Психотерапия: игра, детство, семья. Часть 2: психотерапия детского аутизма

Спиваковская А.С.

 

Предисловие

Глава I. Игра как метод изучения нарушений развития

Общие вопросы теории детской игры в отечественной психологии

Особенности патопсихологического анализа нарушений игровой деятельности

Глава II. Проблема аутизма и нарушений игры при аутизме

Психологический смысл понятия «аутизм»

Аутизм как болезнь; нарушения игры при детском аутизме

Проблема аутизма в норме и патологии в отечественной психологии и психиатрии

Глава III. Экспериментальное изучение игровой деятельности детей с синдромом аутизма

Психическое развитие детей с синдромом аутизма

Методика исследования

Исследование игры по социализированным сюжетам (1-я серия)

Исследование спонтанной игры (2-я серия)

Исследование процесса игрового замещения (3-я серия)

О некоторых нарушениях речи и фантазирования при детском аутизме

Глава IV. Игра как средство детской психотерапии

Теория и практика терапии игрой

Методические приемы игровой терапии

Первый этап. Установление контакта

Методические приемы, применяемые на первом этапе игротерапии

Методические приемы, применяемые на втором этапе игротерапии

Поведение детей на конечных игровых сеансах

Заключение

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

 

В последние годы патопсихологи все больше внимания уделяют изучению нарушений ведущих типов деятельности психически больных. Это не только отражает логику развития патопсихологических исследований и расширение арсенала экспериментальных приемов, но и отвечает вопросам психиатрической практики. Особенно нуждается в изучении ведущих типов деятельности (игры, учения) детская психиатрия, где необходимо взаимодействие врача, психолога и педагога в создании оптимальных условий для воспитания и обучения аномальных детей, для разработки психотерапевтических программ.

 

Настоящая книга относится к этому циклу исследований. Известно, что использование игры в целях лечебного воздействия на больного ребенка получило широкое распространение в практике "терапии игрой" (play therapy). В книге представлен анализ различных вариантов игровой терапии с позиций отечественной теории детской игры.

 

Необходимо подчеркнуть, что в данном исследовании изучалась лишь одна из форм нарушений детской игры, а именно игра при детском аутизме (ранней шизофрении). Выбор в качестве объекта исследования этой формы патологической игры связан с несколькими обстоятельствами. Во-первых, методы терапевтического воздействия для данной группы больных исчерпываются медикаментозными средствами. Поэтому особенно остро стоит вопрос как теоретического обоснования детской психотерапии, так и практической выработки новых психотерапевтических методов. Во-вторых, изучение аутистической игры может иметь некоторое значение для разработки теории детского развития и понимания природы детской игры в норме. На основе теоретических представлений об игре автором предпринята попытка экспериментального исследования нарушений мотивации, особенностей действий и замещений в аутистической игре. Сформулированы общие рекомендации по использованию игры в психотерапии. Дано описание некоторых конкретных приемов терапии игрой.

 

 

ИГРА КАК МЕТОД ИЗУЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ РАЗВИТИЯ

 

Патопсихология, являясь ветвью психологической науки, опирается на теорию общей психологии. Это означает, что при изучении самых разных форм душевных заболеваний патопсихолог исходит из закономерностей психической жизни в норме. Б. В. Зейгарник не раз подчеркивала, что "лишь в том случае, когда результаты патопсихологического эксперимента анализируются в понятиях современной материалистической психологической теории, они оказываются полезными клинической практике, дополняя ее, а иногда и вскрывая новые факты" (1973, с. 7).

 

Этот принцип полностью применим и к исследованию нарушений детской игры.

 

 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТЕОРИИ ДЕТСКОЙ ИГРЫ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ПСИХОЛОГИИ

 

Развитие представлений о детской игре составляет замечательную страницу в истории отечественной психологии. Поставленная Л. С. Выготским задача создания новой теории игры получило детализацию в работах виднейших отечественных психологов А. Н. Леонтьева, А. В. Запорожца, Д. Б. Эльконина, П. Я. Гальперина, в исследованиях их сотрудников и учеников. Подробное и исчерпывающее изложение истории создания отечественной теории игры, ее основных понятии и экспериментальных исследований содержится в фундаментальной монографии Д. Б. Эльконина.

 

Остановимся кратко на тех положениях теории детской игры, которые стали исходными для нашего исследования.

 

В основе отечественной теории детской игры лежит представление о ее социальной природе. Ролевая игра возникает в ходе исторического развития в результате изменения места ребенка в системе общественных отношений, когда на основе развития общества включение детей в производительный труд отодвигается во времени. "Возникает новый период в развитии ребенка, - пишет Д. Б. Эльконин, - который по праву может быть назван периодом ролевых игр" (1978, с. 63).

 

Игра понимается как "особый тип деятельности ребенка, воплощающий в себе его отношение к окружающей, прежде всего социальной действительности, имеющий свое специфическое содержание и строение - особый предмет и мотивы деятельности и особую систему действий" (Эльконин, 1978, с. 150).

 

В качестве основных структурных единиц игры выделяют воображаемую ситуацию, роль и реализующие ее игровые действия. Показано, что основу роли в развитой сюжетно-ролевой игре составляют не предметы, а отношения между людьми. В структуре игровой деятельности различаются такие компоненты, как сюжет и содержание. Сюжет игры - это та область действительности, которая воспроизводится детьми в игре. Содержание игры - это то, что воспроизводится ребенком в качестве центрального, характерного момента деятельности и отношений между взрослыми.

 

Ролевая игра не является продуктивной деятельностью, мотив игры заключен в самом ее процессе. При этом развитие мотивов игры просматривается в изменении содержания. На ранних этапах детства мотив игры реализует потребность в действиях с предметами. Затем в ходе формирования потребности действовать как взрослый и вычленения взрослого в качестве образца мотивом становятся не игровые действия, а воспроизведение роли. В развитой игре именно воображаемая ситуация и роль становятся центральным смыслообразующим мотивом.

 

Анализ изменений в содержании игры позволил Д. Б. Эльконину указать стадии развития или уровни сюжетно-ролевой игры, в которых отражаются различия в подчинении ролевому правилу. И наконец одним из важнейших положений отечественной теории детской игры является подход к игре как ведущей деятельности. Это означает, что "в связи с развитием игры происходят главнейшие изменения в психике ребенка... развиваются психические процессы, подготавливающие переход ребенка к новой, высшей ступени его развития" (Леонтьев, 1972, с. 476).

 

В игре не только формируются новые мотивы, но и изменяется их психологическая форма. Игра создает условия для развития произвольного осознанного поведения, именно в игре формируются зачатки самосознания. Игра оказывает существеннейшее влияние на развитие умственных действий, подготавливая переход к формированию новых интеллектуальных операций, она "источник развития и создает зону ближайшего развития" (Выготский, 1966, с. 74).

 

 

ОСОБЕННОСТИ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА НАРУШЕНИЙ ИГРОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

 

Игровой эксперимент, тем более в условиях клиники, представляет значительную сложность. В общей и детской психологии выработана особая стратегия эксперимента, носящая название экспериментально-генетического метода. Этот метод требует учета особенностей развития детей на этапах раннего детства, изучения предпосылок игры, перехода от ее низших уровней к более развитым формам.

