился дисфункциональный треугольник, включающий ро­дителей и Синди. Синди воплощала в себе неспособность родителей к эффективному сотрудничеству. Тем самым эта ситуация позволила поднять вопрос о том, что мистер и миссис Мартин образовали родительскую еди­ницу, и указала на вероятность супружеского конфликта (миссис Мартин, возможно, испытывала гнев из-за недостатка поддержки со стороны мужа).

Однако было бы мало пользы, если бы психотерапевт начал распрост­раняться на тему своего замечательного понимания семейной динамики. Эту гипотезу необходимо пояснить на конкретном примере. Из четырех системных определений, приведенных выше, второе вызывало какой-то отклик у клиентов. Миссис Мартин согласилась обсудить динамику сотруд­ничества родителей в надежде получить больше поддержки от мужа. Вклю­чая всех членов семьи в определение проблемы и ее решение, психотера­певт заверил родителей, что проблема их расхождения во взглядах вполне поддается решению. В то же самое время психотерапевт освободил Синди от роли «козла отпущения». На этом этапе первого интервью, достигнув соглашения по определению проблемы, семья выразила готовность продол­жать психотерапию в данном направлении.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЗАМЕТКИ

Вплоть до этой стадии процесса соглашения беседа продвигалась вперед достаточно плавно. Члены семьи охотно рассказывали свои истории и одоб­рительно относились к вопросам психотерапевта. Однако при построении системных определений потребность семьи получить от психотерапевта поддержку может впервые натолкнуться на сопротивление переменам. Хотя подробное обсуждение понятия сопротивления предстоит нам лишь в по­следней главе, сейчас, поскольку о нем зашла речь в связи с первой фазой терапии, нужно дать некоторые базовые определения.

Устоявшиеся семейные паттерны тесно связаны с представлениями се­мьи о мире, с ее мировоззрением. Даже если эти паттерны неэффективны, они дают членам семьи чувство безопасности и предсказуемости, а также ощущение «правильности» своих поступков (Anderson & Stewart, 1983). Поэтому члены семьи приходят на психотерапию со своим уникальным пред­ставлением о проблеме, а иногда их истории сосредоточиваются на одной центральной теме. Так, в рассматриваемом нами примере центральная тема такова: поведение Синди нужно изменить.

С точки зрения системного подхода, представление семьи о проблеме более важно, чем сама проблема. До тех пор пока Синди играет роль «козла Отпущения» (это результат негласного соглашения между ней и остальны­ми членами семьи), другие аспекты семейного функционирования остают­ся без внимания (например способность к сотрудничеству мистера Марти­на и миссис Мартин как родителей). Чем ригиднее взгляд на проблему, тем жестче становятся роли каждого и семейные паттерны. Синди чувствует, что из нее делают жертву и обвиняют, и ее гнев еще больше выходит из-под кон­троля. Миссис Мартин устала от изматывающих попыток воспитывать Син­ди и опасается негативного влияния падчерицы на Карен. Мистер Мартин разрывается между дочерью и новой женой. Роберт и Карен обвиняют Син­ди во всех возникших проблемах и не хотят принимать участие в конфлик­тах. Придерживаясь подобных убеждений, семья Мартинов продолжает свою карусель.

Такая карусель не приносит семье никакой пользы, но по крайней мере это привычное занятие.-Когда психотерапевт знакомится с семьей, сначала он какое-то время идет с ней «в ногу», пока не освоит привычный темп ходь­бы. Затем он делает шаг в сторону и пытается показать другой маршрут. Однако семья Мартинов ходила по кругу так долго, что не хочет сойти с про­топтанной тропы. Кроме того, похоже, что психотерапевт посматривает в сторону страшных американских горок (пример того, как оригинал выхо­лащивается и теряет «изюминку», один из многих. — Прим. науч. ред.) (на­пример совместного родительского воспитания или супружеских проблем).

Если говорить более конкретно, семья может отклонить системные оп­ределения психотерапевта, заявив, к примеру: «Какое отношение к поведе­нию Синди имеют эти вопросы о стиле нашего воспитания и браке?» В этом случае психотерапевт должен еще раз обдумать определения:

• Понимает ли семья мое определение?

• Не пропустил ли я что-то, не сошел ли с верного пути?

• Определение вызвало сопротивление потому, что оно не соответству­ют семейным переживаниям?

• Определение пока еще слишком пугает семью?

• Что страшного в таком определении?

• Можно ли сформулировать определение по-другому?

При помощи этих вопросов психотерапевт мысленно обращается к са­мому себе: «Может быть, я пропустил что-то важное из жизни семьи или плохо сформулировал системное определение?» или к семье: «Что именно в данном мной определении представляет для них такую угрозу?»

