Сердечно-сосудистая система. Пульс на лучевой артерии, его частота, наполнение, напряжение, ритм (правильный, неправильный - аритмичный)

Пульс на лучевой артерии, его частота, наполнение, напряжение, ритм (правильный, неправильный - аритмичный), величина и форма, симметричность на обеих руках, наличие дефицита пульса; отсутствие пульса. Состояние стенки лучевой, височной, плечевой, подключичной артерии и артерий стопы по данным осмотра и пальпации. Симптом «червячка» в области височных артерий. Осмотр и пальпация сосудов шеи, симптом пляски каротид. Выслушивание крупных сосудов: наличие двойного тона Траубе, двойного шума Дюрозье на бедренных артериях. Симптом Мюссе. Капиллярный пульс Квинке. Симптом Оливера-Кардарелли. Симптомы указываются только при их наличии

Состояние шейных вен, их наполнение, пульсация, положительный венный пульс. Шум «волчка» на яремных венах. Состояние периферической венозной сети (варикозное расширение и уплотнение вен нижних конечностей, расширение вен вокруг пупка, расширение кожной венозной сети на груди).

Определение артериального кровяного давления (при установлении гипертонии измеряют на обеих руках и ногах).

Осмотр области сердца: сердечный горб, верхушечный толчок (с указанием межреберья и топографической линии, по которым он определяется) и сердечный толчок. Надчревная пульсация.

Пальпация области сердца: уточняется характеристика верхушечного толчка (сильный, слабый, ограниченный, разлитой), надчревной пульсации (дифференцировать пульсацию правого желудочка сердца от пульсации аорты и печени) и сердечного толчка. Определяют пульсацию в яремной ямке и «кошачье мурлыканье» (систолическое или диастолическое с точной локализацией изменений).

Перкуссия сердца: сначала определяют границы относительной сердечной тупости (правой, верхней, левой), затем контуры сердечно-сосудистого пучка во II, III, IV межреберьях справа и во II, III, IV, V, а при патологии - и в VI, VII межреберьях слева. По этим данным определяют поперечник и длинник сердца. Под поперечником сердца понимают сумму перпендикуляров, опущенных из наиболее удаленных точек правой и левой границ относительной тупости сердца на переднюю срединную линию (у здоровых людей равняется 11- 13 см). Длинник сердца, или анатомическая ось сердца, - расстояние от правого сосудисто-сердечного угла (в норме находится в III межреберье у правого края грудины) до наружного края верхушечного толчка. У здоровых людей он составляет 13-15 см. Определение положения талии сердца (в III межреберье слева). Определяют ширину сосудистого пучка (определяется во II межреберье, в норме 5-6 см). После этого определяют границы абсолютной сердечной тупости сердца (правой, верхней, левой).

Аускультация сердца проводится последовательно в 5 классических точках: на верхушке, во втором межреберье справа и слева, у основания мечевидного отростка и в V дополнительной точке Боткина-Эрба. Вначале даются характеристика тонов и соотношение силы тонов на верхушке и на основании. Первый тон на верхушке сердца может быть нормальной звучности, ослабленным, усиленным, хлопающим, второй тон на основании сердца – нормальным, ослабленным или акцентированным; и тот, и другой тон может быть расщепленным или раздвоенным; иногда тоны приобретают особый оттенок – глухой, металлический, бархатный, дребезжащий. Трехчленный ритм: ритм «перепела», ритм «галопа» (протодиастолический, мезодиастолический или пресистолический). Маятникообразный ритм (эмбриокардия). Число сердечных сокращений в 1 мин, ритм сердечных сокращений (правильный, неправильный – экстрасистолия, мерцательная аритмия).

Шумы: их отношение к фазам сердечной деятельности – систолический, диастолический (мезо-, протодиастолический, пресистолический), характер (дующий, скребущий, пилящий и т.д.), сила (резкий, слабый), тембр (мягкий, грубый, низкий, высокий), продолжительность (короткий, длинный), далее – нарастающий, убывающий; место наилучшей слышимости. Влияние на силу шума фазы дыхания, перемены положения тела (из вертикального в горизонтальное и наоборот) и физической нагрузки; выслушивание на левом боку; усиление систолического шума на аорте при поднимании рук вверх (симптом Сиротинина-Куковерова). Шум трения перикарда (его локализация, интенсивность, распространение); выслушивание брюшного отдела аорты.

