Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб - На боли в области коленного сустава, отек, покраснение, повышение t тела до 40C., анамнеза данного заболевания - Болеет с 04.07.12 когда в области коленного сустава появились: гиперемия кожи, локальный отек, пульсирующая боль, повышение t тела до 39 С. Обратился в поликлинику ККБ, произведена пункция коленного сустава. Получено гнойное содержимое. Направлен в п/покой. По согласованию х/о и з/о ГСЦ Степаненко А.В. госпитализирован в отделение гнойной хирургии.

Анамнеза жизни - Туберкулез, Гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Травмы и гемотрансфузи отрицает. Из операций отмечает герниопластику грыжи белой линии живота в 1971 году. Травматическая ампутация 5-го пальца правой кисти.

 

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

 

Дата 06.07.12 14.00-14:30 операция: Вскрытие, дренирование препателярного бурсита слева.

Под общим обезболиванием, после обработки операционного поля раствором хлоргексидина дважды, разрезами до 5 см, по внутренней и наружной поверхности сустава над бурсой, произведено вскрытие гнойника, при этом выделилось до 7 мл. гнойного содержимого. Содержимое взято на посев и антибиограмму. При ревизии обнаруженны гнойные затеки на боковой поверхности, вскрыты контраппертурными разрезами. Санация раны 3% перекиси водорода. Дренирование перчаточными дренажами. Ас.повязка.

1. Лабораторно-клинические исследования:

· общий анализ крови

· общий анализ мочи

· кровь на МОР

· исследование крови на резус-принадлежность

· исследование свёртывающей системы крови

· биохимический анализ крови

· электролиты

· билирубин

· АСТ, АЛТ

2. Функционально-инструментальные методы:

ЭКГ

 

Данные дополнительного исследования.

1. Лабораторно-клинические исследования.

30.06.12 г. ОАК

Hb 104

Эритроциты 3.1

Лейкоциты 5.8

 

30.06.12 г. сахар крови 10⁴⁰ 6,52 ммоль/л

30.06.12 г. сахар крови 20⁰⁰ 9,07 ммоль/л

 

01.07. 12 г. ОАМ

· цвет светло жёлтый

· реакция кислая

· удельный вес 102

· прозрачность нет

· белок нет

 

01.07. 12 г. Коагулограмма

Протромбиновый индекс 0,88

Время рекальцификации плазмы 116^//

Количество фибриногена 9,54 %

Фибриноген «В» /+++/ пол

 

01.07. 12 г. Биохимический анализ крови

Общий белок 77,2 г/л

Альбумины 45,8 г/л - 59,3 %

Глобулины 31,4 г/л - 40,7 %

Ал/Гл 1,458599

 

02.07.12 г. ОАК

Hb111г/л

Эр3,4Т/л

ЦП0,8

Le8,4 Г/л

Эо1

Пал3

Сегм68

Лимф26

Мон2

СОЭ 6 мм/час

03.07.12 г.

Общий билирубин 12,0 мкмоль/л

прямой 0

непрямой 12,0 мкмоль/л

АСТ 12

АЛТ 13 (до 1,5) 42 мкмоль/л

 

11.07.12 г. ОАМ

· цвет светло жёлтый

· реакция кислая

· удельный вес 100

· прозрачность нет

· белок 0,028 г/л

· ацетон отр.

11.07.12г. ОАК

Hb 106г/л

Эр 3,2Т/л

ЦП 0,8

Le 6,1 Г/л

Эо 2

Пал 3

Сегм 64

Лимф 25

Мон 5

СОЭ 30 мм/час

3. Функционально-инструментальные методы

4. Консультации специалистов

11.07.12 г. Эндокринолог

Диабетом страдает с 27 лет. Находится на инсулине:

7⁰⁰ - 10 ед. «Антратун» + 20 ед. «Протофан»

18⁰⁰ - 10 ед. «Антратун»

21⁰⁰ - 20 ед. «Протофан»

 

У больной имеет место: сахарный диабет 2 тип, инсулинопотребный, тяжёлое течение в ст. субкомпенсации.

 

Рекомендовано:

· диета

· инсулинотерапия в прежнем объёме до получения инсулина крови

· контроль гликемии 6⁰⁰ - 13⁰⁰ - 17⁰⁰ - 20⁰⁰

· контроль сахара и ацетона мочи

· осмотр в динамике для коррекции лечения

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании предварительного диагноза ( жалобы больной, анамнез данного заболевания, анамнез жизни, данные объективного исследования) и данных дополнительного исследования, на основании результата операции, можно поставить окончательный клинический диагноз: СДС. Смешанная форма гангрена правой стопы

 

НАЗНАЧЕНИЯ:

1. Диета № 9

2. Режим – стационарный.

