Исследование костно - суставной системы.

ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ.

Определяется степень развития или масса мышц, тонус и сила, а также объём и характер движений.

Степень развития мускулатуры оценивается на основании выраженности рельефа мускулатуры и ее тонуса. Различают 3 степени развития мышц и мышечного тонуса: слабый - мышцы при ощупывании мягкие, вялые, рельеф их выражен слабо (1 балл); сильный - рельеф выражен сильно, мышцы упругие, твёрдые (3 балла); средний - промежуточное состояние (2 балла).

У маленьких детей степень развития мышц определить трудно в связи с хорошо развитым подкожно жировым слоем. Для этого необходимо определить диаметр плеча по формуле (сюда включается и окружность кости): С = S – p х А, где С - диаметр мышц плеча, S - окружность плеча, А - толщина подкожно-жировой складки, p = 3,14. Полученные результаты сравнивают со стандартными показателями (приложение 11а) по Хаммонд, Таннер и Уайтхауз, можно судить о степени развития мышц ребёнка. Тонус мышц у малышей определяется при помощи пассивного сгибания и разгибания верхних и нижних конечностей. По степени сопротивления, а также по консистенции мышечной ткани, определяемой на ощупь, судят о тонусе мышц. В норме масса мышц и тонус на симметричных участках должны быть одинаковыми. Повышение тонуса - гипертония мышц, понижение тонуса - гипотония мышц. Сила мышц у детей раннего возраста определяется субъективным ощущением сопротивления тому или иному произвольному движению ребёнка. Сила мышцу старших детей исследуется при помощи динамометра. Для оценки силы мышц руки и становой силы используются таблицы стандартов.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНО - СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ.

Методика объективного исследования костей системы включает осмотр, пальпацию, перкуссию и измерение.

Осмотр производят в положении лежа, сидя и стоя на выпрямленных ногах со свободно опущенными руками. Затем смотрят ребёнка в движении: пройтись, присесть, согнуть и разогнуть руки, ноги, У маленьких детей оценить состояние костно-суставной системы можно, наблюдая за игрой ребёнка. Обследование костной системы начинают с обследования головы, затем туловища (грудная клетка, позвоночник), верхних и нижних конечностей. При осмотре головы определяют её величину и форму. Для более точного измерения величины окружность головы измеряют сантиметровой лентой.

Пальпаторно определяется плотность костей головы, у грудных детей – состояние швов, роднички и их размеры, края большого родничка и их плотность (рис.1).

Рис.1. Швы, роднички черепа: 1-лобные кости; 2-теменные кости, 3-венечный шов; 4-сагиттальный шов, 5-большой родничок (стрелками обозначены направления его измерения); 6-малый родничок

 

Ощупывание производится двумя руками, большие пальцы кладутся на лоб, ладони - на височные области, средним и указательным пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы и роднички. При определении размеров большого родничка измеряется расстояние между двумя противоположными сторонами родничка, а не по его диагонали, ибо в этом случае трудно разграничить, где кончается шов и где начинается родничок. Необходимо ощупать края родничка для того, чтобы определить, нет ли мягкости, податливости, зазубренности, выпячивания или западения мягких тканей над родничком. Следует оценить состояние швов черепа, нет ли их податливости или расхождения.

При осмотре лицевой части черепа обращается внимание на особенности положения верхней и нижней челюсти, особенности прикуса, количество зубов и их состояние.

При осмотре позвоночника обратить внимание на физиологические изгибы (шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз), осанку ребёнка, патологические искривления.

Осмотр спереди помогает выявить форму, положение и пропорции головы, шеи, грудной клетки, плеч, конечностёй. При осмотре сзади обращают внимание на уровень лопаток, форму позвоночника, симметричность треугольников талии (образуются на каждой стороне внутренней линией руки и линией талии). При осмотре сбоку оценивается наклон таза, взаимоотношение таза и нижних конечностей, изгибы позвоночника, углы сгибания и разгибания в суставах конечностей.

При осмотре грудной клетки оценивают её форму, симметричность, расположение рёбер по отношению к груди и позвоночнику. Обращают внимание на деформацию грудной клетки - куриная грудь или килевидная, грудь «сапожника» или воронкообразная, гарриссонова борозда (западение на месте прикрепления диафрагмы, при этом рёберные дуги как бы вывернуты вперёд - расширение нижней апертуры), наличие сердечного горба и т. д. Определяется величина эпигастрального угла. Для его определения ладони обеих рук ставят ребром соответственно рёберным дугам по направлению к грудине (вершина угла). По величине угла ориентировочно определяют тип конституции: нормостенический - угол 90°, гиперстенический - угол тупой, астенический - угол острый.

Пальпацию грудной клетки проводят кончиками пальцев по ходу рёбер от передней подмышечной линии к грудине. При пальпации рёбер у здоровых детей имеется едва заметное утолщение в области перехода костных частей рёбер в хрящевые. При рахите - значительные утолщения на границе костной и хрящевой части рёбер (избыточное образование остеоидной ткани, рёбра расположены чуть кнутри от среднеключичной линии, так называемые «рёберные чётки»).

При осмотре верхних конечностей обращают внимание на симметричность костей и их размеров. Пальпаторно можно определить утолщение в области эпифизов лучевой кости (браслетки). Пальпацию проводить при слегка согнутой руке ребёнка в лучезапястном суставе по тыльной поверхности в области сустава, при наличии браслеток определяется валикообразное вздутие. Пальпацией можно определить утолщение в области тела, (диафизов) фаланг пальцев (нити жемчуга).

При осмотре нижних конечностей необходимо обратить внимание на симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности бёдер (особенно у новорождённых и детей первых месяцев жизни), укорочение конечностей, их Х-образное или О-образное искривление (рис.2), плоскостопие (рис.3).

Обследование суставов производится одновременно с исследованием костной и мышечной систем путём осмотра, пальпации и измерения. При осмотре выявляется форма суставов, наличие деформаций, цвет кожи в области суставов, её изменение. Величина суставов измеряется сантиметровой лентой: окружность симметричных суставов измеряется на одинаковом уровне. Измерение амплитуды движений, как активных, так и пассивных, проводится угломером.

Пальпацией определяется температура кожи над суставом, чувствительность, толщина и подвижность кожи над суставом, отёчность, точная локализация боли и т. д.

Непосредственной перкуссией осторожно определяется 6олезненность костей (рёбра, трубчатые кости) при патологических состояниях (болезни кроветворной системы).

Рис. 2. Виды деформации нижних конечностей: Рис. 3. Плантограмма (нормальная стопа,

а - Х-образная, б - О-образная плосковальгусная стопа)