Отсутствие в необходимой степени детализированных гарантий качества оказываемой медицинской помощи и четких критериев оценки качества этой помощи.

Пункт 21 статьи 2 рассматриваемого Федерального закона определяет понятие качества медицинской помощи как «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата». Принцип доступности и качества медицинской помощи отнесен статьей 4 рассматриваемого Федерального закона к основным принципам охраны здоровья. Статья 10 раскрывает, посредством чего обеспечиваются доступность и качество медицинской помощи.

Однако указанных норм явно недостаточно, чтобы создать правовую основу объективной оценки качества медицинской помощи, включающую четкие критерии ее качества, а также закрепить критерии минимально допустимого уровня качества такой помощи, служащие гарантиями того, что качество помощи не будет ниже этого уровня. Такая оценка качества медицинской помощи, как нам представляется, должна быть основана, с одной стороны, на профессиональных критериях, а с другой - на фиксации отношения самого пациента к этой помощи.

Такой подход реализован во Французском Кодексе здравоохранения: «Качество лечения пациентов является одной из ключевых задач любого медицинского учреждения. Учреждение обязано проводить регулярную оценку их удовлетворенности, в том числе от условий приема и размещения» (статья L1112-2), то есть оценка качества оказываемой медицинской помощи и сопутствующего ухода за больным увязана с ощущениями и оценками пациента. При этом предписано, что «врач обязан всегда ставить свой диагноз больному с максимальной осторожностью и посвящать необходимое время, использовать необходимый объем наиболее подходящих научных методов и, в случае необходимости, обращаться к соответствующей поддержке» (статья R4127-33)[64].

В Законе Бельгии о правах пациента от 22.08.2002 установлено: «Пациент имеет право на получение... качественных услуг, удовлетворяющих потребности пациента...» (статья 5)[65].

 

Недостаточная ясность гарантий и условий бесплатного совместного нахождения члена семьи или иного законного представителя с ребенком в медицинской организации при оказании этому ребенку медицинской помощи в стационарных условиях.

Следовало бы оценить положительно более детальное, чем в действующем законодательстве, урегулирование в рассматриваемом Федеральном законе гарантий и условий бесплатного совместного нахождения одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя (включая гарантированную нормой бесплатность предоставления этому лицу спального места и питания) с ребенком в медицинской организации при оказании этому ребенку медицинской помощи в стационарных условиях (часть 3 статьи 51)[66], если бы было четко и ясно определено значение понятия «иной член семьи». Поскольку речь идет о бюджетном финансировании покрытия таких расходов (на предоставление указанному лицу спального места и питания), то неминуемо возникнут проблемы с определением того, кто обоснованно может быть признан «иным членом семьи» ребенка, которому предоставлено это право.

Проблема заключается в том, что законодательство Российской Федерации не содержит четкого и исчерпывающего определения круга членов семьи. И правоприменитель в отношении указанной нормы будет обоснованно обращаться к статье 2 Семейного кодекса Российской Федерации, относящей к членам семьи: супругов, родителей и детей (усыновителей и усыновленных).

Содержащееся в статье 2 Семейного кодекса Российской Федерации дополнение «в случаях и в пределах, предусмотренных семейным законодательством, между другими родственниками и иными лицами» будет обоснованно рассматриваться как не относящееся к обсуждаемой норме рассматриваемого Федерального закона, поскольку в указанном дополнении совершенно четко сказано, что речь идет о случаях и в пределах, предусмотренных семейным законодательством (а не каким-либо иным законодательством, в том числе об основах охраны здоровья граждан).

Недостаточная определенность значения указанной формулировки статьи 2 Семейного кодекса Российской Федерации, а также использование в других статьях этого кодекса применительно к бабушкам и дедушкам не понятия «член семьи», а понятия «близкие родственники» (пункт 1 статьи 14, косвенно (исходя из названия статьи 67) - пункт 2 статьи 67), «родственники» (пункт 1 статьи 55, пункт 1 статьи 67), совершенно предсказуемо будет если не повсеместно, то во многих случаях создавать препятствия тому, чтобы остаться с ребенком в больнице его бабушке или дедушке.

И совершенно определенно, эта возможность будет исключена для дяди, тети, отчима или мачехи ребенка. Могут возникать вопросы и по поводу правовой возможности остаться с ребенком его старшему брату или старшей сестре.

Таким образом, необходима максимальная детализация круга лиц, которым предоставлено право, предусмотренное частью 3 статьи 51 рассматриваемого Федерального закона. При этом было бы целесообразно использовать формулировку, аналогичную примененной в части 3 статьи 22, где четко перечислены конкретные категории родственников.