 

Реализации такого метода помогает объединение экспериментов над игрой с биографическим исследованием, которое в патопсихологии выступает в форме психологического анализа истории болезни. В детской психиатрии история болезни содержит последовательное описание жизни ребенка с момента рождения, особенностей ухода и воспитания, специфических черт раннего детства, взаимоотношений с близкими - взрослыми и сверстниками. Этот материал дает возможность очертить общий ход развития ребенка, показать особенности формирований познавательных процессов и видов деятельности на этапах, предшествующих возникновению игры. Исследование нарушений игры представляет собой целостный подход к анализу патологических явлений. Как подчеркивает Д. Б. Эльконин, "можно разложить игру на сумму отдельных способностей: восприятие + память + мышление + воображение". "Однако при таком разложении на отдельные элементы, - пишет он далее, - совершенно теряется качественное своеобразие игры как особой деятельности ребенка". Таким образом, изучая искаженную болезнью игру, патопсихолог выявляет нарушения психических функций и эмоционально-аффективных состояний в их совокупном взаимодействии. Б. В. Зейгарник отмечает, что "патопсихологический эксперимент должен представлять собой известную модель жизненной ситуации, которая способна актуализировать не только умственные операции больного, но и его отношение, установки, направленность" (1973, с. 26). Не возникает сомнений в том, что эксперимент с игрой предоставляет возможность исследовать такую реальную жизненную ситуацию. Таким образом, изучение психических нарушений в детском возрасте с помощью игровой деятельности релевантно основным принципам патопсихологического эксперимента. Анализ ведущих типов деятельности, в данном случае игры, имеет даже некоторые преимущества по сравнению с другими методами детской патопсихологии. Дело в том, что такой подход позволяет не только констатировать те или иные отличные от нормы особенности детского развития, но, главное, проследить пути их формирования. Искажаясь под влиянием болезни, игровая деятельность приводит к возникновению особых патологических новообразований. Поэтому, если патопсихолог ставит перед собой задачу изучения нарушений общего хода развития и его внутренних механизмов в условиях психического заболевания, анализ игры становится необходимым.

 

Другой важной особенностью подхода к изучению аномалий развития через анализ игры является возможность объединения задач диагностики и коррекции выявленных нарушений.

 

Учитывая, что "сознательное управление психическим развитием ребенка совершается прежде всего путем управления основным, ведущим отношением его к действительности, путем управления ведущей его деятельностью... необходимо научиться управлять игрой" (Леонтьев, 1965, с. 247). Этот тезис ставит задачу нахождения адекватных приемов исправлений нахождения игры и формирования полноценной игровой деятельности, которая бы препятствовала искажениям дальнейшего психического развития и там, где возможно, устраняла уже сложившиеся патологические новообразования.

 

Таковы главные направления патопсихологического подхода к изучению нарушений игры, положенные в основу нашего исследования.

 

ПРОБЛЕМА АУТИЗМА И НАРУШЕНИЙ ИГРЫ ПРИ АУТИЗМЕ

 

Детская психиатрическая клиника накопила достаточно обширный, хотя довольно пестрый эмпирический материал, отражающий нарушения игры при различных психических заболеваниях. Настоящая работа ограничивается анализом лишь одного из вариантов нарушений игры. Изучалась игровая деятельность детей с аутистическим синдромом. Соображения, заставившие обратиться именно к этому типу аномального развития, будут подробнее освещены ниже; здесь же отметим, что это связано как с практической значимостью, так и с большим теоретическим интересом проблемы аутизма. В связи с. этим перейдем к изложению взглядов, сложившихся в психиатрии и психологии на проблему аутизма в целом и на проблему патологии игры при аутизме.

 

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СМЫСЛ ПОНЯТИЯ «АУТИЗМ»

 

Термин "аутизм" был введен в психологию Е. Блейлером (1928) для описания особого вида мышления, регулируемого аффектом. Определяя аутистический тип мышления, Е. Блейлер подчеркивает его независимость от реальной действительности, свободу от логических законов и управление "аффективными потребностями" человека. Последние сводятся к стремлению испытывать удовольствие и избегать неприятных переживаний. Итак, аутизм, в отличие от "рацио", подчинявшегося реальности, детерминируется желаниями, чувствами субъекта. Анализируя аутистическое и рациональное мышление, Е. Блейлер сопоставляет их по структуре, процессу и продукту. Логическое мышление целенаправленно, подчинено определенным правилам, совершается в понятиях. Аутизм использует материал представлений без всякой логической связи. Образы, случайные ассоциации, нерасчлененные символы составляют содержание аутистической мысли. Логическое мышление направлено на адекватное познание реальности, аутизм есть искаженное отражение действительности. С помощью логического мышления субъект не только познает внешний мир, но и воздействует на него, взаимодействует с миром вещей и людей. Аутизм - состояние изолированности, отгороженности от мира, непроницаемости для внешних обстоятельств. Е. Блейлер выделил ситуации, в которых проявляется аутистическое мышление взрослых в норме: 1) в вопросах, познание которых сталкивается с определенными трудностями; 2) в ситуациях, когда чувства преобладают над разумом в состоянии сильного аффекта.

 

Под влиянием взглядов Е. Блейлера в психологию внедрилось весьма широкое толкование термина "аутизм" как доминирования аффективного над рациональным. Возникает, например, понятие "аутизм восприятия", с помощью которого объясняются механизмы перцептивной защиты и перцептивной сенсибилизации. И наконец, понятию "аутизм" в психологических работах зарубежных авторов был придан генетический смысл. Аутизм стал определять психическое состояние ребенка на начальных этапах индивидуального развития. Остановимся на этом несколько подробнее.

 

Представление об аутизме как первичной фазе детского развития наиболее полно представлено в психоанализе. Процесс развития ребенка, как известно, оценивается 3. Фрейдом (1913) в виде последовательной смены объектов удовлетворения сексуального инстинкта. На ранних стадиях развития либидо не носит направленного характера и не дифференцировано от других потребностей организма. Поэтому на данном этапе действует всеобщий "принцип удовольствия". Младенец, по Фрейду, аутичен, так как переживание удовольствия не связано с реакциями на внешний мир. Все впечатления ребенка, его психические структуры спаяны с аффектом и им вызываются. Аутистическое удовлетворение желаний прерывается в период от одного до полутора лет, когда инстинкты-табу вступают в конфликт с уже изолированным либидо.

 

С теми или иными вариантами взгляд на аутизм как начальную стадию развития ребенка поддерживался многими другими психоаналитиками. Такой же точки зрения придерживался в своих ранних работах Ж. Пиаже (1923, 1924). Для Пиаже было важно показать, как изначально аутистическая детская мысль деформируется под влиянием логических законов, когда необходимость адаптации к среде заставляет ребенка сменить принцип удовольствия на принцип, реальности: Считая эгоцентризм переходной ступенью от аутизма к логике, в качестве главного его признака Пиаже выдвигает преобладание субъективного, переживаемого над объективным, существующим в действительности. Невозможность стать на позицию другого, наделение вещей собственными побуждениями, незаинтересованность в понимании другими - все эти особенности эгоцентризма, по существу, сходны с описанными Е. Блейлером признаками аутистического мышления. Интересно, что сам Е. Блейлер по вопросу о первичности аутизма как стадии развития занимал весьма противоречивую позицию. С одной- стороны, он критиковал 3. Фрейда за концепцию изначальности аутизма, доказывая, что в раннем возрасте нет иллюзорного, аутистического удовлетворения желаний. Кроме того, Блейлер считал, что аутистическая мысль требует уже накопленного ранее материала, набора представлений и ассоциаций. С другой стороны, разбирая вопрос о генетических корнях логики и аутизма, Е. Блейлер пишет: "...логическое мышление, работающее с помощью картин воспоминания, должно быть приобретено путем опыта, в то время как аутистическое мышление следует прирожденным механизмам" (Блейлер, 1928, с. 63).

