Кпе шемені» емдік-диагностикалық алгоритмі.

Жүрек демікпесі -өкпенің интерстициялы ісінуі. Клиникасы: демікпе ұстамасы, ауа жетіспеу сезімі, құрғақ қатты жөтел, өкпелердің төменгі бөліктеріндегі бірен-саран ылғалды сырылдар.

Жәрдем беру қағидасы өкпенің альвеолалық шеменіне ұқсас, тек ақкөбікті басатын дәрілерді қолданбайды.

Эффект болмаған кезде ентігу күшейеді де тынысы минутына 40-50 ретке дейін артады, тынысы сумен бүлкілдеп естіледі және қан араласқан ақкөбікті қақырық шығады, өкпенің барлық алаңдарында көптеген ылғалды сырылдар естіледі.

Өкпенің шынайы шемені -өкпенің альвеолалық ісінуі.

Өкпе шеменінің кез-келген түріндегі емдік шаралар:

· Науқас адамды отырғызу қажет (миокардтың жіті инфаркты болса да),

· Жоғарғы тыныс жолдарын ақкөбіктен тазарту,

· Ақкөбікті басу (фомсилан).

Өмірге қауіпті жүрекшелік аритмия

 

Жыпылық аритмиясы және жүрекшенің тыпырлауы өмірге қауіп төндіретін аритмиялардың арасында бірінші орынды алады. Осындай жағдайларда гемодинамикалық бұзылыстар фаталды роль атқаруы мүмкін. Сонымен қатар ауыр жүйелі тромбоэмболияның қауіпін де ескеру керек. Жалпы алғанда ЖА кезіндегі леталділік 2 есе өседі. ЖА ревматикалық емес себебі кезінде де жылына 5% құрайтын церебралды инсульт себебі болады.

Науқастың өмірінде алғаш рет ЖА ұстамаласы болса - 1-2 тәулікте – алдын алу шараларын жүргізу ЖА пароксизмалды түрінде ең маңызды болып табылады (немесе кез келген сирек кездесетін ұстамалар), әсіресе миокардтың ауыр ақауы кезінде.

Осы мақсатта қолданатын препараттардың тізімі өте кең, оның ішінде бірінші орында амиодарон, одан кейін флекаинид, пропафенон, хинидин және т.б. Жиі қарыншалық ырғақты ЖТ кезінде бірден кардиоверсияны қолданған дұрыс.

Қауыпты топтар арасында ЖА ұстамаларын алдын алудың маңызы зор, және осындай жағдайларда лидер болып амиодарон саналады, одан кейін пропафен, дофетилид, флекаинид және т.б.

ЖА тұрақты түрінде тромбоэмболиялық асқынулардың қауыпы өте жоғары, сондықтан үнемі тура емес антикоагулянттарды қабылдау керек (әсіресе, жүрекшенің ұлғаюында), қазіргі күні дезагреганттарға көп көңіл бөлінеді. ЖА тұрақты түрінде сонымен қатар, асистолияның ұзақ кезеңдері және қарыншалық тахикардия да әсер етеді. Бұл өзгерістер ЭКГ да тіркелмейді, сондықтан тәуліктік мониторлаудың маңызы зор. Осыған байланысты ЖА тұрақты түрі бар науқастардың диагностикасында тәуліктік ЭКГ мониторлау міндетті тексерулердің бірі болып табылады

ЖА емінде хирургиялық әдістерді қолдану игерілуде: аритмиялардың тұрақты инкурабелді ұстамаларында – ИВР мен бірге радиобөлшекті аблация; «лабиринт», «каридор» түріндегі операция, жүрекшелік кардивертер –дефибриляторының имплантациясы; жүрекшенің биатриалды стимуляциясы және т.б.

ЖА алдын алу кезіндегі ең нәтижелі әдіс болып, жүрекшенің функционалды - морфологиялық өзгерістерінің профилактикасы жатыр. Осы арқылы ЖА әкелетін аурулардың дамуы мен өршуін алдын алуға болады, және екінші жағынан қарасақ, жүрекшенің «құрылымдық» және «электрлік» қалыптасуын алдын аламыз (АПФ ингибиторлары, кальций каналдарының блокаторлары).

