Показатели уровня биологического развития мальчиков школьного возраста

ГИГИЕНА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Учебно-методическое пособие для студентов

лечебного факультета

 

Тюмень 2004г.

Учебно-методическое пособие по разделу «Гигиена детей и подростков» содержит сведения по оценке физического развития детей и подростков, состояния здоровья детского населения; определению готовности детей к обучению в школе; гигиеническому нормированию учебных занятий в школе; закаливанию детей и подростков; санитарно-гигиенической экспертизе проектов образовательных учреждений; санитарно-гигиеническому обследованию образовательных учреждений; а также вопросы тестового контроля по данному разделу.

Предназначены для студентов лечебного факультета.

Учебно-методическое пособие составлено доцентом кафедры гигиены с основами экологии Г.А.Сулкарнаевой, ст. преподавателем А.П.Васильевой.

 

Рецензент: д.м.н., зав.каф. П.Я.Шаповалов

 

Обсуждены на заседании кафедры «_____» ______________ 200 г.

 

Утверждены на заседании ЦМК ТГМА по гигиеническим дисциплинам «____»__________2004г.

 

Введение

Обеспечение нормального роста и развития подрастающего поколения - основная задача гигиены детей и подростков - само­стоятельного раздела гигиенической науки. Гигиена детей и под­ростков изучает влияние природных и социальных факторов, оценивает и прогнозирует их воздействие на растущий организм, разрабатывает гигиенические нормативы и санитарно-противоэпидемические требования и правила, контролирует санитарное состояние детских и подростковых учреждений, обосновывает оздоровительные мероприятия, направленные на снижение за­болеваемости, совершенствование функциональных возможнос­тей и гармоническое развитие детей и подростков.

Гигиена детей и подростков, как научная дисциплина и прак­тическая область здравоохранения, интегрирует гигиенические знания и опыт санитарно-эпидемиологической службы (комму­нальная гигиена, гигиена труда и питания, социальная гигиена и эпидемиология) применительно к растущему организму с учетом его потребностей, а также закономерностей роста и морфо-функциональной зрелости на каждом возрастном этапе.

В данном учебно-методическом пособии представлены практические занятия, способствующие формированию у будущих врачей гигиеничес­ких знаний, а также умений и навыков, необходимых для оценки здоровья детского населения, физического развития, условий воспитания и обучения и др., а в конечном итоге - разработки ме­роприятий по оздоровлению условий жизни подрастающего по­коления.

Тематический план проведения практических занятий

№	Темы практических занятий	Кол-во часов
1.	Исследование и оценка физического развития детей и подростков.	2 часа
2.	Оценка состояния здоровья детского населения. Определение готовности детей к обучению в школе.	2 часа
3.	Гигиена учебных занятий в школе.	2 часа
4.	Санитарно-гигиеническая экспертиза проектов школ, дошкольных учреждений.	2 часа
5.	Самостоятельная работа: Санитарно-гигиеническое обследование школы (ДДУ) /посещение объекта, оформление акта/.	2 часа
6.	Защита актов санитарно-гигиенического обследования школ (ДДУ)	2 часа
7.	Семинар по разделу «Гигиена детей и подростков»	2 часа

Тема занятия: Исследование и оценка физического развития детей и подростков (2 часа).

Значение изучения темы: заключается в реализации знаний и умений по оценке физического развития детей и подростков в профессиональной деятельности врача, а также при подготовке студентов к будущей жизнедеятельности.

Цель занятия:

а) Цель изучения темы: ознакомление с основными показателя­ми и методами оценки физического развития детей и подростков.

б) Учебная цель занятия: студенты должны научиться пользоваться ан­тропометрическим инструментарием, правильно производить ан­тропометрические измерения и оценивать полученные резуль­таты.

Воспитательные задачи изучения темы:

· развитие у студентов мышления профилактической направленности;

· развитие гигиенической культуры студентов;

· формирование здорового образа жизни студентов.

План изучения темы:

1. Проверка исходного уровня знаний – 20 мин.

· Гигиена детей и подростков. Основные разделы. Связь с другими науками. Методы исследования.

· Физическое развитие детей и подростков. Необходимые признаки для оценки. Методы оценки физического развития.

· Современное состояние физического развития детей и подростков.

· Комплексная оценка физического развития.

2. Практическая работа – 40 мин. Исследование и оценка физического развития детей и подростков.

Задание студентам:

1. Освоить методы оценки физического развития детей и под­ростков.

2. Произвести оценку физического развития детей и подрост­ков по предлагаемым задачам.

3. Освоить методы комплексной оценки физического развития детей и под­ростков.

4. Произвести комплексную оценку физического развития детей и подрост­ков по предлагаемым задачам.

3. Подведение итогов (итоговый тестовый контроль) – 15 мин.

4. Задание на следующее занятие – 5мин.

Основные понятия и положения темы

Физическое развитие является одним из ведущих показате­лей состояния здоровья детей и подростков и зависит от множе­ства факторов - наследственности, климата, особенностей пита­ния, уровня материальной обеспеченности семьи, выполнения основных режимных моментов и т.д. В связи с этим овладение ме­тодикой антропометрических исследований, а также методами оценки физического развития необходимо для под­готовки специалистов.

Для оценки физического развития детей и подростков исполь­зуют следующие показатели:

1. Соматометрические - длина тела (рост), масса тела (вес), окружность грудной клетки и др.

2. Соматоскопические - состояние кожных покровов и види­мых слизистых оболочек, степень развития подкожно-жирового слоя, состояние опорно-двигательного аппарата, степень полового развития.

3. Физиометрические - жизненная емкость легких, мышечная сила, частота пульса, величина артериального давления и др.

4. Состояние здоровья.

Методика антропометрических измерений.