 

В контексте нашей проблемы необходимо подчеркнуть еще один аспект психологических представлений об аутизме, а именно связь аутизма и детской игры. Концепции первичности аутизма утверждали взгляд на психическое развитие как социализацию, в процессе которой аутизм ломается под воздействием требований окружающей среды. С этой точки зрения игра, являясь деятельностью, аутистической по своей природе, несет в себе черты, отражающие противоборство аутизма и реальности. С точки зрения 3. Фрейда, включение "цензуры", препятствующей аутистическому удовлетворению, заставляет инстинктивное влечение искать обходные пути и символические формы. Одной из форм символического проявления инстинкта и является детская игра. При этом действия с различными игрушками, символизируя неосознаваемые побуждения, помогают и их "не раздражающей цензуру" реализации. В дальнейшем неопсихоанализ, как известно,.сформулировал принципиально сходный взгляд на детское развитие. Но и здесь игра определяется как деятельность, наименее контролируемая обществом (следовательно, аутистическая), в которой ребенок получает возможность проявить подавляемые воспитанием желания и аффекты. Противопоставление травмирующего опыта воспитания и свободной, аутистической игры содержится во взглядах А. Адлера, К. Коффки, отчасти у В. Штерна и в некоторых других теориях детской игры. Игра аутистична и с точки зрения Ж. Пиаже. На определенном этапе развития у ребенка уже нет аутизма, но сохраняется аутистическая игра с ее неисчерпаемыми возможностями реализации нереализуемых в действительности желаний.

 

Завершая обзор психологических представлений об аутизме в зарубежной психологии, можно сделать следующие выводы.

 

1. Термином "аутизм" описывают состояния доминирования, чувственного, аффективного над логическим, рациональным.

2. Аутизм в приложении к познавательным процессам - восприятию, мышлению, сознанию - означает обусловленность последних аффективными состояниями и независимость от логических законов реальности.

3. Аутизм определяет изначальный этап развития ребенка, где основу психической жизни составляет "принцип удовольствия".

4. Аутизм (аутистическая игра) употребляется для обозначения асоциальной природы детской игры, позволяющей ребенку удовлетворять подавляемые обществом тенденции.

 

АУТИЗМ КАК БОЛЕЗНЬ; НАРУШЕНИЯ ИГРЫ ПРИ ДЕТСКОМ АУТИЗМЕ

 

В психиатрической литературе термин "аутизм" используется для описания различных состояний. Например, вслед за Е. Блейлером аутизм стал обозначать особое поведение взрослых людей, страдающих шизофренией, проявляющееся в активном уходе от контактов с внешней действительностью, погружением в мир собственных переживаний.

 

В детской психиатрии выделен особый синдром "раннего детского аутизма", впервые описанный Л. Каннер в 1943 г. в работе "Аутистические нарушения аффективного контакта". С этого времени детский аутизм стал наиболее спорной и широко обсуждаемой проблемой детской психиатрии. В большом числе отечественных и зарубежных исследований, содержащих многолетние наблюдения, дается подробное и разностороннее клиническое описание специфического поведения аутичных детей (Бендер, 1966; Беттельхейм, 1967; Вроно, 1971; Гуревич, 1925; Мнухин, 1947; Орнитц, 1965; Поллак, 1969; Симеон, 1948; Сухарева, 1937; Зороски, 1968; Тахакаши, 1960; и др.). К типичным симптомам детского аутизма относят отход ребенка от контактов с взрослыми и детьми, желание сохранения постоянства окружающей обстановки, страх перед любыми изменениями, отказ от использования речи либо своеобразная речь с нарушениями коммуникативной функции. В игре аутичных детей клиницисты отмечают однообразие действий, манипулирование руками, использование бытовых предметов, патологическое фантазирование.

 

Дискуссия в клинических работах относительно синдрома аутизма развернулась в основном по двум аспектам. Одной из дискутируемых стала проблема нозологической специфики синдрома, является ли аутизм самостоятельным заболеванием или вариантом шизофрении. Этот сугубо медицинский вопрос в контексте данной работы рассматриваться не будет.

 

Другой аспект клинической дискуссии о детском аутизме представляет большой интерес и для патопсихологического изучения. Дело в том, что при решении вопроса о природе и механизмах детского патологического аутизма клиницисты использовали различные психологические теории и экспериментальные исследования. Исключение составляет грубо биологизаторский подход, согласно которому симптомы детского аутизма связаны с биологическим повреждением нервной системы. Таковы взгляды Л.Бендер (1966), которая полагает, что аутизм представляет собой реакцию организма на патологию нервной системы, вызванную генетическими факторами. Возникающая эмбриональная незрелость, или "пластичность", по выражению Л. Бендер, нервной системы проявляется во всех сферах психической жизни индивида и может вызывать симптомы аутистического поведения. Аналогичные биологизаторские взгляды разделяет М. Римланд (1964). Он объясняет аутизм специфической патологией ретикулярной формации, отмечая у аутичных детей ослабление электрофизиологических показателей реакции пробуждения. Такие факты нарушения игры при аутизме, как монотонность, обедненность движениями, объясняются общим преобладанием тормозных процессов, снижением энергетического потенциала. Понятно, что с точки зрения отечественной патопсихологии такое выведение всех проявлений аномального аутистического поведения из факта первичной биологической неполноценности мозга представляется полностью несостоятельным. Уместно будет еще раз вспомнить принципиально важное положение Л.С.Выготского об ошибочности расположения "в один ряд первичных - биологических особенностей дефективного ребенка и вторичных - культурных осложнений дефекта" (1960, с. 54-55).

 

Вернемся к обзору клинической дискуссии о природе аутистического синдрома. Для нашего исследования наибольший интерес представляли клинические исследования, в которых использовались различные психологические теории и эксперименты. Наиболее распространенным является объяснение аутизма регрессом или задержкой развития ребенка на генетически ранних этапах. Такая точка зрения принадлежит прежде всего клиницистам психоаналитической школы. Считается, что уход ребенка от контактов с окружающими означает задержку развития на стадии первичного аутизма ("нарциссизма"). Задержка возникает вследствие повышенной фиксации либидо на собственном теле, затрудняющей переход на другие объекты. Фактами патологической фиксированности либидо на объектах, соответствующих периоду "первичного аутизма", объясняются также формы искаженной аутистической игры детей с веревочками, тряпочками, которые трактуются как символизация влечения к пуповине. Стереотипия игровых действий сопоставляется с недостаточным удовлетворением сосательного рефлекса.

 

Принцип задержки развития реализуется также в некоторых исследованиях, базирующихся на изучении познавательных функций. В этих работах сопоставляется поведение аутичных детей с выделенными Ж. Пиаже стадиями развития интеллектуальных операций. Б. Беттелхейм (1967) выдвинул предположение, что аутистическое поведение связано с задержкой развития на 4-й стадии сенсомоторного интеллекта - на этапе усвоения понятий о постоянстве объектов. В качестве подтверждающего данную гипотезу факта выдвигается непереносимость аутичными детьми изменений во внешней среде.