3. Sol. Ceftriaxoni 2.0

4. Sol. NaCl 0.9% -20.0 в/в 2 раза, капельно.

5. Sol. Ketonali 2.0 в/м 2 раза

6. Sol. Clexani 0.4

7. Sol.Plasmolit в/в 500.0, 2 раза

 

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

 

Дата	Состояние пациента на момент курации:	Назначения
30.06.2012г     05.07.12.     13.07.12	Жалобы: на боли в области раны, гиперемию, недомогание. Общее состояние – средней степени тяжести. Больной лежит на кровати в положении на спине. Жалобы на нарушения сна и аппетита не предъявляет. Диурез достаточный. ЧДД 18 в минуту, ритм правильный ЧСС 80 уд./мин., ритм правильный. АД 130/80 мм.рт.ст. Аускультация легких: дыхание проводится над всей поверхностью легких, везикулярное. Аускультация сердца: тоны ясные ритмичные. Локально: Боль умеренная. На рану культи голени наложена Ас. Повязка спирт, из перфорированного трубчатого дренажа идёт гнойно-никротическое отделяемое.   Жалобы: умеренные. Общее состояние – средней степени тяжести. Больной лежит на кровати в положении на спине. Жалобы на нарушения сна и аппетита не предъявляет. Диурез достаточный. ЧДД 17 в минуту, ритм правильный ЧСС 78 уд./мин., ритм правильный. АД 140/80 мм.рт.ст. Аускультация легких: дыхание проводится над всей поверхностью легких, везикулярное. Аускультация сердца: тоны ясные ритмичные. Локально: швы сняты, отмечается диастаз краев раны     Общее состояние – средней степени тяжести. Больной лежит на кровати в положении на спине. Жалобы на нарушения сна и аппетита не предъявляет. Диурез достаточный. ЧДД 19 в минуту, ритм правильный ЧСС 76 уд./мин., ритм правильный. АД 120/95 мм.рт.ст. Аускультация легких: дыхание проводится над всей поверхностью легких, везикулярное. Аускультация сердца: тоны ясные ритмичные. Локально: заживление раны идёт вторичным натяжением	1. Диета № 9 2. Режим – стационарный. 3. Sol. Ceftriaxoni 2.0 4. Sol. NaCl 0.9% -20.0 в/в 2 раза, капельно. 5. Sol. Ketonali 2.0 в/м 2 раза 6. Sol. Clexani 0.4 7. Sol.Plasmolit в/в 500.0, 2 раза     1.Диета № 9 2.Режим – стационарный. 3. Sol. Ceftriaxoni 2.0 4.Sol. NaCl 0.9% -20.0 в/в 2 раза, капельно. 5.Sol. Ketonali 2.0 в/м 2 раза 6.Sol. Clexani 0.4 7.Sol.Plasmolit в/в 500.0, 2 раза   1.Диета № 9 2.Режим – стационарный. 3. Sol. Ceftriaxoni 2.0 4.Sol. NaCl 0.9% -20.0 в/в 2 раза, капельно. 5.Sol. Ketonali 2.0 в/м 2 раза 6.Sol. Clexani 0.4 7.Sol.Plasmolit в/в 500.0, 2 раза

 

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной Данилов Ю.М. 1939 г.р.находится на лечении в отделении гнойной хирургии ККБс 29.06.12 с диагнозом: СДС. Нейроишемическая форма, гангрена правой стопы, окклюзия подколенно - бедренного сегмента правой нижней конечности.

Поступил с жалобами на боли, гиперемию, умеренную отёчность, наличие некрозов м/тканей в области боковой поверхности правой стопы. Из анамнеза: Заболел в апреле 2012 года, когда впервые появился отёк, гиперемия, болезненность в области 5-го пальца, в течении 7 дней малец мумифировался. Произведена ампутация 5-го пальца правой стопы. Получал консервативную терапию, отмечал незначительный эффект. С начала мая месяца у больного появился отёк, гиперемия, боли на тыле правой стопы и наличие некрозов мягких тканей по наружной боковой поверхности. Находился на стационарном лечении в Берёзовской ЦРБ получал консервативную терапию, без эффекта, боли не купированы. Перенапрвлен в ККБ, осмотрен хирургом, госпитализирован в отделение гнойной хирургии КГСЦ с диагнозом: СДС. Нейроишемическая форма, гангрена правой стопы, окклюзия подколенно - бедренного сегмента правой нижней конечности.