Явная недостаточность правового регулирования оснований, гарантий и механизмов паллиативной медицинской помощи.

Рассматриваемый Федеральный закон содержит ряд положений, касающихся паллиативной медицинской помощи в качестве отдельного вида медицинской помощи, определяет источники ее финансирования (пункт 11 части 1 статьи 14, пункт 5 части 1 статьи 16, пункт 4 части 2 статьи 32, статья 36, пункт 4 части 1 и часть 2 статьи 80, часть 4 статьи 83).

Согласно статье 36 рассматриваемого Федерального закона, паллиативная медицинская помощь представляет собой «комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан» (часть 1 статьи 36). Согласно части 2 указанной статьи рассматриваемого Федерального закона, «паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных условиях и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи».

Главным (интегральным) недостатком статьи 36 является чрезвычайная неполнота, краткость (обедненность) и поверхностность, как следствие - пробельность всей совокупности норм о паллиативной медицинской помощи.

Принимая во внимание существующую практику регулирования подзаконными ведомственными актами отдельных отношений, касающихся паллиативной помощи (например, Приказ Минздравсоцразвития России № 944н от 03.12.2009 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях» (включая приложения к этому Приказу)[31]), считаем, что столь важные правовые основы, условия и порядок оказания указанной помощи, учитывая правовую природу этих отношений, обязательно должны быть закреплены именно на уровне федерального закона.

Во Французском Кодексе здравоохранения этому вопросу посвящено множество статей, внесенных в него Законом Франции № 2005-370 от 22.04.2005 о правах пациента и об уходе из жизни[32].

В Италии этому вопросу также посвящен целый закон - Закон Италии о мерах по обеспечению доступа к паллиативной помощи и лечению боли № 38 от 15.03.2010[33].

В Общем законе Мексики о здоровье от 1984 г. целая глава регулирует основания, условия и механизмы паллиативной помощи неизлечимым больным в терминальной стадии болезни - глава II «Права пациентов в терминальных ситуациях» («De los Derechos de los Enfermos en Situación Terminal») Титула 8bis «Паллиативная помощь больным в терминальных ситуациях» («De los Cuidados Paliativos a los Enfermos en Situación Terminal»), включающая статьи 166bis3 - 166bis12[34]. В частности, пункт IV статьи 166bis3 (а также пункт I статьи 166bis) указанного закона Мексики устанавливают право неизлечимо больного пациента в терминальной стадии болезни на достойное и уважительное отношение к себе, на создание условий для завершения жизни в условиях охраны достоинства личности[35].

Считаем, что нуждается в уточнении и содержащаяся в статье 36 рассматриваемого Федерального закона формулировка «неизлечимо больные граждане», поскольку существует множество неизлечимых заболеваний, непосредственно не угрожающих жизни больного и не сопровождающихся тяжелыми, связанными с болью проявлениями заболевания.

Значительным недостатком правового регулирования в рассматриваемом Федеральном законе вопросов паллиативной помощи является ограничение[36] в его статье 36 круга лиц, которым оказывается паллиативная помощь, исключением из этого круга членов семей нуждающихся в указанной помощи больных. Считаем, что такое ограничение является негативной новацией, поскольку психологическая помощь родственникам больных является важнейшим фактором создания надлежащих условий для самих больных. Вызывает недоумение отказ российского законодателя учесть определение паллиативной помощи, выработанное и предложенное Всемирной организацией здравоохранения, где члены семьи больного выступают адресатами паллиативной помощи.

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, паллиативная помощь - это подход, улучшающий качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемой, связанной с опасными для жизни заболеваниями, реализуемый в целях предотвращения и облегчения страданий больного посредством раннего выявления и точного диагностирования заболевания, купирования боли и оказания помощи в решении других проблем - физических, психосоциальных и духовных[37].

Статья R4127-38 Французского кодекса здравоохранения устанавливает: «Врач должен сопровождать умирающего до последнего момента, посредством обеспечения соответствующих мер ухода и качества жизни умирающего, обеспечить уважение человеческого достоинства больного и комфорт окружающих. Врач не имеет права намеренно причинить смерть». Статья L1110-10 Французского кодекса здравоохранения устанавливает, что «паллиативная помощь является активной и постоянной деятельностью междисциплинарной команды специалистов по уходу за больным и практикуется в учреждениях или на дому. Ее целью является уменьшить боль, облегчить душевные страдания, чтобы обеспечить уважение человеческого достоинства пациента и оказать, тем самым, поддержку его семье»[38].

Согласно пункту «а» части 1 статьи 1 Закона Италии о мерах по обеспечению доступа к паллиативной помощи и лечению боли № 38 от 15.03.2010, ««паллиативная помощь» означает все терапевтические вмешательства, диагностические и медицинские услуги, ориентированные как на больного, так и на его семью, реализуемые в целях обеспечения активного и общего ухода за пациентом, у которого основное заболевание, характеризующееся постоянной негативной динамикой и неблагоприятным прогнозом, не отвечает на лечение»; в соответствии с частью 3 статьи 1 указанного Закона Италии, «программа индивидуального ухода за пациентом и его семьей реализуется в соответствии со следующими основными принципами: а) защита достоинства и автономности пациента, без какой-либо дискриминации; б) защита и содействие обеспечению качества жизни до ее завершения; в) адекватное поддержание здоровья и благополучия больного человека и его семьи»[39].