 

Интересные соображения, объясняющие некоторые особенности аутистической игры, приводятся К. Н. Куперник (1972). Было показано, что у аутичных детей рефлексы, связанные с дистантными анализаторами, являющиеся основой сенсомоторных схем, формируются значительно позже, чем в норме. Такой задержкой объясняются феномены нарушения интеграции представлений о собственном теле при аутизме. В связи с этим игра рукой перед глазами, характерная для здоровых детей трехмесячного возраста, сохраняется при аутизме на длительное время. В исследовании В. Гольдфарб (1961) изучаются циркулярные реакции аутичных детей. Оказалось, что формирование этих реакций значительно задерживается при аутизме, тогда как в норме они возникают у детей шестимесячного возраста. "В процессе развития аутизма, - анализирует эти данные К. Н. Куперник, - все происходит так, как будто в моторной и игровой деятельности ребенок приспособился к ограниченному набору поведенческих реакций, эффект которых ему хорошо известен" (1972, с. 153). Так объясняются возникновение стереотипных действий с предметами или специфические движения руками, напоминающие взмахивания крыльями у птиц. Интереснейший экспериментальный материал, научная достоверность фактов отличают этот подход от мистических построений психоанализа. И все же в объяснении причин детского аутизма эти направления, по существу, близки друг другу. Их объединяет, во-первых, представление об аутизме как недоразвитии. Во-вторых, аутистическое поведение целиком объясняется патологией лишь одной психической структуры, будь то инстинкт или сенсомоторный рефлекс. При таком объяснении игнорируется связь между различными сторонами психики, разрывается существующее в процессе развития взаимодействие между формированием отдельных познавательных функций и навыков.

 

Целостный, организмический подход к объяснению патологического аутизма принадлежит К. Гольдштейну (1938). Применяя гештальтистские принципы о структурной целостности к клиническим фактам, К. Гольдштейн считал, что любое изменение во внутренней или внешней среде неизменно приводит к перестройке соотношения между организмом и средой. При нормальном развитии эти перестройки происходят весьма легко. В тех же случаях, когда дети неспособны к абстрактному мышлению, возникает "катастрофическая", в известном смысле защитная реакция в виде аутистического поведения. Набор поведенческих реакций у аутистических детей резко ограничивается. Этим объясняются факты примитивности и стереотипии игры детей при аутистическом синдроме.

 

Положение об аутизме как защитной реакции получило весьма широкое распространение в самых разных исследованиях. Но, пожалуй, больше всего "защитная" функция аутизма подчеркивается теми авторами, которые при объяснении его природы главное значение придают социальным факторам, прежде всего неблагоприятному семейному климату и ошибкам воспитания. Анализ отношений между детьми и родителями стал лейтмотивом исследований неофрейдистов и психологов "эго".

 

Аутистическое поведение объясняется затруднением в приспособлении ребенка к миру взрослых. Неправильные взаимоотношения между ребенком и взрослыми, ущемление свободы, независимости и самостоятельности ребенка затрудняют его приспособление к миру взрослых, вызывают и фиксируют чувство страха, враждебности, приводят к конфликту с потребностью в общении, в эмоциональных контактах. В результате ребенок вынужден использовать особые, часто неадекватные формы приспособления и средства "психологической защиты". Аутизм, или, как называют его в этом контексте, "поведенческий уход", подобно подавлению, идентификации, проекции представляет собой именно такой бессознательно действующий защитный механизм.

 

Таково основное содержание "психогенного" подхода к объяснению причин детского аутизма. В конкретных исследованиях этого направления выделяются различные факторы или компоненты, играющие, по мнению авторов, ведущую роль в генезе аутистического поведения. Один из таких факторов был описан Л. Каннером (1945). По его наблюдениям, родители детей с аутизмом имеют высокий интеллектуальный потенциал, излишне холодны в общении с ребенком, чрезмерно рациональны и позиционны, вследствие чего они не способны создать ту теплую, доверительную, эмоционально насыщенную атмосферу, которая так необходима детям. Аналогичную точку зрения поддерживают М. Клейн (1932) и М. Малер (1952), считая, что недостаток материнской ласки - главная причина детского аутизма, а отказ детей от общения возникает как следствие неспособности матери установить непосредственный эмоциональный контакт с первых недель жизни ребенка.

 

Изучая поведение детей, воспитывающихся в домах ребенка, некоторые авторы в качестве детерминирующего аутизм фактора выдвигают так называемую "материнскую депривацию", выступающую в виде резкого отрыва ребенка от матери или внезапной замены ухаживающего за ребенком взрослого (Беттелхейм, 1967; Сарвус и Гарсиа, 1961). Многими исследователями подчеркивается роль эмоционального состояния матерей, отражающаяся в способах воспитания ребенка. Так, в исследовании Д. Н. Штотт (1973) генез аутизма описан как серия стадий, представляющих собой различные по степени варианты неприспособленности. Ребенок, потребности которого в эмоциональных контактах постоянно не удовлетворяются, становится аутичным постепенно. Сначала его "защитные" реакции имеют вид раздражительности, агрессивности или депрессии. Будучи неадекватной, такая защита усугубляет неприспособленность ребенка, постепенно приводит к потере уверенности в себе, аутоагрессивности, к ограничению контактов и в конце концов к аутизму. Д. Н. Штотт выделяет несколько типов неадекватного материнского отношения к ребенку, наиболее неблагоприятных в отношении возникновения аутистических черт поведения. Первый - мать, которая настолько эмоционально зависит от ребенка, настолько повышенно тревожна, что подавляет ребенка своей неадекватной аффектацией. Второй тип - периодическое, внезапное отвержение своего ребенка у матери, подверженной депрессивным состояниям. И наконец, последний тип - мать, полностью отвергающая своего ребенка, совершенно безэмоциональная и равнодушная к нему. Неблагоприятные особенности воспитания как факторы в генезе аутизма рассматриваются Ж. Деспертом (1940) и Т. Айзенбергом (1956). Они полагают, что аутистические черты детей являются реакцией на поведение резкой, холодной и эгоистичной матери, требующей от ребенка абсолютного подчинения. Способы воспитания детей в некоторых семьях, пишет Т. Айзенберг, представляют собой карикатуру на уотсоновский бихевиоризм. Родители требуют от детей безоговорочного, слепого подчинения, при этом положительно оценивается лишь способность ребенка быть автоматом. При таких условиях воспитания у детей, по данным этих авторов, возникали длительные аутистические состояния. Д. Макноу и Л. Цитрин (1973) в качестве детерминирующих аутизм факторов среды выделяют отделение детей от родителей, даже на короткий срок, утерю ребенком "объекта любви", которым может быть не только отец или мать, но бабушка или другой близкий взрослый. Кроме того, в качестве значимых моментов выявлены пренебрежительное отношение родителей к детям и "недооценка ребенка", выражающаяся в гиперопеке или полном игнорировании, "постоянная критика", неодобрение, физические наказания.