Соматометрические признаки. Рост стоя и сидя измеряют с помощью деревянного ростомера или металлического антропо­метра (см. рис.). Деревянный ростомер представляет собой стой­ку высотой до 2 м с делениями по 0,5 см, хорошо укрепленную на прочной площадке. На стойке передвигается муфта с планшет­кой. Для определения роста сидя имеется откидная скамейка, укрепленная на площадке ростомера.

Измерение роста стоя. Обследуемый стоит прямо, руки пошвам, пятки - вместе, носки - врозь. При этом он касается стойки ростомера пятками, ягодицами и межлопаточной областью, Голова должна находиться в таком положении, чтобы линия, мысленно проведенная от верхнего края козелка уха до нижнего края глазницы, была горизонтальной. При этом планка ростоме­ра касается верхушечной точки черепа (apex), и показания при­бора наиболее точны.

Измерение роста сидя. Обследуемый садится на скамейку рос­томера, касаясь его стойки межлопаточной областью и ягодица­ми. Положение головы такое же, как при измерении роста в положении стоя. Ноги согнуты в коленных суставах под прямым углом. Ступни опираются о пол или подставку. Руки лежат вдоль бедер.

Рис. Измерение роста: а - стоя, деревянным ростомером; б - сидя, деревянным ростомером; в - стоя, металлическим антропомером.

Рост стоя или сидя можно измерить также металлическим ан­тропометром, который состоит из четырех полых трубок. Буду­чи вставлены одна в другую, они образуют штангу длиной 2 м с миллиметровыми делениями. На конце верхней трубки непод­вижно укреплена муфта с металлической линейкой, вторая муф­та с вырезом, через который видны деления, может свободно передвигаться по штанге антропометра. В эту муфту вставляет­ся линейка скошенным концом кверху.

При измерении роста антропометром позиция обследуемого такая же, как при измерении роста с помощью ростомера. Обсле­дуемый становится спиной к стене, антропометр устанавливают вертикально впереди него, а линейку опускают на верхушечную точку головы. С помощью металлического антро­пометра можно определить также размеры туловища, верхних и нижних конечностей и т.д. Для точного измерения пользуются ан­тропометрическими точками: например, при измерении длины верхних конечностей используют плечевую и пальцевую точки. Ошибка при измерении не должна превышать 0,5см.

Определение массы тела. Для взвешивания пользуются ме­дицинскими весами. В верхней части их имеются две планки с делениями. Деления на нижней планке соответствуют десяткам килограммов (10, 20, 30 и т.д.), на верхней обозначены деления через каждые 50 г. Весы перед взвешиванием должны быть выверены. Взвешивание производят натощак, без одежды и обуви. Обследуемый становится на середину площадки весов.

Измерение окружностей. Для измерения окружностей голо­вы, грудной клетки, плеча, бедра, голени пользуются стальной рулеткой или обычной сантиметровой лентой. Окружность груд­ной клетки измеряют в состоянии покоя, максимального вдоха и максимального выдоха. Ленту накладывают сзади по нижним уг­лам лопаток при поднятых руках. Затем руки опускают, и лента, соскальзывая, ложится под углами лопаток. У мужчин и детей лента должна проходить спереди по краю околососкового круж­ка, у женщин - по IV ребру. Во время глубокого вдоха и выдоха лента должна без задержки следовать за движением грудной клетки.

Соматоскопические признаки. При осмотре (соматоскопии) обращают внимание на состояние кожных покровов и слизистых оболочек (цвет, тургор, чистота, влажность), степень жироотло­жения, состояние опорно-двигательного аппарата (костяк, фор­ма грудной клетки, позвоночник, форма ног и стопы).

Жироотложение - развитие подкожного жирового слоя - объ­ективно определяют измерением толщины жировой складки на животе (на уровне пупка, на 5-6 см сбоку от него) и под лопаткой. Измеренную малым толстотным циркулем толщину складки де­лят пополам. Средним считают жироотложение при толщине жи­ровой складки от 1 до 2 см, ниже среднего - при толщине жиро­вой складки менее 1 см, выше среднего - при толщине более 2 см.

Костяк. Различают три типа костяка: тонкий, коренастый и промежуточный между ними. Тонкий характеризуется узкими плечами и грудной клеткой, малыми размерами кистей рук и ступней; коренастый - широкими плечами и грудной клеткой, большими размерами кистей рук и ступней,

Формы грудной клетки. Различают цилиндрическую, кони­ческую, плоскую и смешанную грудную клетку. Грудная клетка цилиндрической формы при рассматривании спереди и сбоку вы­глядит равномерно развитой в верхнем и нижнем отделах, подгрудинный угол округлой формы и по величине приближается к 90°. Грудная клетка конической формы имеет более широкий и выступающий вперед нижний отдел по сравнению с верхним, подгрудинный угол большой, более 90°. Плоская грудная клетка обычно имеет удлиненную уплощенную форму; подгрудинный угол сужен, он менее 90°. В младшем возрасте часто встречаются смешанные формы грудной клетки. Могут встречаться рахитические и редко - бочкообразные формы.

Позвоночник. Различают нормальный, лордотический, кифо-тический. Нормальный позвоночник в сагиттальной плоскости имеет S-образную форму. Шейная и поясничная кривизна невелика, обращена вперед, грудная выпуклость обращена назад. Для лордотического характерна малая шейная кривизна и резко выраженная поясничная. У кифотического позвоночника все три кривизны резко выражены.

К деформациям позвоночника относятся право- и левосторон­ние сколиозы разной степени. При сколиозе первой степени от­мечается слабо выраженная асимметрия плеч, лопаток. Дефект не имеет стойкого характера, при напряжении мускулатуры вы­правляется. Вторая степень характеризуется устойчивым ис­кривлением вправо или влево, наличием мышечных компенсаторных валиков. При третьей степени отмечаются глубокие ис­кривления, сопровождающиеся деформацией грудной клетки. Начинающиеся изменения позвоночника можно обнаружить сле­дующим простым способом: проводят с известным нажимом паль­цем по верхушкам остистых отростков позвонков, а затем по об­разующейся сплошной красной полосе судят об изменениях в изгибе позвоночника.