 

Выводы.

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ содержит в себе ряд существенных недостатков концептуального и юридического характера, будет способствовать созданию условий для нарушений прав и законных интересов пациентов, прав и законных интересов семей и ребенка при оказании медицинской помощи.

Рассматриваемый Федеральный закон, будучи в значительной мере лишен позитивной деонтологической основы, соответствующей установленным в современных развитых демократических правовых государствах социальным стандартам гарантирования и обеспечения права на здоровье, не позволяет решить многие имеющиеся в настоящее время в сфере здравоохранения в Российской Федерации существенные проблемы в области обеспечения демографической безопасности России, включая задачу обеспечения позитивного демографического развития страны за счет повышения рождаемости, снижения масштабов смертности, повышения средней ожидаемой продолжительности жизни населения России, общего улучшения здоровья населения, но, более того, по многим направлениям будет способствовать обострению социальных проблем.

Указанный Федеральный закон создает значительные препятствия для реализации положений Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, ряда иных документов.

Понкин Игорь Владиславович - доктор юридических наук, профессор кафедры правового обеспечения государственной и муниципальной службы МИГСУ РАНХиГС при Президенте РФ;

Еремян Виталий Владимирович - доктор юридических наук, профессор кафедры государствоведения и права МИГСУ РАНХиГС при Президенте РФ, профессор кафедры конституционного и муниципального права юридического факультета РУДН, профессор;

Михалева Надежда Александровна - доктор юридических наук, профессор кафедры конституционного и муниципального права России Московской государственной юридической академии имени О.Е. Кутафина, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, профессор, почетный работник высшего профессионального образования;

Богатырев Александр Григорьевич - доктор юридических наук, профессор кафедры теории и истории государства и права, конституционного и международного права Московского государственного областного социально-гуманитарного института, профессор;

Кузнецов Михаил Николаевич - доктор юридических наук, профессор кафедры международного права юридического факультета им. М.М. Сперанского РАНХиГС при Президенте РФ, профессор, почетный работник высшего профессионального образования;

Понкина Александра Александровна - эксперт (участие в подготовке настоящего материала - в части подбора и перевода норм иностранных нормативных правовых актов)

Впервые опубликовано в журнале «Нравственные императивы в праве». - 2011. - № 3. - С. 4-38.

 

[1] СПС «Гарант».

[2] Утверждена Распоряжением Правительства Российской Федерации от 17.11.2008 № 1662-р (в ред. Распоряжения Правительства РФ от 08.08.2009 №1121-р).

[3] Утверждена Указом Президента Российской Федерации от 09.10.2007 № 1351.

[4] Утвержден Распоряжением Правительства Российской Федерации от 10.03.2011 № 367-р.

[5] Указанные статьи в комплексе образуют Французский Кодекс медицинской этики (Code de déontologie médicale) в составе Французского Кодекса здравоохранения.

[6] Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient // <http://www.health.belgium.be/filestore/11806542_FR/Loi%2022082002%20-%20version%20consolidee_11806542_fr.pdf>.

[7] Ley № 26.529 de 19.11.2009 «Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud» // Boletín Oficial. - 20.11.2009. - № 31785. <http://infoleg.mecon.gov.ar/infolegInternet/anexos/160000-164999/160432/norma.htm>.

[8] Patients' Rights Act № 74/1997 (With amendments according to Acts 77/2000, 40/2007, 112/2008 and 55/2009) // <http://www.althingi.is/lagas/nuna/1997074.html>; <http://eng.velferdarraduneyti.is/acts-of-Parliament/nr/20100>.

[9] См. содержание понятия «человеческое достоинство» («достоинство личности человека») и конституционно-правовые гарантии признания, охраны и защиты достоинства личности: Хашем Т.А. Защита человеческого достоинства в Российской Федерации. Конституционно-правовой анализ. - М.: Lambert Academic Publishing, 2011.

[10] <http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/projects/530/?plus=1>.

[11] Code de la santé publique // <http://www.legifrance.gouv.fr>. Перевод А.А. Понкиной.

[12] Loi fédérale sur les professions médicales universitaires (Loi sur les professions médicales) du 23 juin 2006 // <http://www.admin.ch/ch/f/rs/8/811.11.fr.pdf>. Перевод А.А. Понкиной.

[13] Loi fédérale sur la transplantation d'organes, de tissus et de cellules (Loi sur la transplantation) du 8 octobre 2004 // <http://www.admin.ch/ch/f/rs/8/810.21.fr.pdf>. Перевод А.А. Понкиной.