 

В контексте психогенного подхода к природе аутистического синдрома особое значение придается аутистической игре. Считается, что в игре как деятельности, наиболее эмансипированной от воспитательных воздействий, аутичный ребенок спонтанно проявляет подавленные в реальной действительности чувства, аффекты, способности и умения. В качестве подтверждающих эту гипотезу фактов используются результаты многочисленных экспериментов по изучению агрессивного поведения детей в игре с куклами. Было показано, что дети с аутистическим поведением, которые строго наказывались дома, проявляли наиболее сильную, повышенную агрессивность в игре. Однако, если по условиям эксперимента родители присутствовали на игровом сеансе, агрессия либо полностью исчезала, либо проявлялась в превращенных, латентных формах (Левин; Вардвил, 1962).

 

Таким образом, в зарубежных исследованиях в качестве причин, вызывающих детский аутизм как болезненное явление, выдвигаются биологическая незрелость или повреждение нервной системы, патология познавательных процессов, регресс или задержка развития, действие механизма психологической защиты при неправильном воспитании.

 

ПРОБЛЕМА АУТИЗМА В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ПСИХОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ

 

Проблема аутизма решается в отечественной психологии в контексте более широкого вопроса о соотношении аффективного и рационального в человеческой психике.

 

При обосновании понятия деятельности в качестве единицы анализа психики человека прежде всего утверждалось положение о единстве аффекта и интеллекта, о неправомерности разделения познавательных процессов и мотивов, потребностей, установок человека. Хорошо известна читателю критика концепции Е. Блейлера в работах Л. С. Выготского (1956) и Б. В. Зейгарник (1962).

 

Для нас особую важность представляет генетический аспект проблемы аутизма.

 

В работах российских психологов процесс развития понимается как усвоение общечеловеческого опыта в ходе практического и речевого общения с близкими взрослыми и собственной активной деятельности ребенка. "Не существует исходной независимости индивида от общества, как нет и последующей социализации", - подчеркивал Л. С. Выготский (1956, с. 137).

 

Таким образом, отечественная теория детского развития доказывает совершенную несостоятельность представлений об антагонизме детского аутистического мира, полного аффектов, чуждому и бесстрастному миру взрослых.

 

Теории первичности аутизма игнорируют доказанный многочисленными наблюдениями и экспериментами факт постоянного развития, усложнения и изменения как самих эмоциональных процессов, так и форм взаимодействия взрослого и ребенка.

 

Специальными исследованиями показано, что испытываемые ребенком чувства дискомфорта, нужды в пище, ощущаясь как состояния напряжения, не являются потребностями, тогда как первые потребности ребенка социальны, а не аутистичны (Фигурин и Денисова, 1929; Лисина, 1974; Эльконин, 1978; и др.).

 

"Мир ребенка - это прежде всего взрослый человек как важнейшая часть окружающей ребенка действительности, часть мира взрослых", - резюмирует Д. Б. Эльконин критику концепции двух миров (1978, с. 118).

 

Выше уже освещались основные положения отечественной теории детской игры. Здесь важно отметить следующее.

 

Игра понимается как деятельность, возникающая на определенном этапе онтогенеза, как одна из основных, ведущих форм развития психических функций. Это один из способов осознания ребенком мира взрослых, это "арифметика социальных отношений" (Эльконин, 1978).

 

Таким образом, функция игры - не бегство от взрослых к аутистическому удовлетворению желаний, а, наоборот, более глубокое осознание окружающего мира. Такая идея отнюдь не отрицает связь игры с потребностями и мотивами ребенка. Наоборот, в игре наиболее полно реализуются эмоциональные состояния детей, однако это не аутистические, а социализированные эмоции, социальные по своему происхождению, сформированные в общении в совместной жизни со взрослыми.

 

Таково в самых общих чертах решение генетического аспекта проблемы аутизма в отечественной психологии.

 

Отсюда следует вывод, что аутизм в виде нарушений эмоциональных контактов между ребенком и взрослыми существует -как явление патологическое.

 

Вопрос об этиологии детского патологического аутизма до настоящего времени не является решенным и в отечественной психиатрии.

 

В связи с этим изучение игры у детей с аутистическим синдромом представляет интерес не только в контексте изложенных выше подходов к объяснению патологического аутизма, но и как дополнительный аргумент против теорий изначальности аутизма и аутистической природы детской игры.

 

Оценивая изложенные выше зарубежные исследования познавательных процессов при патологическом аутизме, следует отметить, что это направление представляется наиболее перспективным. Экспериментальное изучение различных симптомов аутизма позволит, по-видимому, расширить представление о механизмах этого сложного явления. Вместе с тем и этот подход представляется несколько ограниченным. Дело в том, что нарушение психики нельзя познать изолированным изучением отдельных функций. Именно поэтому в данном исследовании аутистический синдром изучается путем анализа целостной единицы поведения, через изучение нарушений игровой деятельности.

 

Следует подчеркнуть, что, хотя изучение игры при аутистическом синдроме проводилось и в рамках психоаналитической теории и ее вариантов, исследователи этого направления, следуя психоаналитической традиции, подчеркивали лишь один компонент игры, а именно возможность проявления в ней установок, отношений, чувств ребенка. Игра, таким образом, изучалась лишь в той степени, в какой она создает условия для психоаналитического понимания ребенка и его проблем. При таком подходе перед исследователями принципиально не могла встать задача изучения структуры самой патологически измененной игры.

 

Между тем именно к такому рассмотрению проблемы обязывает разработанный в российской психологии методологический подход к игре как ведущей деятельности, формирующей "зону ближайшего развития" ребенка (Выготский, 1966; Эльконин, 1960).

 

С точки зрения теории деятельности игра перестает пониматься как удобный прием для оценки нарушений аффективной сферы. Игра психически больного ребенка не может быть понята в отрыве от оценки развития других видов деятельности на этапах, предшествующих ее формированию, от степени сформированное(tm) познавательных процессов.

 

Учитывая, что именно в русле ведущей деятельности происходит развитие отдельных психических процессов и личности ребенка, психологический анализ должен показать, что патологические новообразования в искаженной игре не только проявляются, но и, главное, формируются. Поэтому изучение структуры самой игровой деятельности становится основным при анализе нарушений развития.

 

Итак, исследование структуры игровой деятельности у детей с аутистическим синдромом представляется полезным в теоретическом отношении как для патопсихологии, так и для детской психиатрии.

 

Наряду с этим подобная работа может иметь и практическое значение в виде разработки приемов коррекционных занятий с больными Детьми в процессе игры.

 

Подход к исследованию игры при аутизме с позиций теории деятельности по-новому оценивает и ее коррекционно-терапевтический потенциал. Терапевтическое значение игры нельзя ограничивать, как это делают зарубежные игровые терапевты, лишь возможностью осознания травмирующего конфликта. Целесообразность ее использования для коррекции психических нарушений связана с признанием того факта, что "игра ведет за собой развитие" (Выготский, 1966). Следовательно, необходимо нахождение адекватных приемов для формирования полноценной игры, которая бы препятствовала искажениям дальнейшего психического развития и корректировала уже сложившиеся патологические новообразования.

 

В связи с изложенными соображениями в нашей работе были поставлены две основные задачи:

 

1. Исследование структуры игровой деятельности у детей с синдромом раннего детского аутизма.

2. Выявление некоторых методических приемов формирования полноценной игровой деятельности и возможностей создания в процессе игры адекватных условий для коррекции симптомов аутизма.