Поскольку системные определения проблемы — это всегда результат совместных усилий, психотерапевту ни в коем случае нельзя настаивать толь­ко на своем мнении — это ошибка. Психотерапевты, которые навязывают свою точку зрения и гордятся тем, что «режут правду-матку, говорят все, как есть», потом часто удивляются, что семьи отменяют встречи. Таким обра­зом, успех зависит от желания семьи сотрудничать. Члены семьи должны чувствовать, что их слышат, и принимать полноправное участие в опреде­лении проблемы. Только при таком условии у психотерапевта есть шансы провести терапию успешно.

ПОСТАНОВКА ЗАДАЧ И ПРОЯСНЕНИЕ ПЛАНА ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Как мы уже говорили, если на первых сессиях психотерапевт недостаточно четко и жестко структурирует порядок встречи, то эффективность психоте­рапии снижается (Gurman, Kniskern & Pinsof, 1986). Еще одни решающий фактор, от которого во многом зависит успех терапии, — это поощрение инициативы клиентов и их активное участие в решении проблем (Orlinsky & Howard, 1986). Исходя из этого, мы можем сказать, что системные опре­деления, построенные психотерапевтом и семьей, становятся фундаментом для постановки целей терапии.

Цели терапии для семьи Мартинов варьировали в диапазоне от непо­средственного облегчения симптомов (меньше ссор в доме) до более гло­бальных перемен (изменение стиля коммуникации и отношения друг к другу, повышение самооценки), но в любом случае эти цели должна определить вся семья, приняв совместное решение. Чем шире спектр задач, которые ставят психотерапевт и семья, тем легче потерять их из виду в процессе пси­хотерапии. При отсутствии четкой фокусировки на определенной задаче семья может почувствовать фрустрацию и вполне справедливо спросить: «Куда мы' идем? Мы вообще придем к чему-нибудь?» Поэтому в рассматри­ваемом нами примере психотерапевт поступил таким образом:

Психотерапевт: Если вы хотите, чтобы наши сессии принесли пользу, важно договориться о совместной цели психотерапии. Я прошу каждого из вас сообщить, что бы вы хотели получить от наших встреч, и я также поделюсь своим мнением.

Психотерапевт попытался договориться с семьей о совместных задачах терапии.

Каждый член семьи в той или иной форме высказал свои личные поже­лания. Мистер Мартин хотел снизить количество ссор. Миссис Мартин была заинтересована, чтобы конфликты происходили как можно реже, и счита­ла, что для этого необходимо изменить плохое отношение Синди. Синди хотела, чтобы родители прекратили приставать к ней и оставили ее в покое. Роберт пожелал прекращения ссор. Карен сказала, что она не знает,

Психотерапевт: Хорошо, сейчас вы поставили разнообразные цели, но несмотря на различия между ними, налицо ваше общее, единое желание — вы все хотите снизить напряжение в семье, а для этого нужно прекратить ссоры. Я думаю, что это реально. Но я также считаю, что в определенный момент для нас важно будет каким-то образом узнать и понять, что мы достигли цели. Как мы об-этом узнаем?

Чтобы цели не оставались абстрактными, психотерапевт попытался добиться их более конкретного описания.

Психотерапевт: Обсуждая цели терапии, я бы хотел узнать о позитив­ных событиях, которые происходят в семье, а также выслушать ваши идеи о том, как можно их умножить.

Чаще всего, формулируя цели и задачи, семья ведет речь о снижении не­гативных проявлений. Однако в то же время подобное обсуждение помогает выявить позитивные аспекты семейного функционирования и отыскать ва­риант, позволяющий их укрепить. Таким образом, задачи психотерапии свя­зываются не с проблемой (в данном случае — «как изменить Синди»), — а с умножением позитивных аспектов семейного репертуара. Перед семьей по­ставлен вопрос: «Что происходит, когда все вы ладите друг с другом?».

С точки зрения системного подхода задачи психотерапии относятся к интерперсональному общению. Тем не менее один из членов семьи может поставить цель на уровне личности:

Мистер Мартин: В своем собственном доме я хочу чувствовать себя спо­койно, комфортно и мирно.

Хотя личностные цели сами по себе имеют право на существование, их легко перевести в системные.

Психотерапевт: Мистер Мартин, ваше желание чувствовать себя ком­фортно дома вполне понятно. Что, с вашей точки зрения, вы долж­ны сделать, чтобы это произошло?

Как мы видим, психотерапевт вновь сосредоточивается на семье и от­ветственности каждого члена семьи за изменения.

В идеале терапевтические задачи непосредственно вытекают из систем­ного определения проблемы. Важно формулировать задачи терапии таким образом, чтобы все члены семьи оказались задействованы в их разрешении. Этого можно достичь путем замены существительных на глаголы. Напри­мер, цель изменения «плохого отношения» Синди (статичная, личностная цель) была переформулирована: «Какулучшить отношения между Синди и ее родителями» (гибкая интерперсональная цель), — с чем могли бы согла­ситься все члены семьи.