Форма ног. Различают нормальную, Х-образную и 0-образную форму ног. При определении этого показателя обследуемый ставит пятки вместе, носки - врозь. При правильной форме ноги соприкасаются в области коленных суставов, при 0-образной форме коленные суставы не соприкасаются, при Х-образной - один коленный сустав заходит за другой.

Форма стопы. Различают стопу нормальную (сводчатую), уп­лощенную и плоскую. Для выявления плоскостопия делают от­печатки стопы (плантография). Раствором метиленового синего с помощью ватного тампона смачивают стопу и ставят ребенка на чистый лист бумаги. Можно использовать также 10% раствор полуторахлористого железа, бумага при этом смачивается 10% раствором танина в спирте.

Анализ отпечатка стопы.

На полученном отпечатке (см. рис.) проводят касательную к наиболее выступающим точкам внутренней поверхности стопы. Из середины касательной восстанавливают перпендикуляр до наружного края стопы. Затем вычисляют процентное отношение той части перпендикуляра, которая прошла через отпечаток, ко всей длине. Если перешеек составляет до 50% - стопа оценивает­ся как сводчатая, нормальная (а). В случае - 50-60% - стопа уплощенная (б). И наконец, если отношение - >60%, речь идет о выра­женном плоскостопии (в).

 

Рис. Схема оценки отпечатка стопы. а- нормальная; б –уплощенная; в-плоская.

Оценка степени полового созревания.

Начиная с 10-11 лет у мальчиков и с 9-10 лет у девочек при оценке физического (точнее биологического) развития необходи­мо учитывать степень полового созревания. Развитие вторичных половых признаков происходит в определенной последователь­ности. У мальчиков половое созревание начинается с изменения (мутации) тембра голоса (Vox), затем отмечается оволосение лобка (Pubis), далее следуют увеличение щитовидного хряща гор­тани (Larinx), оволосение подмышечных впадин (Axillaris) и ово­лосение лица (Facies).

У девочек половое созревание начинается с развития молоч­ных желез (Mamma), позднее наступает оволосение лобка (Рubis) и подмышечных впадин (Axillaris). Ведущим критерием полового созревания девочек является становление менструальной функции (Menses) и, в частности, возраст установления первой менструации.

Таблица

Возрастные нормативы развития вторичных половых признаков у детей.

Возраст	Мальчики	Девочки
	А х0 Р 0	Ма0 Ах0 Р0
	А х0 Р 0	Ма0 Ах0 Р0 или выраженность одного – двух показателей в степени 1
	Ах0 Р 0	Ма1 Ах1Р1-Ма2 Ах2Р2 или выраженность одного-двух показателей в степени 1 или 2. Отсутствие регул.
	Ах0 Р 0 –Ах1Р1 и выраженность одного показателя в степени 1	Ма2 Ах2Р2 – Ма3 Ах3Р3 или выраженность одного- двух показателей в степени 2 или 3. Наличие или отсутствие регул.
	Ах1Р1- Ах2Р2 и выраженность одного показателя в степени 1, а другого 2.	Ма3 Ах3Р3 или выраженность одного - двух показателей в степени 2. Наличие регул.
	Ах3Р3 и выраженность одного из показателей в степени 1.	Ма3 Ах3Р3 или выраженность одного из показателей в степени 2. Наличие регул.
16-17	Ах3Р3- Ах4Р4	Ма3 Ах3Р3 Наличие регул.

Примечание: наибольшее внимание следует обращать на развитие показателей Ма и Р; Ах – наиболее вариабельный и потому менее надежный показатель.

 

1. Стадии развития волосяного покрова на лобке: Р₀ - отсутст­вие волос; Р₁- единичные короткие волосы; P₂ - волосы в центре лобка, густые, умеренные; P₃ - волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные; Р₄-волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные, распростра-няющиеся на внутреннюю поверх­ность бедер и вверх по белой линии живота (мужской тип).

2. Стадии развития волосяного покрова в подмышечных впа­динах: Ах₀ - отсутствие волос; Ах₁ - единичные волосы; Ax₂ - во­лосы в центре впадины, выражены; Ax₃- волосы по всей подмышечной области, густые.

3. Стадии развития грудных желез: Ма₀ - детская стадия; Ма₁ - сосок приподнят над околососковым кружком, железы не вы­деляются; Ма₂ - околососковый кружок увеличен, вместе с со­ском образует конус, железы несколько выделяются; Ма₃ - сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса, железы под­нимаются на большом участке; Ма₄- женская стадия: сосок при­поднят над околососковым кружком, железы принимают разме­ры и форму, свойственные взрослой женщине.

Степень полового созревания обозначают формулой, в кото­рой фиксируются стадии развития всех указанных компонентов. Например, Aх₃ P₄ у мальчиков или Ма₃ Ах₂ P₃ у девочек и т.д. У девочек, начиная с 11-летнего возраста, к формуле полового созревания добавляются данные о наличии (Ме+) или отсутствии (Me-) регул.

Физиометрические признаки. Жизненную емкость легких из­меряют с помощью водяного спирометра, состоящего из наруж­ного и внутреннего цилиндров. На передней стенке внутреннего цилиндра нанесены деления, по которым ведется отсчет объема выдыхаемого воздуха (в миллилитрах). На крышке цилиндра име­ется отверстие с резиновой пробкой, которую открывают в том случае, когда необходимо внутренний цилиндр опустить на дно наружного. В нижней части наружного цилиндра есть кран, на который надевают резиновую трубку с мундштуком на конце. Перед исследованием уровень воды должен соответствовать ну­левой отметке ("0"). Обследуемый делает максимальный вдох, задержав дыхание, плотно обхватывает ртом мундштук и выды­хает в трубку весь воздух, исключив выдох через нос. Измерение проводится 2-3 раза, учитывается лучший из показателей.