 

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ИГРОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ АУТИЗМА

ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ АУТИЗМА

 

Психологический анализ историй болезни, данные бесед с родителями, собственные наблюдения за поведением детей позволили составить представление об особенностях развития детей, принявших участие в данном исследовании.

 

Младенчество. Развитие ранних статических и двигательных функций происходило в положенные сроки. К первым признакам "необычности" поведения, замечаемым родителями, относятся парадоксальные реакции на сенсорные стимулы, проявляющиеся уже на первом году жизни. В реакциях на предметы, звуки, свет обнаруживалась характерная полярность. У части детей реакция на "новизну" была необычайно сильной. Так, изменение освещения, попадание предмета в поле зрения вызывали двигательное возбуждение, выраженное в чрезвычайно резкой форме и продолжающееся длительное время после прекращения действия раздражителей. Многие дети, наоборот, яркими предметами заинтересовывались слабо, у них также не отмечалось реакций испуга или плача на внезапные и сильные звуковые раздражители. Наряду с этим у них замечали повышенную чувствительность к слабым раздражителям. Дети просыпались от едва различимого шуршания.

 

Легко возникали реакции испуга, страха на индифферентные и привычные раздражители, например работающие в доме бытовые приборы.

 

Как известно, в период младенчества первым проявлением социальности ребенка, его потребности к общению со взрослыми является набор поведенческих реакций, именуемый "комплексом оживления" (улыбка, зрительное сосредоточение, движение рук и ног в ответ на улыбку, лицо, голос взрослого); у большинства описываемых детей "комплекс оживления" вообще не был выражен. Родители вспоминают, что дети совершенно не улыбались, не оживлялись при звуке голоса. Наряду с этим все компоненты реакции оживления наблюдались у ряда детей при отсутствии взрослого и относились, например, к висящей над кроватью декоративной тарелке или игрушке. Таким образом, в отличие от нормы, где более стойкой является реакция оживления на взрослого по сравнению с реакцией на неодушевленные предметы, у обследуемых детей наблюдается противоположная картина. Кроме того, в реакциях оживления у детей в ряде случаев отсутствовала характерная для нормы избирательность. Они были безразличны как к близким взрослым, так и к любому постороннему лицу.

 

По мере роста ребенка слабость эмоциональных контактов с близкими взрослыми продолжала нарастать. Дети не просились на руки; находясь на руках у матери, не принимали соответствующей позы, не прижимались, оставались вялыми и пассивными.

 

Во второй половине первого года жизни особенности поведения детей проявлялись более отчетливо. Одни дети постоянно проявляли общую вялость, бездеятельность, пассивность. Они не заинтересовывались новыми игрушками, быстро выпускали предметы из рук. Другие, наоборот, отличались повышенной подвижностью, суетливостью. Это проявлялось в желании ребенка схватывать все попадающиеся на глаза предметы, однако при отсутствии характерного ощупывания, изучения свойств предмета. У многих детей возникали стереотипные движения руками, пальцами. Дети могли подолгу держать руки перед глазами, причудливо переплетать пальцы, скрещивать руки. Первые слова появлялись рано. Обычно уже к семи-восьми месяцам многие произносили около десяти слов.

 

Раннее детство. Главным новообразованием этого периода становятся действия с предметами, усваиваются общественно выработанные способы их употребления. Существенная роль в этом принадлежит развитию ориентированной деятельности, которая в норме направляется на выяснение функциональных свойств предметов. В отличие от этого для наблюдаемых детей оставались привлекательными манипуляции предметами, их ориентировочные реакции даже за пределами раннего детства направлялись на физические свойства вещей. Например, многих детей привлекали пуговицы, камешки, катушки, так как подбрасывание или постукивание ими вызывало характерные звуки. Некоторые дети открывали и закрывали двери с целью получения специфического скрипящего звука. Другие вслушивались в шуршание разрываемой бумаги. Излюбленным занятием для многих детей было переливание воды.:

 

По-видимому, со специфическим реагированием на "новизну" связан отмечаемый у аутичных детей феномен непереносимости изменений в окружающей обстановке.

 

Это явление в литературе получило название "феномена тождества". Безучастные и, казалось бы, невнимательные к окружающему дети дают бурные реакции на самые минимальные изменения в окружающей обстановке: перемены порядка расположения предметов на полочке, новую занавеску, снятое с вешалки пальто, новый воротник на одежде матери. Очень часто дети строго избирательны в собственной одежде. Родители подолгу не могут заставить их надеть новую пижамку или рубашку. Такая же избирательность относится и к еде: дети нередко избегают пищу определенных видов или, наоборот, предпочитают питаться только одним, конкретным видом еды, полностью игнорируя все прочее.

 

Действия самообслуживания формируются медленно, однако, уже овладев ими, дети обычно отказываются применять усвоенные навыки, предпочитая, чтобы их кормили и одевали взрослые.

 

С двух лет у большинства детей появлялась фразовая речь, как правило, с чистым произношением. И в то же время многие дети почти совсем не говорят, редко используют речь для контактов с людьми. При этом, будучи предоставленными самим себе, они обнаруживали богатую речевую продукцию: что-то рассказывали, читали стихи, напевали песенки. Часть родителей с раннего возраста отмечали у своих детей выраженную многоречивость. Дети не замолкали ни на минуту, они постоянно все комментировали, называли предметы, поясняли свои и чужие действия. Однако такая говорливость характеризовалась, по определению О. П. Юрьевой (1972), "потерей чувства собеседника". Несмотря на повышенную речевую продукцию, от таких детей трудно получить ответ на вопрос, их речь не сочеталась с ситуацией, ни к кому конкретно не адресовалась. Нарушение коммуникативной функции речи проявлялось также в своеобразных голосовых модуляциях. Страдает и грамматический строй речи. Наиболее часто встречается у детей явление "реверзии местоимений". Дети называют себя "ты" или "он", а других людей — "я".

 

Дошкольный возраст. В этом возрасте внимание родителей привлекали особые, "странные" интересы детей. Можно привести примеры увлечений дорожными знаками, водопроводными кранами, печатными рекламами, номерами телефонов, всевозможными условными обозначениями, словами на иностранных языках. Один ребенок испытывал сильное влечение к огню, другой - к железнодорожным рельсам. Необычные по содержанию влечения, сопровождались патологическим фантазированием. В содержании аутистических фантазий причудливо переплетаются случайно услышанные ребенком сказки, истории, кинофильмы и радиопередачи, вымышленные и реальные события. Патологические фантазии детей отличаются повышенной яркостью, образностью. Нередко содержание фантазий приобретает агрессивный характер. Дети могут часами ежедневно, причем в течение многих месяцев, а иногда и нескольких лет, рассказывать истории о мертвецах, скелетах, убийствах, поджогах, называют себя "бандитом", "потрошителем" приписывают себе всевозможные пороки.

 

Наряду с этим у многих детей обнаруживались несомненные музыкальные способности, некоторые хорошо рисовали. Вместе с тем в этот период усиливались нарушения коммуникативной функции речи, появлялся избирательный мутизм, изменялось интонирование, возникали стереотипные речевые штампы, своеобразные акценты, ударения, растягивания слов. У некоторых детей заострялись аграмматизмы, возникали эхолалии, неологизмы. Этот период в жизни детей характеризовался появлением неадекватных страхов. Отмечались страхи меховых предметов и игрушек, лестницы, лифта, увядших цветов, свечей, лампочек, нередко возникал страх незнакомых людей. Многие дети боялись ходить по улице, опасаясь, что на них наедет машина, ездить в транспорте, так как им казалось, что может произойти катастрофа.