Система пищеварения

Исследование полости рта: цвет слизистой губ, щек, мягкого и твердого нёба, наличие сухости слизистой, пигментации, изъязвлений, лейкоплакии, афт, трещин в углах губ («заеда»); состояние зубов (зубная формула, наличие кариозных, искусственных и шатающихся зубов, гноя у основания зубов -альвеолярная пиоррея); запах изо рта. Состояние десен: цвет, рыхлость, кровоточивость, изъязвления, наличие серой (свинцовой) каймы. Язык: цвет; сухой или влажный; наличие налета на языке и его характеристика (цвет, локализация налета - диффузный, в центре или по краям языка, толщина, легко ли снимается), отечность языка, отпечатки зубов на языке; наличие трещин и язв; рисунок языка («географический» язык), состояние сосочков языка («лаковый» или «полированный» язык). Состояние зева (цвет, отечность, сухость) и миндалин (величина, цвет, разрыхленность, наличие налета, состояние лакун - наличие гнойных пробок в них).

Осмотр живота в положении лежа и, по возможности, стоя. Величина и форма, или конфигурация, живота: нормальная, уплощенная, втянутая, ладьевидная, с наличием выпячивания (равномерного или неравномерного); так называемый «лягушачий живот», увеличенный только в отлогих местах. Участие передней брюшной стенки в акте дыхания (равномерное, неравномерное, не участвует), видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника. Обращается внимание на наличие рубцов и пигментации, видимых грыжевых выпячиваний, выраженность подкожной венозной сети, развитие коллатералей на передней и боковых стенках живота и вокруг пупка («голова медузы»). Окружность живота (в см).

Поверхностная (ориентировочная) пальпация: выявление болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки с точным указанием места. Определяется состояние «слабых мест» передней стенки живота: пупочного кольца, белой линии и паховой области. Для установления расхождения мышц или грыжевого выпячивания в этих областях больного просят натужиться, приподняться в постели или принять вертикальное положение.

Глубокую, скользящую, методическую (или топографическую) пальпацию по Образцову-Стражеско проводят в определенной последовательности: сигмовидная, слепая кишка с червеобразным отростком, конечный отрезок подвздошной кишки, восходящая, нисходящая и поперечно-ободочная кишки с указанием для каждого отдела болезненности, диаметра, подвижности, консистенции, эластичности и характера поверхности (гладкая или бугристая), наличия урчания. Определяют болезненность в аппендикулярных болевых точках (Мак-Бернея, Ланца и др.), симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровсинга, Менделя, Воскресенского.

Перкуссия живота: определяется характер перкуторного звука в различных областях живота. При наличии тупого звука дифференцировать его происхождение: за счет наличия свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости (для этого исследование проводят в различных положениях больного и определяют симптом флюктуации), а также воспалительного инфильтрата, скопления каловых масс или в результате развития опухоли в данной области живота.

Определение нижней границы желудка, исследование большой кривизны желудка (методами тихой перкуссии, «шумом плеска от удара», аускультации и аффрикции- аускультоаффрикции – по «шуму шороха»).

Печень. Видимое увеличение печени. Перкуторное определение верхней (по правой окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям) и нижней (по правой срединно-ключичной, передней срединной и по левой реберной дуге) границ печени. Пальпацию печени проводят по методу Образцова (метод образования кармана) по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям. Дается характеристика нижнего края: на сколько (см) выступает, острый или закругленный, ровный или фестончатый, отмечаются его консистенция (мягкий, плотноватый, плотный) и болезненность. Характер поверхности печени: консистенция, гладкая или бугристая, болезненность, пульсация.

Размеры (ординаты) печени по Курлову. Первый размер - расстояние между верхней и нижней границами печени по срединно-ключичной линии (в норме 9±1-2 см). Второй размер определяют как длину перпендикуляра, опущенного из точки пересечения правой срединно-ключичной линии с верхней границы печени (в норме - V ребро) на переднюю срединную линию (в норме 8±1-2 см). И, наконец, третий (косой) размер печени определяют как расстояние от точки пересечения этого перпендикуляра с передней срединной линией до нижней границы печени по левой реберной дуге (в норме на уровне VII-VIII ребер). У здорового человека этот размер составляет 7±1-2 см. При асците определение печени и её характеристика проводятся с помощью боллотирующей пальпации: симптом «плавающей льдины».