Помимо описанного прибора используется и газовый спирометр, имеющий значительно меньшие размеры и отличающийся большей простотой и удобством в обращении.

Мышечную силу рук определяют ручным динамометром. Об­следуемый старается максимально сжать пружину динамометра в вытянутой и отведенной под прямым углом в сторону руке. Учитывают максимальный результат (в килограммах).

Становую силу (силу разгибателей спины) измеряют с помо­щью станового динамометра. Обследуемый фиксирует ступня­ми ног прикрепленную к полу (или помещенную на полу) плас­тину динамометра, наклоняется и берет в руки находящуюся на уровне колен рукоятку прибора и, стараясь максимально разо­гнуться, тянет её вверх. Учитывают максимальный результат (в килограммах).

Измерение частоты пульса

Частота сердечных сокращений по пульсу должна подсчиты­ваться в течение одной минуты с целью выявления нарушений ритма у детей. Их наличие всегда требует направления на кон­сультацию к кардиоревматологу.

Показатели максимального и минимального артериального давления (АД) измеряют тонометром на правой руке в положении сидя, после 1-минутного отдыха. Манжетку накладывают на середину обнаженного плеча на 1-2 см выше локтевого сгиба. Рука обсле­дуемого должна быть удобно расположена на столе и повернута ладонью вверх. Момент появления тонов соответствует систоли­ческому давлению. А исчезновение их - диастолическому. Изме­рения производятся не менее 3-х раз, фиксируются повторяю­щиеся параметры.

Измерение АД у школьников следует проводить ежегодно, начиная с 7 лет. Отсутствие в медицинских кабинетах школ "воз­растных" манжет может затруднить выполнение данного иссле­дования. Однако специальные возрастные коррективы с учетом физического развития позволяют осуществить оценку АД и у младших школьников при использовании стандартной манжеты в массовых осмотрах. У детей 13 лет и старше (независимо от уровня физического развития) истинные цифры АД могут быть получены при использовании стандартной манжеты.

Оценка физического развития.

Оценку физического развития производят на основании со­поставления индивидуальных показателей, характеризующих уровень развития ребенка со средними их значениями для данной возрастно-половой группы детей. Средние данные (региональ­ные стандарты), отражающие степень развития детей и подрост­ков, проживающих в аналогичных условиях, получают при мас­совом исследовании выборочной группы детей (не менее 100-150 человек) одного возраста и пола. Полученные данные подверга­ют обработке с применением разных способов статического анализа (методом сигмальных отклонений, регрессионным или центильным методами). Проводить оценку индивидуальных по­казателей можно лишь после определения точного возраста ребенка.

Определение точного возраста ребенка.

Возрастная группировка, применяемая в антропологических исследованиях, предусматривает определение возраста ребен­ка с точностью до дней. Для этого необходимо из даты обследования вычесть дату рождения ребенка. Для разработки и правильного использования стан­дартов необходимо соблюдать сле­дующие правила возрастной группировки. Детей первого года жизни объединяют в группу с интервалом в 1 месяц. Так, к воз­растной группе детей 1-го месяца относят детей от 16 дней до 1 мес.15 дней, за 2 месяца считают возраст от 1 мес.16 дней до 2 мес.15 дней и т.д. до 1 года. Затем возрастная группи­ровка идет по четвертям года: за 1 год 3 месяца считают возраст от 1 года 1 месяца 16 дней до 1 года 4 мес.15 дней; за 1 год, 6 мес. - от 1 года 4 мес. 16 дней до 1 года 7 мес. 15 дней и т.д. до 3 лет. К 3-летним относят детей от 2 лет 10 мес.16 дней до 3 лет 5 мес.29 дней. После 3 лет (до 18) группировка проводится с интерва­лом в 1 год: за 4 года считают возраст от 3 лет 6 мес. до 4лет 5мес. 29 дней, и т.д. (табл.). Таблица

Возрастная группировка детей и подростков от 3 до 18 л.
3 года	от	2 лет 10 мес. 16 дн.	до 3 лет 2 мес. 29 дн.
3 года 6м.	от	3 лет 3 мес.	до 3 лет 8 мес. 29 дн.
4 года	от	3 лет 9 мес.	до 4 лет 2 мес. 29 дн.
4 года 6м.	от	4 лет 3 мес.	до 4 лет 8 мес. 29 дн.
5 лет	от	4 лет 9 мес.	до 5 лет 2 мес. 29 дн.
5 лет 6м.	от	5 лет 3 мес.	до 5 лет 8 мес. 29 дн.
6 лет	от	5 лет 9 мес.	до 6 лет 2 мес. 29 дн.
6 лет 6м.	от	6 лет 3 мес.	до 6 лет 8 мес. 29 дн.
7 лет	от	6 лет 9 мес.	до 7 лет 5 мес. 29 дн.
8 лет	от	7 лет 6 мес.	до 8 лет 5 мес. 29 дн.
9 лет	от	8 лет 6 мес.	до 9 лет 5 мес. 29 дн.
10 лет	от	9 лет 6 мес.	до 10 лет 5 мес. 29 дн.
11 лет	от	10 лет 6 мес.	до 11 лет 5 мес. 29 дн.
12 лет	от	11 лет 6 мес.	до 12 лет 5 мес. 29 дн.
13 лет	от	12 лет 6 мес.	до 13 лет 5 мес. 29 дн.
14 лет	от	13 лет 6 мес.	до 14 лет 5 мес. 29 дн.
15 лет	от	14 лет 6 мес.	до 15 лет 5 мес. 29 дн.
16 лет	от	15 лет 6 мес.	до 16 лет 5 мес. 29 дн.
17 лет 18 лет	от от	16 лет 6 мес. 17 лет 6 мес.	до 17 лет 5 мес. 2 9 дн. до 18 лет 5 мес.29 дн.