 

Дети испытывали неприязнь, если им случалось испачкать руки, раздражались, когда на одежду попадала вода. Часто появлялись более выраженные, чем в норме, страхи темноты, боязнь остаться одним в квартире.

 

У части детей отмечалась чрезмерная чувствительность к грустным мелодиям, они часто плакали при просмотре кинофильмов или когда им читали книги. Другие, наоборот, любили страшные фильмы и сказки, получали особое удовольствие, когда с героями случались неприятности ("не помогу, если мальчик заблудился в лесу").

 

С этим сочеталась холодность или даже жестокость по отношению к близким взрослым. Нередко дети могли ударить или укусить, стремились все делать назло. Чрезвычайно существенно то обстоятельство, что почти все дети оставались совершенно безразличными к оценкам взрослых. У них отсутствовало характерное для дошкольного возраста в норме желание понравиться, заслужить похвалу, одобрение. Для всех детей без исключения было характерно отсутствие тяготения к детскому коллективу, потребности в общении со сверстниками. На улице, на прогулках, в общественных местах дети производили впечатление слепых или глухих, они не обращали внимания на окружающих, не смотрели на собеседника, избегали взгляда других людей.

 

В.Е.Каганом приводится точное выражение: "ребенок ходит мимо людей... смотрит сквозь людей..." (1976, с. 9).

 

У некоторых детей периодически появлялся интерес к маленьким детям, но со стремлением нанести им боль. Родители отмечали, что большее время их дети проводили в одиночестве, никто не был им нужен, они не подключались к домашним занятиям, не стремились помочь. У них полностью отсутствовала потребность в совместной со взрослыми жизни и активном участии в ней.

 

Младший школьный возраст. Некоторые из детей, принимавших участие в наших экспериментах, впоследствии пошли в школу. Часть детей обучалась индивидуально, некоторые в условиях массовой школы. В школе по-прежнему сохранялась изолированность детей от коллектива, они не умели обращаться со сверстниками, не имели друга. Отмечаются колебания настроения, новые, уже связанные со школой страхи. Школьная деятельность не ладится. Учителя отмечают пассивность и невнимательность на уроках. Одни дети постоянно погружены в себя, другие предпочитают фантазировать, нередко прямо на уроке. Их трудно заинтересовать работой класса.

 

Дома дети выполняют задания только под контролем родителей. Быстро наступает пресыщение, утрачивается интерес к предмету.

 

В школьном возрасте у некоторых детей стремление к "творчеству усиливается. Они пишут рассказы, стихи, сочиняют истории, которые якобы с ними приключились. Появляется избирательная привязанность к тем взрослым, которые их слушают и не мешают свободному фантазированию. Часто это бывают случайные, малознакомые люди: старушки во дворе, прохожие. По-прежнему у детей отсутствует потребность в активной совместной жизни со взрослыми, в продуктивном общении с ними. Учеба в школе не складывается в ведущую для ребенка деятельность.

 

Патопсихологический эксперимент выявил у детей эмоциональную неадекватность и разлаженность поведения. При соответствующем либо несколько сниженном запасе знаний и представлений, соответствующем возрасту уровне обобщений, сохранной и лишь иногда ослабленной способности к усвоению новых знаний обнаружились признаки нарушений мышления, хаотичность ассоциативного процесса, разноплановость и нарушения динамики мышления.

 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Для исследования структуры игровой деятельности использовались наблюдения за индивидуальной игрой каждого ребенка. Выбор в качестве объекта исследования индивидуальной игры был вынужденным, так как больные дети либо отказывались от коллективной игры, либо, принимая в ней участие, пассивно подражали действиям партнеров.

 

Все наблюдения за индивидуальной игрой каждого ребенка проводились в специально оборудованной для этого комнате.

 

В набор игрушек входили предметно неоформленные, неструктурированные игрушки, позволяющие производить разнообразные действия (палочки, кубики, бруски, шарики), а также функциональные, специализированные игрушки (машины, мебель, посуда, куклы). Игрушки располагались на ковре, где ребенок мог свободно перемещаться, ползать, сидеть. Для создания однородности условий и возможностей количественного подсчета время игры ограничивалось сорока минутами. Все высказывания и действия ребенка во время игры протоколировались.

 

Эксперименты состояли из трех серий. В 1-й серии изучалась игра детей по экспериментально заданным сюжетам. Во 2-й серии изучалась спонтанная игра. В 3-й серии исследовался процесс игрового замещения.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ИГРЫ ПО СОЦИАЛИЗИРОВАННЫМ СЮЖЕТАМ (1-Я СЕРИЯ)

 

Для стимуляции игры по определенному сюжету перед приходом ребенка все игрушки группировались соответственно нескольким игровым ситуациям: "стройка", "магазин", "больница", "дом", "война".

 

Инструкция, даваемая экспериментатором, также наталкивала детей на игру по определенному сюжету. Ребенка предупреждали, что в игровой комнате подготовлены игрушки для игры в детский сад, магазин, строительство. Далее экспериментатор подчеркивал, что ребенок может выбирать любую игру.

 

Для анализа игровой деятельности по заданным сюжетам были выбраны два параметра: А. Разыгрывание заданных сюжетов и выбор роли; Б. Выбор игрушек и характер игровых действий.

 

А. Разыгрывание сюжетов и взятие роли. Здоровые дети, охотно включаясь в игру, выбирали один из предложенных сюжетов и воспроизводили с игрушками действия и отношения взрослых, адекватные взятой на себя роли. Иногда дети объединяли несколько заданных экспериментатором сюжетных ситуаций в единую игру, подчиненную общему замыслу. В таких случаях переход к новым игрушкам был оправдан логикой игры.

 

Таким образом, разыгрываемые здоровыми детьми сюжеты отличались устойчивостью во времени, у большинства детей избранный сюжет сохранялся в течение всего игрового сеанса.

 

Игра здоровых детей обычно начиналась с распределения ролей, одни дети делали это явно, называя перед началом игры собственную роль и роли кукол, другие сразу же начинали играть, и лишь в самом процессе игры выступал ее ролевой характер. Важно, однако, то, что в том или ином виде у ребенка всегда наблюдалось отождествление себя со взрослыми, а куклам придавались роли детей, больных. В качестве иллюстрации приведем выписку из протокола игры здорового ребенка.

 

Катя И-ва, 5 лет Юмес.

 

Э.: "Вот здесь все наши игрушки, можно играть в больницу, строительство, гараж, магазин. Выбирай любые игрушки и играй так, как тебе хочется".

 

Катя: "Я буду в "дочки-матери" играть". Подходит к кукле, лежащей в кроватке. Поднимает ее и сажает за стол:

 

"Дочка, вставай. Сейчас я постель уберу, а ты на стуле посидишь". Аккуратно складывает одеяло, подушку. Тоненьким голосом говорит за куклу: "Кушать хочу". Отвечает за маму обычным голосом: "Сейчас, сейчас я приготовлю". Кормит куклу ложечкой из тарелки. Говорит за куклу: "Я мясо не хочу". Говорит за маму: "Ну хорошо. Потом доешь. А молоко будешь пить?" Тоненьким голосом: "Да". Подносит чашку ко рту куклы. "Сейчас уберем всю посуду и пойдем гулять". Ставит посуду в шкаф. Высыпает из мешочка мелкие игрушки и надевает его на куклу снизу вверх. Обращаясь к экспериментатору: "Это у нас как будто пальто будет, хорошо?"