Желчный пузырь: наличие выпячивания в этой области, особенно на вдохе; при поверхностной пальпации исследуют резистентность и болезненность передней стенки живота. Глубокой пальпацией можно определить увеличенный желчный пузырь (размеры, форма, болезненность). Выделяют 3 группы болевых симптомов, указывающих на патологию желчного пузыря: 1) «симптомы обостренипя» холецистита: Маккензи, Алиева, Боаса; 2) ирритативные симптомы холецистита: Мерфи, Кера, Гаусмана, Лепене, Ортнера; 3) симптомы, указывающие на вовлечение в процесс вегетативной нервной системы и на тяжесть течения холецистита (правосторонний реактивный вегетативный синдром): симптомы Мюсси, Ионаша, Харитонова и др.

Селезенка: наличие выбухания в левом подреберье за счет увеличения этого органа. Перкуссией, которая является ориентировочным методом, определяют длинник и поперечник органа: длинник – по ходу Х ребра (в норме 6-8 см), поперечник – по перпендикуляру к середине длинника (в норме 4-6 см). Пальпацию селезенки проводят в положении на спине и на правом боку (по Сали). Определяют степень выступания из подреберья, консистенцию, характер нижнего края (заостренный, закругленный) и поверхности (гладкая, бугристая), подвижность, наличие вырезки. Затем выражают размеры селезенки по Курлову (ординаты Курлова): целым числом обозначают размеры края, выходящего из подреберья, в числителе – поперечник, в знаменателе – длинник селезенки (в см). Аускультация селезенки – шум трения брюшины (периспленит).

Поджелудочная железа: увеличение и уплотнение (индурация, опухоли, кисты), болезненность при пальпации в области проекции железы и характерных зонах (Шоффара, Мейо-Робсона).

Внешний осмотр каловых масс: необходимая характеристика приведена в разделе «Жалобы больного при поступлении в клинику».

Система мочеотделения

Осмотр поясничной области: выбухание, гиперемия кожи. Пальпация почек в положении больного лежа на спине, на боку и стоя. При наличии смещения или увеличения почек отмечают положение нижнего полюса, величину, форму, консистенцию, характер поверхности (гладкая, бугристая), подвижность почек, их болезненность. Определяют болезненность по ходу мочеточника и зоны иррадиации болей при такой пальпации. Симптом Пастернацкого справа и слева. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря.

Осмотр мочи: необходимая характеристика приведена в разделе «Жалобы больного при поступлении в клинику».

Эндокринная система

Наличие бронзовой пигментации кожи и слизистых оболочек (при аддисоновой болезни). Щитовидная железа; степень увеличения, наличие узлов, консистенция, поверхность, болезненность. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Кохера, Дальримпля, экзофтальм. Мелкий тремор вытянутых рук. Увеличение отдельных частей лица и конечностей (при акромегалии). Гигантизм. Нанизм. Соответствие физического и умственного развития возрасту. Лунообразность и багрово-синюшный цвет лица в сочетании с полосами растяжения на коже (при болезни Иценко-Кушинга). Истощение (кахексия) при поражениях гипофиза. При ожирении указать тип (верхний, средний, нижний).

Осмотр наружных половых органов. Осмотр и пальпация молочных желез: у женщин - степень развития, наличие пальпируемых опухолей, рубцов, свищей, у мужчин - наличие гинекомастии.

Органы чувств

Слух. Обоняние. Вкус. Осязание.

Нервная система

Интеллект: нормальный, ослабленный, сохраненность ориентировки в месте и во времени. Память на текущие и прошлые события, сон. Устойчивость или резкая смена настроения, плаксивость, раздражительность. Речь: нормальная, расстройства речи. Интерес к работе, настойчивость в достижении цели. Взаимоотношения с людьми на работе, в быту, в семье. Общительность. Внушаемость. Мнительность. Отношение к своей болезни.

Дермографизм. Двигательная сфера: походка, судороги (клонические, тонические), парезы, параличи, контрактуры. Пальценосовая проба. Менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Чувствительная сфера: понижение или отсутствие болевой, тактильной и температурной чувствительности. Рефлексы: зрачковые, корнеальные, глоточные, коленные, ахилловы.