Еще один недостаток рассматриваемого Федерального закона состоит в том, что в определение понятия паллиативной помощи в статье 36, согласно которому такая помощь является исключительно «комплексом медицинских вмешательств», не включена медико-психологическая помощь и иные виды помощи, традиционно относимые в настоящее время к паллиативной помощи. Такой подход противоречит вышеприведенному определению паллиативной помощи, предложенному Всемирной организацией здравоохранения, по сути, искажает природу паллиативной помощи и, как следствие, снижает ее действенность.

Обоснованно также упомянуть Резолюцию Парламентской Ассамблеи Совета Европы № 1649 (2009) от 28.01.2009 «Паллиативное лечение: образец инновационного подхода к здравоохранению и социальной политике»[40], которая согласуется с указанным подходом Всемирной организации здравоохранения в определении содержания паллиативной помощи, относя к таковой также и «помощь в социальной, психологической и духовной сферах», поскольку «для отдельного пациента это может оказаться важнее, чем медицинское лечение в более узком смысле».

В рассматриваемом Федеральном законе, как уже было сказано выше, не закреплены гарантии охраны и защиты достоинства личности пациента, которые совершенно определенно способствовали бы созданию полноценной системы гарантий и механизмов паллиативной медицинской помощи. Это снижает эффективность паллиативной помощи.

Значительным пробелом рассматриваемого Федерального закона, не находящим убедительного объяснения, является полное отсутствие норм о хосписах. Тогда как, к примеру, в Законе Италии о мерах по обеспечению доступа к паллиативной помощи и лечению боли от 15.03.2010 № 38 этому вопросу посвящено несколько норм (пункты «е» и «g» части 1 статьи 1).

В качестве недостатка рассматриваемого Федерального закона следует отметить и отсутствие дополнительных гарантий и условий оказания паллиативной помощи детям, страдающим онкологическими заболеваниями. Эти гарантии и условия, по нашему мнению, обязательно должны быть закреплены в рассматриваемом Федеральном законе. При этом необходимо отметить, что Всемирной организацией здравоохранения были предложены более глубокое определение понятия паллиативной помощи детям и более широкие требования, предъявляемые к такой помощи[41].

Отсутствуют гарантии предоставления паллиативной медицинской помощи и поддержки в родильных учреждениях и отделениях неонатологии родителям находящихся в критической ситуации новорожденных детей или родителям новорожденных детей, погибших при родах.

Таким образом, обоснованно оценить правовое регулирование рассматриваемым Федеральным законом паллиативной помощи как неудовлетворительное, требующее существенной переработки и значительного дополнения.

4. Существенные недостатки определения понятия «эвтаназия», фактически обеспечивающего ее частичную легализацию.

Очень серьезные и обоснованные нарекания имеются по формулировке нормы статьи 45 «Эвтаназия»: «Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента».

Процитированная норма статьи 45, по существу, выводит из круга запрещаемых рассматриваемым Федеральным законом действий и из-под ответственности за осуществление эвтаназии следующие действия:

- осуществление не медицинскими работниками, а, к примеру, родственниками пациента (или другими лицами, например, сотрудниками каких-либо организаций по договоренности с родственниками) ускорения смерти пациента (по просьбе пациента или без таковой) какими-либо действиями (бездействиями) или средствами, в том числе прекращением искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента;

- осуществление медицинскими работниками ускорения смерти пациента какими-либо действиями (бездействиями) или средствами, в том числе прекращением искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента, не по просьбе пациента, а, к примеру, по просьбе его родственников (или законных представителей).

В силу сказанного, формулировка статьи 45 рассматриваемого Федерального закона подлежит изменению как недопустимая.

Кроме того, вызывает сомнения обоснованность невключения в статью 45 действующей в настоящее время правовой нормы: «Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации», закрепленной в статье 45 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 (с последующими изменениями).

В Уголовном кодексе Российской Федерации статья об ответственности за эвтаназию отсутствует, и если совершение таких действий еще возможно будет квалифицировать как убийство, то «побуждение больного к эвтаназии» подвести под статью Уголовного кодекса Российской Федерации крайне проблематично. Отсутствие вышеуказанной отсылочной нормы (статья 45 действующих Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан) в рассматриваемом Федеральном законе не может быть обосновано в данном случае стремлением к сокращению «лишних» норм в соответствии с требованиями законодательной техники (учитывая, что отсылочные нормы - оправданный и необходимый прием конструирования правовых механизмов), поскольку в рассматриваемом Федеральном законе в части 8 статьи 56 содержится норма: «Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации».

Следовательно, мотивация невключения указанной отсылочной нормы об уголовной ответственности лица, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию (или аналогичной нормы), в статье 45 рассматриваемого Федерального закона - какая-то иная, латентная. Тогда вопрос: какая?