 

Э.: "Да, да. Хорошо".

 

Катя: "На улице холодно. Нужно как следует расправить. Платьице сзади заправить в штанишки. Так. А где же шапочку взять?" Вопросительно смотрит на экспериментатора.

 

Э.: "Посмотри, может быть, что-нибудь найдешь подходящее".

 

Катя: "Сейчас найдем". Берет в руки красную деревянную тарелочку с высокими краями, надевает ее кукле на голову. Тарелочка скользит и падает. Огорченно смотрит на экспериментатора.

 

Катя: "Ну ладно. Может, без шапки пойдем?" Ждет, какова будет реакция взрослого.

 

Э.: "Погода, кажется, холодная".

 

Катя: "Ну тогда мы ей, моей Танечке, платочек сделаем". Снимает с кровати простынку и повязывает кукле платок. Сажает куклу в коляску и выводит на прогулку.

 

Обращает на себя внимание эмоциональная насыщенность игры. Обыгрывание различных поворотов сюжета, включение новых действий с игрушками, удачно найденный предмет-заместитель приносили детям глубокое эмоциональное удовлетворение. Богатая мимика, выразительные жесты, специфическая окрашенность речи, разнообразие интонаций, смех - все это знаки

 

того значительного эмоционального подъема, которым сопровождалась игра в группе здоровых детей.

 

В игре больных детей того же возраста были выявлены следующие, отличные от нормы особенности'. Прежде всего выступила крайняя неустойчивость игры. После нескольких действий по сюжету игра внезапно прерывалась беспорядочной двигательной активностью (прыжки, бегание, катание по полу) или действиями, не относящимися к игре (пением, разговорами на посторонние темы, исследованием неигровых предметов). Приведем характерный в этом отношении пример.

 

Катя Т-ес, 6 лет.

 

Э.: "Вот, Катя, наши игрушки, можно играть в больницу, строительство, гараж, магазин. Выбирай любые игрушки и играй так, как тебе хочется".

 

Катя: стоит посреди комнаты. Осматривается. Садится на колени перед столиком с посудой. "Надо воды полить, капусту нарезать, густенько будет". Перебирает ложки, тарелки, выкладывает их из шкафа на пол. Спрашивает, не глядя на экспериментатора: "А ложки почему маленькие? Я один раз нашла на улице такую ложку". Переставляет другие тарелочки, раскладывает посуду на столе, время от времени обнюхивает тарелки: "Ах, вкусно. Пахнет хорошо". Подносит стаканчик ко рту, как будто что-то пьет. Берет в руки кота и кукол, которые сидели за столом, и сажает их в другой части комнаты на пол. "Буду с ними кукольный театр делать". Держит Буратино в руках, подводит его к сидящим куклам. "Они в гости пришли к Буратино. Здравствуйте, ребята. Я сегодня пригласил гостей". Хлопает руками Буратино. "Он смеется". Дальше говорит, уже не обращаясь к куклам, начинает громко смеяться. "Ха-ха! Смешинка ему в рот попала. Пошел за сковородкой и смеется. Он сковородку в руках держит". Пытается взять руками Буратино сковородку.

 

Предваряющая игру беседа обнаруживала полную осведомленность больных детей в том, как можно разыгрывать предлагаемые сюжеты.

 

Затем бросает игрушки. Подбегает к столу, стоящему на другом конце комнаты, включает и выключает настольную лампу. Возвращается назад. Поднимает Буратино с пола и кладет его на плиту. "Вот! Буратино улегся на плиту и лежит".

 

Бросается на пол, начинает громко смеяться. Перекатывается несколько раз по полу. Смеется. Вновь садится к столику, на котором раньше разложила посуду. Перебирает ложечки, постукивает друг о друга. Рассыпает по полу, собирает. Опять рассыпает. Некоторое время бездейственно сидит на полу. Затем начинает бить ложкой по тарелке. Ни к кому не обращаясь, говорит: "А когда меня выпишут домой? Я балуюсь дома. Я ей, бабушке своей, делаю больно. Смешно? Все. Я включила плиту и туда Буратино положила. Мне его не жалко". Сидит около стола. Скребет тарелкой по тарелке, прислушивается к звуку.

 

Как видно из примера, девочка или возвращалась на некоторое время к прерванной игре, или, что было совершенно лишено какой-либо игровой логики, переходила к другой роли и сюжету, который также не получал развития.

 

Часто дети без всякой смысловой связи проигрывали все заданные экспериментальной ситуацией сюжеты, по нескольку раз возвращаясь к некоторым из них. При этом время разыгрывания одного сюжета иногда бывало чрезвычайно коротким. Ребенок мог произнести одну-две фразы, выполнить одно действие, а затем перейти к действиям с неигровыми предметами или к игре по новому сюжету. Особенно отчетливо неустойчивый характер игры больных детей выступает при сравнении с динамикой игры здоровых детей, что отражено на рис. 1.

 

Из рис. 1 видно, что за 40 минут игры здоровым ребенком проиграно четыре, больным - девять ролей. Смен игровых ролей (в том числе возвратов к уже разыгранным) у здорового - семь, у больного - двадцать шесть.

 

Как видно из рисунка, игра больных детей представляла собой беспорядочные, лишенные игровой логики переходы от одних сюжетов к другим. Создавалось впечатление бездумности и случайности поведения.

 

Однако неустойчивость - это не единственная особенность, отличающая игру больных по заданным сюжетам. Существенные расхождения с игрой здоровых детей обнаруживались и в самом разыгрывании сюжетов. В эпизодах сюжетной игры у больных детей обычно отсутствовало прямое отождествление ребенка со взрослым. Почти не встречались такие характерные для нормы высказывания, как "Я буду доктором"; "Эта кукла будет моей дочкой"; "Я шофер" и т. д. По характеру производимых действий нередко можно было догадаться, какую именно роль взял на себя ребенок, однако больные дети не называли себя в соответствии с ролью, воздерживались от распределения ролей между куклами.

 

Отказываясь принять роль взрослого, дети чаще изображали неодушевленные предметы. Эту особенность игры больных детей иллюстрирует следующий пример.

 

Вера К-ва, 5 лет.

 

Девочка переставила все в кукольной комнатке по-своему.

 

Вера: "Может, кушать будем". Сажает куклу за стол. Переходит к ситуации магазин; Ставит на весы несколько кубиков, смотрит за передвижением стрелки. Замечает головку куклы-негра.

 

Вера: "Ах, пушок какой! Это похоже на голубиные яйца".

 

Э.: "Твоя дочка, кажется, кушать хочет", - напоминает прерванный сюжет.

 

Вера: "Да это просто кукла".

 

Э.: "А кто же твои дети, разве ты не мама?"

 

 

Вера: "Я не знаю. Сейчас раздену ее". Снимает с куклы платье и вешает в шкаф.

 

Вера: "А это еще что такое?" Бросает куклу. Перебирает мелкие игрушки, приготовленные для игры в магазин. Берет в руки погремушку-мухомор. Садится на корточки.

 

Вера: "Я гриб мухомор. Вот меня поливает до