Анамнез настоящего заболевания

Начало заболевания (острое или постепенное) и первые признаки болезни; где и при каких обстоятельствах наступило заболевание. Возможные причины и условия появление первых признаков болезни, а также ухудшения дальнейшего ее течения: охлаждение, перегревание, инсоляция, отрицательные эмоции, физические и умственные перегрузки, инфекции (ангина, грипп и др.), интоксикации. Затем в хронологическом порядке излагается история развития болезни: появление новых симптомов, их усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших проявлений; условия, которые способствовали изменению течения заболевания. В случае хронического течения заболевания необходимо в хронологической последовательности отразить обострения (рецидивы) и их проявления, условия их возникновения.

Через какое время от начала заболевания (при остры заболеваниях - через сколько часов или суток) больной обратился за медицинской помощью? Результаты лабораторного, рентгенологического, электрокардиографического и других дополнительных исследований на различных этапах заболевания. По возможности, необходимо использовать амбулаторную карту и результаты первичного исследования (рентгенограмму, электрокардиограмму и т.д.). Диагнозы, установленные ранее. Медицинская помощь, оказанная больному при первом обращении к врачу и на последующих этапах заболевания, ее эффективность; особо отметить лекарственные средства, которые плохо переносил больной. Трудоспособность за период настоящего заболевания (частота и длительность временной нетрудоспособности, установление группы инвалидности, перевод на более легкую работу).

Время последнего ухудшения состояния больного, приведшего его в клинику, с чем связано и в чем оно выразилось.

При подозрении на аллергическое заболевание собирается подробный аллергологический анамнез, при подозрении на инфекционное и профессиональное заболевание - соответственно эпидемиологический и профессиональный анамнезы. В случаях, когда аллергическое, инфекционное или профессиональное заболевание является основным, соответствующие сведения включаются в анамнез настоящего заболевания, во всех остальных случаях - в анамнез жизни. В этих случаях анамнез этого заболевания не собирается, называется только диагноз заболевания и те сведения по этому заболеванию, которые помогают лучше раскрыть сущность основного (соматического) заболевания. Приводим схему аллергологического и эпидемиологического анамнеза (схема профессионального анамнеза дается на курсе профессиональных заболеваний).

Аллергологический анамнез

1. Наличие жалоб, наиболее часто встречающихся при аллергических заболеваниях: зуд и жжение на коже и слизистых оболочках, высыпания на коже различного характера, зуд в носу, внезапные приступы чихания и спастического кашля, заложенность носа и затруднение носового дыхания, внезапный насморк с обильными водянистыми выделениями, зуд глаз и слёзотечение, стеснение в груди и наличие приступов удушья, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, головная боль, повышение температуры, ощущение пульсации во всем теле.

2. Связь аллергических проявлений и влияние на течение заболевания:

а) приема медикаментов, введения сывороток, вакцинации, переливания крови и кровезаменителей;

б) профессиональных вредностей и определенного места пребывания (дома, на работе, в саду, лесу и т.д.);

в) таких факторов окружающей среды, как время года, суток; метеорологических условий, сырости, охлаждения, инсоляции;

г) вдыхания различных запахов, цветов, пыльцы трав и деревьев, сена;

д) контакта с домашней пылью, коврами, мебелью, книгами, постельными принадлежностями, шерстью и перхотью животных, пухом к пером птиц;

е) приема определенной пищи: рыбы, яиц, молока, грибов, ягод, плодов цитрусовых, злаков, орехов, пива, вина и т.д.;

ж) простудных заболеваний (ангины, бронхита, синусита),

3. Аллергические заболевания в семье (у бабушек и дедушек, родителей, братьев и сестер, у детей).

4. Учет результатов специального аллергологического исследования (если оно проводилось больному).