Методика исследования кожи и подкожной клетчатки.

Методика исследования кожи включает: расспрос, осмотр, пальпацию, определение ломкости сосудов и дермографизма.

Клиническое исследование начинают с расспроса, при котором можно установить, что у больного появилась бледность, желтушность кожи и слизистых, различные высыпания, отёки, а также выяснить, как развивалось заболевание, динамику имеющихся симптомов.

Осмотр проводится при хорошем, желательно дневном освещении. Ребёнка раннего возраста необходимо полностью раздеть, старших детей - постепенно, по мере необходимости. Обязательно осматривать подмышечные впадины, естественные складки, область заднего прохода, половые органы. При различных заболеваниях может меняться цвет кожных покровов: бледность, покраснение, желтушность, цианотичность, землистый или землисто-серый оттенок. Обращают внимание на расширение кожной венозной сети, элементы сыпи, пигментированные и депигментированные участки, шелушение, расчёсы, элементы экссудативного диатеза (молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы и бровях), элементы потницы, рубцы.

При наличии сыпи различают следующие элементы:

Розеола - пятно розового, красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета до 5 мм. Округлой или неправильной формы; края чёткие или размытые; над кожей не выступает, исчезает при надавливании, при отпускании появляется вновь. Множественные розеолы размером 1-2 мм - мелкоточечная сыпь.

Пятно - окраска, как и у розеолы, размер от 5 до 20 мм, не выступает над кожей. Форма пятна чаще неправильная. Исчезает при надавливании и вновь появляется при отпускании. Множественные пятна размером 5-10 мм описывают как мелкопятнистую сыпь, а 10-20 мм - как крупнопятнистую сыпь.

Эритема - обширный участок кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета более 20 мм с тенденцией к слиянию.

Геморрагии - кровоизлияния в кожу. Величина различная. При надавливании геморрагии не исчезают. Цвет вначале красный, пурпурный или фиолетовый, по мере рассасывания кровоизлияние проходит все стадии «синяка». Точечные кровоизлияния называются петехиями, размером от 2 до 5 мм - пурпура, более 5 мм - экхимозы. Кровоизлияния могут наслаиваться на другие элементы сыпи.

Папула - по цвету, как розеола, выступает над кожей, пальпируется, от 1 до 20 мм. Папулы оставляют пигментацию и шелушение. При наличии у одного и того же больного наличие розеол или пятен и папул, тогда сыпь называют розеолёзно-папулёзной или пятнисто-папулёзной.

Бугорок - образование схожее с папулой, при пальпации - плотноватый инфильтрат в коже. Бугорок при обратном развитии подвергается некрозу и часто образует язвы и рубцы или рубцовую атрофию кожи.

Узел - уплотнение ограниченно, уходит в глубь кожи, размером 6-10 см и более, часто выступает над уровнем кожи.

Волдырь - быстро возникает и быстро исчезает, не оставляет следа. Размер от нескольких мм до 20 см и более, различной формы, возвышается над кожей. Цвет белый, бледно-розовый, светло-красный, сопровождается зудом.

Пузырёк - плотное образование от 1 до 5 мм, заполненное прозрачным серозным или кровянистом содержимым, при ссыхании появляется прозрачная или бурого цвета корочка, которая позднее отпадает. Может возникнуть эрозия. Пузырьки не оставляют следа на коже, при осложнении нагнаивается и превращается в пустулу. Группа пузырьков на покрасневшей коже называется герпесом.

Пузырь -такое же образование, как пузырек, но размером от 5 мм до 10 см и более.

При осмотре волосистой части головы обратить внимание на достаточный или недостаточный рост волос, облысение, местное выпадение волос, их ломкость и жёсткость, наличие роста волос в крестцово-поясничной области, гребешковый рост волос на голове, наличие обильной пушковой растительности на лице, лбу и в других участках тела. Осмотреть состояние ногтей на руках и ногах, их форму, поверхность. Оценить состояние видимых слизистых нижнего века и полости рта (цвет, блестящая или неблестящая слизистая, наличие налётов). Полость рта осматривается в последнюю очередь у детей раннего возраста, т. к. часто реакция негативная. После осмотра приступают к пальпации.