 

АВ жүйесімен байланысты өмірге қауып төндіретін ырғақ және өткізгіштік, екі түрлі болуы мүмкін: а) тахикардия; б) блокадалар.

АВ-тахикардияларды жүректің күрделі ақаулары кезінде қауып төндіретін шартты өмірге қауыпты аритмияларға жатқызуға болады. Осындай жағдайларда бұзылған гемодинамика, өршімелі коронарлы жетіспеушілік, синкопалды шабуылдар кезінде тез және шешімді ем қолдану керек екенін көрсетеді. Қайтымды АВ-тахикардияны қайтару кезіндегі салыстырылған әдістерге көңіл аудару керек. Рефлекторлық әдістерді қолданған кезде нәтижесіз болса, көктамырға тез аденозинді 6-12 мг мөлшерде енгізеді, нәтижесі болмаған кезде – верапамил (5-10 мг к/т) және дилтиазем (0,25-0,35 мг 1 кг дене алмағына к/т). одан әрі кардиоверсияға жүгінуіміз керек, ал егер ол қандай да бір себептерге байланысты мүмкін болмаса - өңеш арқылы стимуляция (қарыншалық немесе жүрекшелік) жүргізіледі.

Қазіргі кезде қайтымды АВ-тахикардиясы бар науқастардың емінде хирургиялық әдістерді қолдану ұсынылған. АВБ адам өміріне өте үлкен қауып төндіреді, алайда жүрек стимуляторларын кеңінен қолдану оның қауыпын төмендетті. Кез келген ІІІ және ІІ деңгейдегі 2 типті жедел АВБ кардистимуляторды қолданудың көрсеткіші болып табылады.

АВБ блокадасы өмірге қауып төндіретін науқастар дәрігерге қаралған болса, олар кардистимулятордың шұғыл имплантациясының көрсеткіштеріне жатады:

· Морганьи-Адамса-Стокса ұстамасы немесе оның эквиваленттері;

· Жүректің жиырылуы минутына 40 аз;

· Қарншалық экстрасистолия;

· Екі идиовентрикулярлы ырғақтың кезектесуі;

· QRS комплексінің көлемі 0,15с көп.

 

АВ - блокадалар

АВ блокадалар 3 дәрежелі болады, 2 дәрежесі Мобитц 1 және 2 бөлінеді. Сонымен қатар АВ блокаданың 3 дәрежесі симптомсыз өтуі мүмкін. Жанама пайда болған АВ блокаданы жеке бөледі. Және проксималды, дисталды АВ блокадалар деп бөледі. Дисталды АВ блокаданың болжамы қолайсыз. АВ блокадалар кезіндегі ЭКС имплантациясының көрсеткіштері үш топқа бөлінеді: А - имплантация қажет, В - имплантация қажет, С - имплантация қажет емес. АВ блокаданың 1 - дәрежесі бар науқастар үнемі тексеріліп отыру керек. АВ блокаданың 2 - дәрежесінің клиникалық көріністері болған кезде ЭКС имплантациясы көрсетіледі. АВ блокаданың 2 дәрежесінің симптомсыз проксизмалды түрінде имплантация қажет емес. АВ блокаданың 2 дәрежесінің дисталды симптомсыз түрінде имплантация қажет. Клиникалық көріністерімен толық АВ блокада кезінде ЭКС имплантация қажет. АВ блокаданың симптомсыз түрінде ЭКС имплантациясы қажет емес. Жедел инфаркт миокарды кезіндегі толық АВ блокадасы бар науқастарға уақытша электрокардиостимуляция көрсетілген. АВ блокада кезінде ынталандыру жүйесінің екі камералы имплантантын қолданған дұрыс. АВ блокадалар кезіндегі шектелген қарыншалық стимуляциясының болжамы қолайсыз.