Метод сигмальных отклонений с графическим

изображением профиля физического развития.

В настоящее время практически не используется, однако зна­комство с этим методом необходимо с точки зрения овладения более современными методами оценки физического развития де­тей и подростков.

Метод предполагает графическое изображение основных по­казателей физического развития (длина тела, масса тела и ок­ружность грудной клетки) после предварительного сравнения их с стандартными. В стандартах, разработанных с учетом возраста и пола, представлены (табл.) средние арифметические значе­ния (М) каждого из указанных выше признаков для детей, а также среднее квадратическое отклонение - допустимое отклонение от средних значений в сторону увеличения или уменьшения (±s).

Порядок оценки физического развития.

1. Каждый из индивидуальных признаков сравнивают со сред­ней арифметической этого признака для данного возраста и на­ходят фактическое отклонение от неё (со знаком +, если имеется превышение по сравнению со стандартным значением, либо со знаком - в случае недостаточного развития признака).

2. Путем деления фактического отклонения на величину сред­него квадратического отклонения (s) находят сигмальное откло­нение, которое показывает, на сколько сигм в большую или мень­шую сторону отклоняются показатели исследуемого ребенка от средних показателей, свойственных данному возрасту и полу.

3. Для построения профиля физического развития (рис. ) на равном расстоянии друг от друга проводят горизонтальные линии по числу оцениваемых признаков. Вертикальная линия в центре соответствует средним величинам (М) для возрастно-половой группы, к которой относится ребенок. По обе стороны от неё про­водят вертикальные линии, обозначающие величины средних квадратических отклонений с положительными значениями вправо (+1s; +2s; +3s) и отрицательными влево (-1s", -2s; -3s).

Таблица.

Стандарты физического развития детей.
Возраст	Мальчики	Девочки
	М ±s	М	±s
Длина тела (см)
5 110,0	4,86	109,5	4,44
6 116,4	5,27	115,6	5,08
7 123,76	5,88	123,2	5,49
8 128,08	6,00	127,0	5,86
9 132,1	6,19	131,4	6,36
10 137,0	6,90	137,3	7,08
11 141,2	6,82	142,4	7,10
12 146,5	7,44	148,8	7,84
13 152,4	8,44	153,6	8,70
14 158,9	8,70	157,3	6,14
15 165,0	8,54	159,0	6,02
16 169,3	8,10	160,5	6,00
17 172,0	6,78	160,7	5,62
18 173,9	6,78	161,2	4,54
Масса тела (кг)
5 19,4	2,48	19,2	2,68
6 21,9	3,13	21,7	3,37
7 24,7	3,88	24,5	3,98
8 27,02	4,24	26,1	4,41
9 29,1	4,86	28,8	5,20
10 32,2	5,80	32,4	6,38
11 34,8	5,74	36,9	6,82
12 37,4	6,70	39,9	7,62
13 43,0	8,10	44,6	8,34
14 48,1	8,66	49,2	7,50
15 54,3	9,22	52,0	7,30
16 58,8	8,72	54,8	6,72
17 62,7	7,54	56,2	6,83
18 64,5	8,08	56,4	6,42
Окружность грудной клетки (см)
	5 56,9	3,16	56,1	3,27
	6 58,7	3,62	57,7	3,70
	7 61,5	4,02	60,2	3,94
	8 63,6	4,22	60,9	3,42
	9 66,0	3,92	63,6	4,76
	10 67,0	4,30	65,7	5,28
	11 68,6	3,28	68,1	5,56
	12 70,2	5,06	71,3	5,82
	13 74,2	5,58	74,9	6,08
	14 77,6	6,08	77,9	5,50
	15 80,8	6,04	79,4	5,18
	16 83,6	6,00	80,9	5,12
	17 85,9	5,78	81,3	5,50
	18 87,4	5,14	81,0	4,84

Величины сигмальных отклонений отмечают точками на со­ответствующей признаку горизонтальной линии. Все точки со­единяют прямыми. Полученный график (профиль физического развития) позволяет сделать заключение о физическом разви­тии ребенка, величине отклонений от средних показателей и о пропорциональности телосложения. Отклонение индивидуаль­ных показателей от средних стандартных величин в пределах М±1s указывает на среднее физическое развитие данного инди­видуума. При развитии ниже среднего показатели находятся в пределах от -1s до -2s, при низком физическом развитии от -2s до -3s. При физическом развитии выше среднего индивидуаль­ные показатели находятся в пределах от +1s до +2s, при высо­ком - от +2s до +3s. При этом решающим показателем для опре­деления степени физического развития считается рост (длина тела), наименее подверженный внешним влияниям признак, ха­рактеризующий ростовые процессы детского организма.

Для суждения о гармоничности развития необходимо оценить взаиморасположение точек, соответствующих величине сигмальных отклонений по каждому признаку. Если они все укладыва­ются в интервал одной сигмы, развитие считается гармоничным. В случае, если разброс признаков превышает одну сигму - раз­витие дисгармоничное. И, наконец, если один признак отличает­ся от другого более чем на 2s, такое развитие расценивается как резко дисгармоничное.

Пример оценки физического развития мальчика 10 лет мето­дом сигмальных отклонений с последующим графическим изо­бражением профиля физического развития приведен ниже.

Таблица.

Признак	Индивид. показатели	Стандартные показатели	Величина фактического отклонения	Величина сигмалыюго отклонения, s
M s
Рост стоя, см Масса тела, кг Окружность груди, см	133,4 31,4 65,8	131,8 6,1 28,1 2,4 63,7 3,1	+1,6 +3,3 +2,1	+0,3 +1,4 +0,7

Представлены индивидуальные признаки данного ребенка (длина и масса тела, окружность грудной клетки) стандартные показатели для мальчиков этого возраста (см. таб.), расчет вели­чины фактического и сигмального отклонения для каждого из оцениваемых показателей. Графическое изображение профиля физического развития, построенного по полученным данным, приведено на рис.