[14] Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient // <http://www.health.belgium.be/filestore/11806542_FR/Loi%2022082002%20-%20version%20consolidee_11806542_fr.pdf>. Перевод А.А. Понкиной.

[15] Ley 41/2002, de 14 de noviembre de 2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica // <http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/act.php?id=BOE-A-2002-22188>. Перевод А.А. Понкиной.

[16] Legge 15 marzo 2010, № 38 «Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore» // Gazzetta Ufficiale. - 19.03.2010. - № 65. <http://www.normattiva.it/uri-res/N2Ls?urn:nir:stato:legge:2010;38>.

[17] Ley № 26.529 de 19.11.2009 «Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud» // Boletín Oficial. - 20.11.2009. - № 31785. <http://infoleg.mecon.gov.ar/infolegInternet/anexos/160000-164999/160432/norma.htm>. Перевод А.А. Понкиной.

[18] Patients' Rights Act № 74/1997 (With amendments according to Acts 77/2000, 40/2007, 112/2008 and 55/2009) // <http://www.althingi.is/lagas/nuna/1997074.html>; <http://eng.velferdarraduneyti.is/acts-of-Parliament/nr/20100>. Перевод А.А. Понкиной.

[19] Здесь и далее полужирным шрифтом в документе выделено авторами.

[20] Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient // <http://www.health.belgium.be/filestore/11806542_FR/Loi%2022082002%20-%20version%20consolidee_11806542_fr.pdf>. Перевод А.А. Понкиной.

[21] Code de la santé publique // <http://www.legifrance.gouv.fr>. Перевод А.А. Понкиной.

[22] Ley № 26.529 de 19.11.2009 «Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud» // Boletín Oficial. - 20.11.2009. - № 31785. <http://infoleg.mecon.gov.ar/infolegInternet/anexos/160000-164999/160432/norma.htm>.

[23] Code de la santé publique // <http://www.legifrance.gouv.fr>. Перевод А.А. Понкиной.

[24] Ley de la provincia de Córdoba № 9891 de 9 de febrero de 2011 «Creación del "Programa provincial de prevención y asistencia a las victima de grupos que usan técnicas de manipulación psicológica"» // Boletín Oficial de la provincia de Córdoba. - 28 de febrero de 2011 (Año XCIX). - T. DLIII. - № 41. <http://web2.cba.gov.ar/web/leyes.nsf/85a69a561f9ea43d03257234006a8594/b998b958247d2b4503257845004c2883?OpenDocument>.

[25] Как минимум, двое из авторов настоящей статьи на практике сполна познакомились именно с таким отношением к своим больным онкологическими заболеваниями родственникам со стороны медицинских учреждений.

[26] Code de la santé publique // <http://www.legifrance.gouv.fr>. Перевод А.А. Понкиной.

[27] Code de la santé publique // <http://www.legifrance.gouv.fr>. Перевод А.А. Понкиной.

[28] Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient // <http://www.health.belgium.be/filestore/11806542_FR/Loi%2022082002%20-%20version%20consolidee_11806542_fr.pdf>. Перевод А.А. Понкиной.

[29] <http://asozd2.duma.gov.ru/main.nsf/%28Spravka%29?OpenAgent&RN=534829-5&02>.

В более ранней версии законопроекта (на 30.07.2010) это была статья 93 «Профессиональная ошибка при оказании медицинской помощи» (<http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/projects/530/?plus=1>).

[30] <http://asozd2.duma.gov.ru/main.nsf/%28Spravka%29?OpenAgent&RN=534829-5&02>.

[31] СПС «Гарант».

[32] Loi № 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie // <http://www.legifrance.gouv.fr>.

[33] Legge 15 marzo 2010, № 38 «Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore» // Gazzetta Ufficiale. - 19.03.2010. - № 65. <http://www.normattiva.it/uri-res/N2Ls?urn:nir:stato:legge:2010;38>.

[34] Ley general de salud // <http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/142.pdf>.

[35] Ley general de salud // <http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/142.pdf>.

[36] Даже в сравнении с текстом статьи 32 проекта этого закона на этапе его внесения в Государственную Думу.

[37] WHO Definition of Palliative Care // <http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/#>; Palliative Care. Cancer Control. Knowledge into Action / WHO Guide for Effective Programmes. - Geneva: World Health Organization, 2007. Перевод А.А. Понкиной.

[38] Code de la santé publique // <http://www.legifrance.gouv.fr>. Перевод А.А. Понкиной.