Қарыншалық аритмия - бұл өмірге қауыпты ырғақтың бұзылыстарының негізі. Оның емі мен алдын алу шаралары туралы көптеген басылымдар бар.

ҚФ ауысу мүмкіндігіне, теріс гемодинамикалық әсер - өмірге қауып төндірулеріне байланысты ҚТ бар науқастардың көбінде реанимациялық шараларды жүргізудің көрсеткіші болып табылады. Жүректің ЖИА дан басқада аурулары өмірге қауып төндіретін ҚТ себептері болып табылады.

ҚТ алдын алу және қайтару өте жақсы мәлім. Алғашында лидокаин (100-120 мг к/т 30-40 с ішінде енгізеді), нәтижесі болмаған кезде - новокаинамид (1000 мл 25 мг/мин) немесе амиодарона (400 мг к/т 5-7 мин ішінде).

Нәтижесі болмаған кезде кардиверсия жүргізіледі.

Коронарлы немесе церебралды жетіспеушілік белгілері, аритмогенді шок, сол жақ қарыншалық жетіспеушілік белгілері болған кезде бірден кардиверсияға көшеді. Нәтижесі болмаған кезде антиаритмиялық заттарды қайтадан енгізу және қайталап кардиверсия жүргізіледі. ҚТ сақталған кезде қарыншалардың фазосинхронды электростимуляциясы қолданылады. ҚТ қайтарғаннан кейін көк тамырға антиаритмиялық заттарды 24 сағат ішінде енгізген дұрыс. Егер осы фонда ҚТ қайталанса, сирек синусты ырғақ кезінде ырғақты жиілететін заттар қолданылады(атропин, сирек - изопротеренол) немесе overdrive pacing тәртібінде электрокардиостимуляция қолданылады.

Сонымен қатар этиологиялық факторлардың мүмкіндігінің әсерлеріне байланысты емдеу қажет екенін ескеру керек. Ұзақ превентивті ем қажет.

Соңғы жылдар бойы клиникалық тәжірибеге кардиовертер-дефибрилляторының имплантатын енгізу бекітілген. Дәрілік емдеу әдістерімен емделген науқастармен салыстырғанда, кардиовертер-дефибрилляторының имплантатыны нәтижелігі жоғары болған. Бірақта, осы емдеу әдісінің қымбат болуына байланысты көп қолданылмайды. Қазіргі таңда ҚЭ бар науқастарда кенеттен өлімнің пайда болуын алдын алу мақсатында белгілі бір дәрілердің бар екенін айтуға болмайды.

Өмірге қауыпты аритмиялардың алдын алу мақсатында қолданылатын заттарға антиадренергиялық препараттар жатады, оның ішінде - амиодарон, d/1-соталол және b-блокаторлар. Созылмалы жүрек жетіспеушіліктері мен постинфарктық науқастарда кенеттен аритмиялық өлімнің алдын алуда амиодарон препараттарын қолданудың нәтижелі екені көрсетілген. Қазіргі кезде осындай препараттардың 20 дан астам түрлері тексерілуде. d/1-соталол препаратының антиаритмиялық сапасының жоғарлығына қарамастан қазіргі күні осындай препарат табылмаған.

Осыған байланысты қарыншалық аритмияның фаталды қауыпында амиодарон және b-блокаторлар қазіргі күндегі нәтижелі дәрілік заттар болып табылады.

Анықталған орны бар, қарыншалық аритмиялардың хирургиялық емінің нәтижесі қызықты. Алайда күнделікті клиникалық тжірибеде осы әдісті жаппай қолдану туралы айтуға әлі ерте.

Жаңа антиаритмиялық препараттарды табуда ІІІ класс препараттарын қарқынды түрде зерттеу жоғары нәтижелі препараттардың туындауына күмән жоқ. Қазіргі күні органикалық жүрек ақаулары бар науқастардың өмір сүруін ұзартуда амиодарон, соталекс, b-блокаторларды қолдану нәтижелі болып табылады.