-3s -2 s -1 s М +1 s +2s +3s
Рост стоя
Масса тела
Окружность груди
Рис. Профиль физического развития.

При оценке полученного профиля следует отметить, что два из трех оцениваемых признаков - длина тела и окружность груди - находятся в пределах средних величин (М±1s), а масса тела в интервале "выше среднего" (М+1s - М+2s).

Таким образом, физическое развитие ребенка можно оценить как среднее, дисгармоничное, т.к. масса тела по отношению к длине тела и окружности груди увеличена, что может иметь место при избыточном питании и малой двигательной активности. Недостатком этого способа оценки физического развития яв­ляется отсутствие корреляционной зависимости между массой тела, ростом и окружностью грудной клетки. Каждый показатель оценивается отдельно, вне связи с другими.

Оценка физического развития по шкалам регрессии.

Этот метод более совершенный, так как оценочные таблицы, составленные по шкале регрессии, учитывают корреляционную зависимость между двумя антропометрическими признаками: длиной и массой тела, длиной тела и окружностью грудной клет­ки. Таблицы составляются на основании вариационно-статисти­ческой обработки данных измерений этих признаков у выбороч­ной группы детей (не менее 100-150 человек) одного возраста и пола.

Основу оценочной таблицы (табл.) составляет длина тела, представленная во всех вариантах (от минимального до макси­мального значения с интервалом в 1 см) с делением на 5 групп: низкая, ниже средней, средняя, выше средней и высокая. Для каждого варианта длины тела вычислены средние значения (М) и частные сигмы (±s) массы тела и окружности грудной клетки. Производя индивидуальную оценку физического развития по оценочным таблицам, прежде всего определяют, к какой группе (средняя, выше средней и т.д.) относится рост ребенка. Затем на­ходят показатели массы тела и окружности грудной клетки, со­ответствующие этому росту (с учетом допустимых сигмальных отклонений). Далее сопоставляют найденные величины с факти­ческими показателями массы тела и окружности грудной клет­ки ребенка.

Таблица.

Границы нормальных вариантов массы тела (веса)

при разном росте у детей 10 лет.

Вариант роста		Мальчики	Девочки
Рост (см) Вес (кг)	Рост (см)	Вес (кг)
Ниже среднего		От 20,5 до 32,2		От 19,1 до 31,9
		От 21,1 до 32,9		От 19,8 до 32,7
		От 21,8 до 33,6		От 20,5 до 33,4
		От 22,4 до 34,2		От 21,2 до 34,1
		От 23,1 до 34,9		От 21,9 до 34,8
		От 23,7 до 35,5		От 22,7 до 35,6
		От 24,4 до 36,2		От 23,4 до 36,3
Средний		От 25,0 до 36,8		От 21,1 до 37,0
		От 25,7 до 37,5		От 24,8 до 37,7
		От 26,4 до 38,1		От 25,6 до 38,4
		От 27,0 до 38,8		От 26,3 до 39,1
		От 27,7 до 39,4		От 27,0 до 39,9
		От 28,3 до 40,1		От 27,7 до 40,6
		От 29,0 до 40,8		От 28,4 до 41,3
		От 29,6 до 41,4		От 29,1 до 42,0
		От 30,3 до 42,1		От 29,9 до 42,7
		От 30,9 до 42,7		От 30,6 до 43,5
		От 31,6 до 43,4		От 31,3 до 44,2
		От 32,2 до 44,0		От 32,0 до 44,9
				От 32,7 до 45,6
Выше среднего		От 32,9 до 44,7		От 33,5 до 46,3
		От 35,5 до 45,3		От 34,2 до 47,1
		От 34,2 до 46,0		От 34,9 до 47,8
		От 34,9 до 46,6		От 35,6 до 48,5
		От 35,5 до 47,9		От 36,3 до 49,2
		От 36,2 до 48,0		От 37,1 до 49,9
		От 36,8 до 48,
Высокий		От 37,5 до 49,3		От 37,8 до 40,7
		От 38,1 до 49,9		От 38,5 до 51,4
		От 38,8 до 50,6		От 39,2 до 52,1
		От 39,4 до 51,2		От 39,9 до 52,8
		От 40,1 до 51,9		От 40,7 до 53,5
				От 41,4 до 54,3

На практике в связи с наличием тесной прямой корреляцион­ной зависимости между массой тела и окружностью грудной клетки допускается для оценки физического развития исполь­зовать только соотношение длины и массы тела. Имеется табли­ца для индивидуальной оценки физического развития детей 4-17 лет (табл.).

Таблицы для индивидуальной оценки физического развития, составленные на основе региональных стандартов и разработан­ные общепринятым методом регрессионного анализа, устанавли­вают для конкретных вариантов длины тела (роста) в каждой возрастно-половой группе детей диапазон нормальных колебаний массы (веса) тела (от М-1s до М+2s). При оценке физического раз­вития в соответствующей полу и возрасту ребенка таблице нахо­дят его рост, затем строго по горизонтальной строке - соответст­вующий данному росту диапазон "нормы" массы тела. В зависи­мости от того, попадает ли фактическое значение массы тела в данный диапазон, окажется ниже минимальной или выше макси­мальной его границы, оценивается физическое развитие ребенка:

1. Оценку "нормальное физическое развитие" получают дети и подростки с длиной тела ниже средней, средней и выше сред­ней (эти варианты отражают генетическую вариабельность при­знака) и массой тела в пределах от М-1s до М+2s.

2. Остальные показатели длины тела и сочетания их с массой тела оцениваются как отклонения в физическом развитии. Их можно сгруппировать в 6 вариантов: "низкий рост", "высокий рост", "дефицит массы" I и II степени, "избыток массы" I и II сте­пени.

Дети с избыточной массой тела направляются на консульта­цию к эндокринологу, т.к. в значительном проценте случаев сре­ди них встречаются лица с ожирением.