[39] Legge 15 marzo 2010, № 38 «Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore» // Gazzetta Ufficiale. - 19.03.2010. - № 65. <http://www.normattiva.it/uri-res/N2Ls?urn:nir:stato:legge:2010;38>. Перевод А.А. Понкиной.

[40] Резолюция Парламентской Ассамблеи Совета Европы № 1649 (2009) от 28.01.2009 «Паллиативное лечение: образец инновационного подхода к здравоохранению и социальной политике» // <http://assembly.coe.int>.

[41] WHO Definition of Palliative Care // <http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/#>; Palliative Care. Cancer Control. Knowledge into Action / WHO Guide for Effective Programmes. - Geneva: World Health Organization, 2007. Перевод А.А. Понкиной.

[42] См.: Демография: зарубежный опыт правового регулирования / Перев.-сост. И.В. Понкин. - М.: Изд-во УНЦ ДО, 2005. - 80 с.

[43] Если на этом этапе развития российского общества не удается запретить производство искусственного прерывания беременности по всем иным причинам, помимо причин, связанных с исчерпывающими медицинскими основаниями, подтвержденными в установленном порядке комиссионно. - Прим. авт.

Хотя, к примеру, статьи 85 и 86 Уголовного кодекса Аргентины запрещают производство искусственного прерывания беременности и устанавливают уголовную ответственность за производство искусственного прерывания беременности, единственно за исключением случаев «устранения опасности для жизни и здоровья беременной женщины, если эта опасность не может быть устранена с помощью иных средств» (параграф 1 статьи 86) или «если беременность явилась результатом изнасилования или же совершения полового акта с женщиной, страдающей психическим заболеванием» (при этом требуется согласие ее законного представителя) (параграф 2 статьи 86) (<http://www.infoleg.gov.ar/infolegInternet/anexos/15000-19999/16546/texact.htm#15>).

См. более подробно: Юрьев Е.Л., Понкин И.В. и др. Проект Программы первоочередных мер государственной политики по сокращению количества производимых в России абортов (Вариант от 25.05.2007) / Общественный совет ЦФО. - М., 2007. <www.moral-law.ru>.

[44] Хотя бы до этих сроков. - Прим. авт.

[45] Перечень таких оснований, в принципе, следует полностью исключить, хотя бы существенно минимизировать. - Прим. авт.

[46] Зарубежный аналог: статьи 4 и 6 Закона Итальянской Республики № 194 от 22.05.1978 о стандартах социальной защиты материнства и о добровольном искусственном прерывании беременности (Legge 22 maggio 1978, № 194 «Norme per la tutela sociale della maternita' e sull'interruzione volontaria della gravidanza» // Gazzetta Ufficiale. - 22.05.1978. - № 140. - P. 3642-3646).

[47] Зарубежный аналог: статьи 17, 19 и 20 Закона Итальянской Республики № 194 от 22.05.1978 о стандартах социальной защиты материнства и о добровольном искусственном прерывании беременности (Legge 22 maggio 1978, № 194 «Norme per la tutela sociale della maternita' e sull'interruzione volontaria della gravidanza» // Gazzetta Ufficiale. - 22.05.1978. - № 140. - P. 3642-3646).

[48] Зарубежный аналог: статьи 17, 19 и 20 Закона Итальянской Республики № 194 от 22.05.1978 о стандартах социальной защиты материнства и о добровольном искусственном прерывании беременности (Legge 22 maggio 1978, № 194 «Norme per la tutela sociale della maternita' e sull'interruzione volontaria della gravidanza» // Gazzetta Ufficiale. - 22.05.1978. - № 140. - P. 3642-3646).

[49] Зарубежные аналоги:

- статьи 2 и 5 Закона Итальянской Республики № 194 от 22.05.1978 о стандартах социальной защиты материнства и о добровольном искусственном прерывании беременности. Legge 22 maggio 1978, № 194 «Norme per la tutela sociale della maternita' e sull'interruzione volontaria della gravidanza» // Gazzetta Ufficiale. - 22.05.1978. - № 140. - P. 3642-3646);

- статья 12 Закона Исландии № 25/1975 от 22.05.1975 (Lög um ráðgjöf og fræðslu varðandi kynlíf og barneignir og um fóstureyðingar og ófrjósemisaðgerðir, 1975, 22. maí № 25 // <http://www.althingi.is/lagas/nuna/1975025.html>);

- статьи L2212-3, L2212-4, L2212-5 Французского Кодекса здравоохранения (Code de la santé publique // <http://www.legifrance.gouv.fr>).