Если бы в качестве цели было выбрано «изменение отношения Син­ди», то терапия в самого начала оказалась бы обреченной на провал. У че­ловека или есть плохое отношение, или нет. Поэтому пойдя по этому пути, терапия неизбежно включала бы попытки описать и оценить отношение Синди: является оно плохим или нет? Изменилось оно или нет? Совершен­но очевидно, что данное обсуждение только еще больше закрепило бы пат­терн «козла отпущения» и завело терапию в тупик.

Вместо этого психотерапевт сформулировал цель как «улучшение от­ношений» и при этом заранее предусмотрел участие каждого члена семьи. Синди вряд ли захотела бы делать над собой усилия и меняться в одиноч­ку — девочка наверняка начала бы яростно сопротивляться. Но психотера­певт сосредоточил терапию на семейных отношениях в целом. Семья Мар­тин согласилась начать семейную терапию, поставив перед собой определенную цель, а именно — снизить напряжение в доме, сводя конфликты к минимуму.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЗАМЕТКИ

Прояснение плана вмешательства является заключительной темой первого интервью. План вмешательства — это набросок программы терапии: «Как долго будут продолжаться сессии? Как часто будут происходить встречи с се­мьей? Сколько планируется провести сессий?»

Поскольку в индивидуальной терапии сессия продолжается 50 минут, один раз в неделю, то в семейной принято проводить часовую сессию. Тем не менее жестких стандартов не существует. Разработка плана вмешатель­ства зависит от нескольких факторов: временных и материальных ограни­чений как психотерапевта, так и семьи, от цели терапии и теоретической ориентации психотерапевта.

Например, некоторые психотерапевты работают в клиниках или цент­рах, в которых принято проводить краткосрочное лечение. Обычно назна­чается от 5 до!0 сессий. В других случаях количество или частоту сессий ограничивают материальное положение семьи и допустимые расходы, на­пример покрываемые медицинской страховкой. Цели терапии могут быть краткосрочными и долгосрочными, а также отражать теоретическую пози­цию психотерапевта или потребности семьи. Таким образом, план вмеша­тельства разрабатывается индивидуально для каждого случая. С некоторы­ми семьями психотерапевт встречается еженедельно или раз,в две недели, в других случаях план вмешательства может включать одну двухчасовую сес­сию раз в месяц.

Гибкий подход к выбору продолжительности и частоты встреч расши­ряет терапевтические возможности. Первое интервью может занимать пол­тора часа, а в дальнейшем психотерапевт может посчитать разумным про­ведение более продолжительных сессий с длительными промежутками между ними. Легче всего подобрать оптимальные варианты опытным путем. Если вы — начинающий семейный психотерапевт, то вам стоит поэксперимен­тировать с продолжительностью сессий. Некоторые психотерапевты счита­ют, что одного часа для семейной сессии мало. Другие приходят к выводу, что для семей больше подходит интенсивная работа в течение двух или трех часов с более длительным промежутком между сессиями.

В соответствии с концепцией данной книги, план вмешательства раз­рабатывается совместными усилиями психотерапевта и семьи. Что каса­ется семьи Мартинов, то назначение еженедельных встреч продолжитель­ностью 1 час было обусловлено целым рядом причин. Во-первых, семья находилась в состоянии умеренного кризиса. Конфликты стали более ча­стыми и интенсивными, и семья нуждалась в поддержке. Во-вторых, еже­недельные сессии обеспечили бы непрерывность терапевтического про­цесса. Конфликты были связаны с попытками образовать новую семью, а для построения устойчивого фундамента новой семьи требуется время и согласованность действий. В-третьих, материальное состояние семьи по­зволяло проводить только еженедельные сессии. И наконец, поскольку была поставлена четкая задача свести конфликты к минимуму и достижение этой задачи означало окончание терапии^ количество сессий не ого­варивалось.

Резюме

При удачном проведении первого интервью между психотерапевтом и се­мьей устанавливается терапевтический альянс и начинают проявляться пат­терны семейного функционирования. Психотерапевт, со своей стороны, добивается расположения каждого члена семьи, строит предварительные рабочие гипотезы относительно системной динамики, приходит к соглаше­нию с семьей по определению проблемы и предлагает план вмешательства. В идеале члены семьи чувствуют, что их услышали и поняли, начинают до­верять психотерапевту и считают план вмешательства разумным. В табл. 2.1 мы приводим ряд вопросов, которые можно использовать в качестве руко­водства к проведению первого интервью.

Глоссарий

Интимность (intimacy) — тесные эмоциональные связи с другими людь­ми.при сохранении уважения к их индивидуальным границам.

Власть (power) — способность оказывать влияние на других. Запутанные границы (enmeshed boundaries) — слишком хрупкие грани­цы, которые слабо разделяют подсистемы.