Дети с низким ростом также направляются к эндокринологу для решения вопроса, имеет ли место общая задержка физичес­кого развития или низкий рост ребенка обусловлен генетичес­кими факторами (низкорослость родителей).

Дети с дефицитом массы тела подлежат наблюдению педиат­ром для установления причин этого дефицита.

Использование центильного метода для оценки физического

развития детей и подростков.

Сущность метода заключается в следующем. Все результаты измерений одного признака у большой группы детей одного пола и возраста располагают в восходящем порядке в виде упорядо­ченного ряда. Этот ряд делят на сто интервалов. Для характеристики распределения приводят обычно не все 100, а лишь семь фиксированных центилей: 3-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й, 97-й. Третий центиль отсекает три процента наблюдений данного ряда, десятый центиль - 10% наблюдений и т.д. Каждый из фиксиро­ванных центилей называют центильной вероятностью и обозна­чают в %. Между фиксированными центильными вероятностями образуется 8 промежутков, которые получили названия центильных интервалов.

Центильная вероятность 3% 10% 25% 50% 75% 90% 97% Центильные интервалы 1 2 3 4 5 6 7 8

Принадлежность изучаемых признаков к тому или иному центильному интервалу позволяет оценить их по следующей схеме:

Центильные 1 2 3 4 5 6 7 8 Интервалы

Оценка пока- Очень Низкая Пони- Средняя Повышен- Высокая Очень зателей низкая женная ная высокая

В центильном методе величину наблюдаемого признака счи­тают средней, типичной, если она находится в пределах 25-75 центилей. Следовательно, за среднее значение признака прини­мают его величины, ограниченные 4 и 5 центильными интерва­лами. 1-3 интервалы характеризуют снижение изучаемого по­казателя, 6-8 интервалы свидетельствуют об увеличении изу­чаемого показателя по сравнению со средним его значением.

Методика оценки индивидуальных показателей центильным методом.

При оценке физического развития данным методом исполь­зуют одномерные центильные шкалы, которые разработаны со­трудниками Горьковского медицинского института по результа­там углубленных медицинских осмотров здоровых школьников. Центильные шкалы составлены по 10 признакам, характеризу­ющим морфофункциональное состояние организма: длина, мас­са тела, окружность грудной клетки, жировая складка живота, жизненная емкость легких, мышечная сила правой и левой кисти, максимальное и минимальное артериальное

 

давление, час­тота сердечных сокращений. В шкалах указаны максимальные и минимальные значения каждого из 10 признаков и диапазон колебаний каждого признака по центильным интервалам. Шка­лы позволяют детально охарактеризовать морфологический ста­тус, определить гармоничность физического развития, выявить детей, склонных к ожирению, с изменением сосудистого тонуса, оценить функциональное состоя­ние организма.

Центильные шкалы разработаны для определенных возрастно-половых групп: для мальчиков и девочек школьного возрас­та 7-17 лет.

Оценка индивидуальных показателей как обычно проводится после определения точного возраста ребенка и принадлежности его к определенной возрастной группе (табл.).

Оценка показателей по центильным интервалам. После установления точного возраста школьника определяют положение каждого его показателя в одном из 8 центильных ин­тервалов, пользуясь одномерными центильными шкалами, и дают им соответствующую оценку.

Оценка гармоничности физического развития. По центильным шкалам можно судить о гармоничности раз­вития массы тела по отношению к длине тела. Если значения рас­сматриваемых показателей оказываются в одном или соседних центильных интервалах, то физическое развитие оценивают как гармоничное. Если значения изучаемых показателей выходят за границы соседнего интервала, то физическое развитие ребенка считают дисгармоничным. Если разница в оценке составляет более двух интервалов, то физическое развитие оценивается как резко дисгармоничное.

Оценка избыточного жироотложения. Оценивая гармоничность физического развития, следует учи­тывать, что основными компонентами, определяющими массу тела, являются костная, мышечная и жировая ткани. Для опре­деления жировой массы необходимо оценить толщину жировой складки. Если её величина оценивается по 6 или более высоким центильным интервалам, это свидетельствует об избытке жировой ткани у ребенка. При нормальной толщине жировой складку и общей большой массе тела избыток её обусловлен костно-мышечным компонентом. Дифференцированный подход к оценке массы тела позволяет выявить детей с различной степенью ожи­рения.

Оценка жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и мышечной силы рук

Оценка ЖЕЛ и мышечной силы рук проводится по следую­щей схеме: отличное - ЖЕЛ и мышечная сила рук оценивается не ниже чем по 6 центильному интервалу; хорошее - не ниже, чем по 4-5 центильному интервалу; удовлетворительное - не ниже, чем по 2-3 центильным интервалам; неудовлетворительное - по 1 центильному интервалу. Высокие значения ЖЕЛ и мышечной силы рук всегда указывают на хороший уровень физической дееспособности школьника.

Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы. За средние показатели уровня артериального давления (АД) принимают его значения в диапазоне 4-5 центильных интервалов при допустимых границах отклонений в пределах 3-6 центильных интервалов. Если АД соответствует 7-8 или 1-2 центильным интервалам, то такой ребенок нуждается в тщательном медицинском обследовании при постоянном контроле за динамикой АД.

Частота сердечных сокращений соответствует возрастной норме, если её показатели лежат в пределах 3-6 центильных интервалов (лучше в 4-5). Если показатели пульса оказываются в диапазоне 7-8 центильных интервалов, то это свидетельствует о тахикардии, а в диапазоне 1-2 центильных интервалов - обрадикардии. Подобные случаи также требуют консультации специалистов и контроля за динамикой сердечных сокращений.

Оценив с помощью центильных шкал всю группу показателей, характеризующих физическое развитие, составляютразвернутое заключение на каждого ребенка.

