Система органов пищеварения. Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, умеренно-влажная

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, умеренно-влажная. Язык влажны, чистый, вкусовые сосочки хорошо выражены. Зубной ряд полностью сохранен. Углы губ без трещин. Передняя брюшная стенка умеренно напряжена, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

При осмотре поясничной области припухлости, выбухания не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Половая система - без особенностей.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно определяется перешеек 4-5 мм. Железа обычной консистенции. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Телосложение пропорциональное. Жалоб на полидипсию, полифагию, полиурию нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное. Больная доступна продуктивному контакту. Нарушений восприятия, мышления, речи не выявлено. Бредовых идей не высказывает. Память на настоящие и прошлые события сохранена. Сон беспокойный. Неврологическая симптоматика не определяется.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Учитывая то, что больная в данный момент жалуется на скованность, ноющие боли в суставах верхних и нижних конечностей, усиливающиеся в ночное время и длящиеся в течение 1 часа после пробуждения, на ограничение движений, припухлость мягких тканей в области суставов (лучезапястных, кистей, коленных),онемение пальцев рук– это указывает на локализацию патологического процесса в суставах.

Из истории настоящего заболевания выяснилось, что в течение года в патологический процесс вовлекались суставы на руках, мелкие суставы, коленные суставы, что говорит о полиартрите и симметричном поражении. При объективном исследовании - Отмечаются умеренная припухлость, болезненность и затруднение движений в мелких суставах кистей, коленных и лучезапястных суставах, легкая гиперемия над данными суставами,

Учитывая то, что способность к самообслуживанию сохранена,а выполнение профессиональной деятельности невозможно, можно говорить о НФС II Исходя из вышеперечисленного, можно поставить предварительный диагноз:

Ревматоидный артрит, полиартрит, нарушение функции суставов 2 степени

План дополнительных методов обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови (Общий билирубин, Непрямой билирубин,прямой билирубин,АЛТ,АСТ, СРБ,ФГ, Ревматоидный фактор,

Мочевина,Креатинин,Сахар,).

4.R-графия кистей, коленных суставов

5.ЭКГ

6.Rg грудной клетки

Результаты дополнительных методов исследования.

1. Общий анализ крови.

Гемоглобин 87 г/л (норма 120-160 г/л)

Лейкоциты 5,0*10 9/л (норма 4,0-9,0*10 9/л)

СОЭ-47 ММ/Ч(до 10)

Заключение: ускорение СОЭ

2.Биохимический анализ крови.

Общий билирубин 14,8мкмоль/л (норма 8,5-20,5мкмоль/л)

Непрямой билирубин 10мкмоль/л (норма 6,3-15,4мкмоль/л)

Прямой билирубин 5,0мкмоль/л (норма до 5,1мкмоль/л)

АЛТ 8,7 Ед/л (норма до 40 Ед/л)

АСТ 16,5 Ед/л (норма до 31 Ед/л)

СРБ 63,3(до 5)

Фибриноген 4,0г/л (норма 2-4 г/л)

Ревматоидный фактор - отр

Мочевина 5,7(2-7ммоль/л0

Креатинин 74(80-115мкмоль/л)

Сахар 4.5 ммоль.л

Заключение: повышение показателей СРБ

3. Общий анализ мочи.

 

Цвет: соломенно-желтый

Реакция: щелочная

Прозрачность: полная

Удельный вес: 1020

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения.

Белок «-»

Кетоны «-»

Сахар «-»

Заключение: показатели в пределах нормы.

4.Заключение ЭКГ: ритм синусовый, 73 уд/мин, ЭОС не изменена,

диффузные изменения в миокарде. Нарушение метаболических

процессов.

6. Заключение R-графии кистей и коленных суставов: сужение суставной щели, околосуставной остеопороз, множественные эрозии суставов.

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Ревматоидный артрит, серонегативный, полиартрит, рентгенологическая стадия 2, активность 2,течение медленно прогрессирующее, нарушение функции суставов 2 степени.