Пальпация проводится нежно, поверхностно, чтобы не причинить ребёнку боли. Руки врача должны быть чистыми, тёплыми, сухими. При проведении пальпации нужно следить за мимикой ребёнка, постоянно беседовать с ним, отвлекая от обследования. Методом пальпации определяется толщина, эластичность, влажность, температура и болезненность кожи. Для определения толщины и эластичности кожи большим и указательным пальцами захватывают складку кожи (без подкожно-жирового слоя) и определяют её толщину, затем пальцы отнимают. Если складка расправляется сразу после отнятия пальцев, то эластичность кожи считается нормальной; если постепенно - то эластичность снижена. Определяется эластичность в области тыла кисти, на локтевом сгибе, можно - на груди и животе. Влажность кожи определяется тыльной стороной пальцев на симметричных участках тела ребёнка: на груди, туловище, в подмышечных впадинах, паховых областях, на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах, особенно у детей препубертатного периода, на голове - у грудных детей. Кожа умеренно влажная у здорового ребёнка, а при заболеваниях может наблюдаться ее сухость, повышенная влажность или усиленная потливость. Пальпаторно определяется и температура кожи, она зависит от общей температуры тела, но может быть местное повышение или понижение температуры при различных заболеваниях. Так, при воспалительных заболеваниях суставов будет местное повышение температуры, при спазме сосудов, при поражении центральной и периферической нервной системы будет похолодание конечностей.

Эндотелиальные пробы проводятся для выявления состояния стенки кровеносных сосудов. Проба Кончаловского, Румпель-Лееде или симптом жгута заключается в наложении резинового жгута или манжетки от аппарата измерения артериального давления на среднюю треть плеча. Сдавление проводится до прекращения венозного оттока, но с сохранением артериального притока, т. е. должен определяться пульс на лучевой артерии. Жгут оставляется на 3-5 мин. При повышенной ломкости сосудов на коже ниже жгута появляются петехиальные кровоизлияния более 4-5 элементов.

Симптом щипка: для исследования этого симптома захватывают кожную складку на передней или боковой поверхности груди большим и указательным пальцами обеих рук (расстояние между пальцами правой и левой рук должно быть 2-3 мм) и смещают части складки в противоположные стороны (как бы рвут бумагу). Эта проба читается через 24 часа. Появление на месте щипка синяка – положительный симптом.

Молоточковый симптом - перкуссионным резиновым молоточком наносятся удары в области рукоятки грудины, не вызывающие болевых ощущений у ребёнка. Появление на коже геморрагий расценивается как положительный симптом. Симптом оценивается через 24 часа после его проведения.

Исследование дермографизма проводится для выявления типа вегетативной нервной системы у пациента. Проводится путём проведения «ребром» фонендоскопа, рукояткой перкуссионного молоточка по коже живота или груди. Время до появления красной или белой полосы на месте проведения (5-20 сек) считается скрытым периодом. Отмечается также скорость исчезновения, т. е. стойкий или нестойкий дермографизм. Белая полоса - это белый дермографизм, указывает на превалирование симпатической иннервации, исчезает через 8-10 сек.; красная полоса - красный дермографизм, исчезает через 2-3 и более минут - превалирование парасимпатической иннервации.

Болевой дермографический рефлекс возникает в ответ на штриховое раздражение кожи острым концом иглы или булавки. При этом на месте раздражения через 10-15 сек. появляются белые или красные пятна шириной до 5 см и держатся 3-5 мин. и больше.

Поверхность тела определяется по таблицам и номограммам (приложение 7а, 6) с учётом массы и длины тела.