Примеры: Мальчик 13 лет.
Величина признака Центильный интервал
Длина тела Масса тела Окружность грудной клетки Жировая складка живота ЖЕЛ Мышечная сила правой руки Мышечная сила левой руки Частота сердечных сокращений Максимальное АД Минимальное АД	162см 6 61,5 кг 8 83 см 8 2,5 см 8 3 000 мл 6 40 кг 8 31 кг 6 90 уд./мин. 6 125 мм рт.ст. 8 70 мм рт.ст. 6

Заключение: мальчик имеет повышенный показатель длины тела, очень высокие значения массы тела и окружности грудной клетки. Физическое раз­витие дисгармоничное за счет избыточного жироотложения. ЖЕЛ и мышеч­ная сила рук развиты отлично. Отмечено повышение максимального АД, ми­нимальное давление и частота сердечных сокращений в пределах возрастной нормы. Необходимо осуществлять контроль за уровнем АД, а также консуль­тация эндокринолога.

Комплексная оценка физического развития.

В практике оценки физического развития детей используется комплексный метод, учитывающий как морфофункциональное состояние организма, так и соответствие пас­портного возраста ребенка уровню биологического развития. Метод позволяет выделить детей, имеющих соответствующее воз­расту и гармоничное физическое развитие, а также детей с раз­личными отклонениями в физическом развитии.

Определение уровня биологического развития детей и подростков. Для определения биологического возраста можно использовать различные показатели (морфологические, нейрофизиологические, гематологические, гормональные и др.), которые отражают зре­лость разных систем организма. В практической деятельности педиатра наиболее пригодны и достаточно информативны морфо­логические критерии (длина тела, погодовые прибавки длины тела). Биологический возраст детей старшего дошкольного и млад­шего школьного возраста можно определять по длине тела, массе тела и числу постоянных зубов.

Начиная с 10-11 лет у мальчиков и с 9-10 лет у девочек при оп­ределении биологического возраста необходимо учитывать сте­пень полового созревания.

1. Оценка уровня биологической зрелости по срокам прорезывания постоянных зубов.

Общее количество постоянных зубов подсчитывается на верхней и нижней челюстях, суммарно учитываются зубы всех стадий прорезывания - от четкого выступания режущего края зуба над десной до зуба, полностью сформировавшегося. Возрастные нормативы дают представление о диапазоне наличия постоянны зубов (М±о) детей, развитие которых соответствует календарному возрасту ребенка (табл.).

Меньшее количество зубов (менее М-1<7) говорит о замедленном развитии, большее (более М+1<7) - об ускоренном. Дети с замед­ленным и ускоренным темпом развития постоянных зубов долж­ны направляться на консультацию к детскому эндокринологу.

 

Таблица.

Возрастные нормативы прорезывания постоянных зубов (М±0).
Возраст в годах	Мальчики	Девочки
5,5	от 0 до 3	от 0 до 5
6,0	от 1 до 5	от 1 до 6
6,5	от 3 до 8	от 3 до 9
7,0	от 5 до 10	от 6 до 11
7,5	от 8 до 12	от 8 до 13
8,0	от 8 до 14	от 11 до 14
8,5	от 11 до 17	от 12 до 17
9,0	от 12 до 17	от 12 до 18
9,5	от 12 до 18	от 13 до 19
10,0	от 14 до 21	от 15 до 22
10,5	от 15 до 22	от 16 до 24
11,0	от 16 до 24	от 18 до 25
11,5	от 18 до 26	от 21 до 27
12,0	от 21 до 27	от 22 до 28
12,5	от 25 до 29	от 26 до 29

*) Дети с замедленным и ускоренным темпом развития постоянных зубов направляются на консультацию к детскому эндокринологу.

2. Оценка уровня биологической зрелости по вторичным по­ловым признакам.

При осмотре устанавливается выраженность волосяного по­крова на лобке (Р) и в подмышечных впадинах (Ах), а у девочек, кроме того, - развитие грудных желез (Ма). Наибольшее внимание следует обращать на развитие показателей Ма и Р; Ах - наиболее вариабельный и потому менее надежный показатель. Возрастные нормативы развития вторичных половых признаков у детей приведены в таблице.

С 11-летнего возраста у девочек к формуле полового созревания добавляются данные о наличии (Ме+ или Me-) регул, у мальчиков по показаниям может проводиться оценка полового развития.По возрастным нормативам устанавливают следующие вари­анты возрастного развития биологической зрелости:

1. Развитие соответствует календарному возрасту, (выражен­ность вторичных половых признаков соответствует возрастно­му нормативу).

2. Развитие ускоренное (опережение по выраженности вторич­ных половых признаков составляет 1 год и более).

3. Развитие замедленное (отставание по выраженности вто­ричных половых признаков составляет 1 год и более).

Дети с замедленным и ускоренным развитием направляются на консультацию к эндокринологу.

Показатели уровня биологического развития мальчиков школьного возраста

Возраст в годах	Длина тела (М ±s)	Погодовые прибавки длины тела (см)	Число постоянных зубов (М ±s)	Развитие вторичных половых признаков
	М 7 ±s	4-6	7±3	Ро Ахо
	М 8 ±s	4-6	12±2	Ро Ахо
	М 9 ±s	4-6	14±2	Ро Ахо
	М 10 ±s	4-6	18±3	Ро Ахо
	М 11 ±s	4-6	20±4	Ро Ахо
	М 12 ±s	4-6	24±3	Ро 1 Ахо V1
	М 13 ±s	7-10	27±1	Р1 Ахо V1L01
	М 14 ±s	7-10		Р2 Ах1V2L01F0
	М 15 ±s	4-7		Р3 Ах2V2L02F1
	М 16 ±s	3-4		Р34 Ах3V2L2F12
	-	1-2		Р4 Ах3V2L2F23

Ах –оволосение помышечных впадин, Р –лобка. V – мутация голоса.

F-оволосение лица. L –развитие кадыка.