Разобщенные границы (disengaged boundaries) — слишком прочные гра­ницы, которые ригидно разделяют подсистемы.

Триангуляция (triangulation) — способ снизить остроту конфликта в ди­аде путем включения в отношения третьего человека (ребенка, пси­хотерапевта и т. п.).

ТАБЛИЦА 2.1

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРВОГО ИНТЕРВЬЮ

Причины обращения

1.Почему семья обратилась к психотерапевту именно сейчас?

2.Существует ли в семье единый взгляд на проблемы?

3.Какой уровень мотивации к участию в терапии?

4.Существуют ли внешние источники мотивации? Каковы отношения между семьей и этими внешними источниками?

Ожидания семьи, связанные с психотерапевтом

1.Какую роль или роли психотерапевт должен играть с точки зрения семьи? Эксперта? Судьи? Союзника? Спасителя?

2.Стремится ли кто-нибудь из членов семьи образовать альянс с психотера­певтом? Чего они ожидают от терапии?

Процедура знакомства

1. Кто является представителем, «рупором» семьи?

2. Кому принадлежит власть в семье? На кого члены семьи смотрят, когда го­ворят?

3. Кто привел семью на интервью? Чего ожидает от терапии это лицо? Будет ли этот человек решать, стоит ли семье продолжить терапию?

4. Кто из членов семьи мотивирован к терапии? Заинтересованы ли они в по­мощи самим себе или в изменении других членов семьи?

Определение проблемы

1.Как семья описывает свою проблему?

2.Склонна ли семья обвинять в создавшихся трудностях одного из своих чле­нов? Как долго продолжаются обвинения? Насколько ригидна установка на обвинение? Существует ли в семье единство мнений по этому вопросу?

3.Насколько члены семьи готовы к поиску других объяснений проблемы?

4.Скрывается ли, за описанием проблемы семьей какая-то тревога? Построение системного определения

1.Какие различия можно выявить в описании проблемы членами семьи?

2.Какие различия члены семьи осознают? Как они поступают с этими разли­чиями?

3.Какие различия и потенциальные конфликты отрицаются или отвергают­ся?

4.Возникает ли у семьи сопротивление при попытках перейти на системное определение? Что лежит в основе сопротивления? Вызывает ли системное определение какие-либо опасения?

5.Какое системное определение позволит выбрать цель терапии, приемлемую как для психотерапевта, так и для семьи?

Планирование вмешательства

1.С какой программой вмешательства семья согласится?

2.Какие вмешательства вызовут у семьи неуправляемую тревогу?

3.На каких позитивных аспектах семейного функционирования может стро­иться программа вмешательства?

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЗАМЕТКИ

Треугольники и «козел отпущения»

1.Какие треугольники находятся в-центре семейных проблем?

2.Каким образом построены треугольники?

3.Существует ли в семье «козел отпущения»?

4.Какую функцию выполняет «козел отпущения»?

Границы и коалиции

1.Насколько четко определены семейные границы?

2.Какие границы являются запутанными и/или прозрачными? Какие грани­цы отражают: а) высокий уровень близости-заботы и низкий — интрузивности; б) низкий уровень близости-заботы и низкий интрузивности; в) вы­сокий уровень близости-заботы и высокий интрузивности; г) низкий уро­вень близости-заботы и высокий интрузивности.

3.Существуют ли в семье кросс-поколенные коалиции?

Власть и контроль

1. Кто контролирует семью? Как? Какие используются средства контроля: чув­ство вины, принуждение, угрозы?

ГЛАВА2. ПЕРВОЕ ИНТЕРВЬЮ: НАЧАЛО ОЦЕНКИ И СОГЛАШЕНИЕ

2.Стремятся ли члены семьи к формированию альянса с психотерапевтом, что­
бы противостоять другим членам семьи?

3.Как эти роли отражаются на паттернах семейных интеракций, касающихся
интимности, разрешения конфликтов, разнице во власти?

4.Какими тендерными предубеждениями отличается психотерапевт?

5.Существуют ли в семье тендерные предубеждения, которые могли бы по­
влиять на психотерапевта и вызвать у него трудности в работе с данной се­
мьей?

Интимность

1.Как в семье принято выражать интимность?

2.На какой интерперсональной дистанции находятся друг от друга члены
семьи?

3.Отличаются ли одни члены семьи большей потребностью в интимности, чем
другие?

4.Как обходятся в семье с запросами об интимности? ₍

Коммуникация

1.Общаются ли члены семьи друг с другом напрямую? Кто с кем разговари­
вает? Четко ли формулируются послания?

2.Перебивают ли члены семьи друг друга? Кто кого перебивает?

3.Слушают ли члены семьи друг друга? Кого слушают, а кого нет?

3 Соглашение: установление терапевтических границ