[50] Зарубежные аналоги:

- статья 9 Закона Итальянской Республики № 194 от 22.05.1978 о стандартах социальной защиты материнства и о добровольном искусственном прерывании беременности (Legge 22 maggio 1978, № 194 «Norme per la tutela sociale della maternita' e sull'interruzione volontaria della gravidanza» // Gazzetta Ufficiale. - 22.05.1978. - № 140. - P. 3642-3646);

- статья L2212-8 Французского Кодекса здравоохранения (Code de la santé publique // <http://www.legifrance.gouv.fr>).

[51] Зарубежные аналоги:

- часть II статьи 330 Общего закона Мексики о здоровье от 1984 г., запрещающая «использование для любых целей эмбрионов и плодные ткани, полученные в результате аборта» (Ley general de salud // <http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/142.pdf>);

- § 4а Федерального закона ФРГ о донорстве, поиске и передаче органов и тканей от 11.05.1997, запрещающий «изъятие органов или тканей у мертвого эмбриона и плода без письменного согласия женщины, бывшей беременной этим эмбрионом или плодом» (Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen und Geweben // <http://www.gesetze-im-internet.de/tpg/index.html>).

[52] За исключением производства искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям.

[53] Зарубежный аналог: статья 13 Закона Исландии № 25/1975 от 22.05.1975 (Lög um ráðgjöf og fræðslu varðandi kynlíf og barneignir og um fóstureyðingar og ófrjósemisaðgerðir, 1975, 22. maí № 25 // <http://www.althingi.is/lagas/nuna/1975025.html>).

[54] Зарубежные аналоги:

- статья 300a-6 «Запрещение финансирования программ, использующих аборт как метод планирования семьи» подглавы VIII главы 6A Титула 42 Свода законов США: «Ни один из фондов, деятельность которых урегулирована настоящей подглавой, не должен использоваться в программах, где аборт является методом планирования семьи» (<http://uscode.house.gov/download/pls/42C6A.txt>);

- статья L2214-2 Французского Кодекса здравоохранения: «Ни при каких обстоятельствах аборт не должен быть средством контроля над рождаемостью» (Code de la santé publique // <http://www.legifrance.gouv.fr>).

[55] <http://conventions.coe.int/Treaty/Commun/QueVoulezVous.asp?NT=210&CM=8&DF=&CL=ENG>.

[56] См., например: Banda Vergara A. Dignidad de la persona y reproducción humana asistida // Revista de Derecho. - 1998, diciembre. - Vol. IX. - P. 7-42; Gómez de la Torre Vargas M. La fecundación in vitro y la filiación. - Santiago de Chile: Editorial Jurídica de Chile, 1993. - P. 201, 204-205.

[57] Code civil // <http://www.legifrance.gouv.fr>.

[58] Avis de Comité Consultatif de Bioéthique № 30 du 5 juillet 2004 relatif à la gestation-pour-autrui // <http://www.health.belgium.be/eportal/Healthcare/Consultativebodies/Commitees/Bioethics/Opinions/7972417_FR?ie2Term=Avis%20n%20%C2%B030%20du%205%20juillet%202004&ie2section=83>.

[59] Act to regulate certain activities in connection with arrangements made with a view to women carrying children as surrogate mothers (Surrogacy Arrangements Act 1985) // <http://www.legislation.gov.uk/ukpga/1985/49/pdfs/ukpga_19850049_en.pdf>; <http://www.legislation.gov.uk/ukpga/1985/49>. Перевод А.А. Понкиной.

[60] Loi sur le prélèvement et la transplantation d'organes de 13 juin 1986 // Moniteur Belge. - 14.02.1987. <http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi/article.pl>.

[61] Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen und Geweben // <http://www.gesetze-im-internet.de/tpg/index.html>.

[62] Loi fédérale sur la transplantation d'organes, de tissus et de cellules du 8 octobre 2004 // <http://www.admin.ch/ch/f/rs/8/810.21.fr.pdf>; <http://www.admin.ch/ch/d/sr/8/810.21.de.pdf>. Перевод А.А. Понкиной.

[63] Code de la santé publique // <http://www.legifrance.gouv.fr>.

[64] Code de la santé publique // <http://www.legifrance.gouv.fr>. Перевод А.А. Понкиной.

[65] Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient // <http://www.health.belgium.be/filestore/11806542_FR/Loi%2022082002%20-%20version%20consolidee_11806542_fr.pdf>. Перевод А.А. Понкиной.

[66] В сравнении со статьей 22 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 (с последующими изменениями), в частности - включение в круг указанных лиц «иных членов семьи» и установление гарантии бесплатности предоставления спального места и питания указанным лицам при совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста - при наличии медицинских показаний.