Система органов кровообращения. Алтайский Государственный Медицинский Университет

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра госпитальной и поликлинической терапии.

 

 

 

История болезни

Больная: ХХ,37 лет

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, серонегативный, полиартрит, рентгенологическая стадия 2, активность 2,течение медленно прогрессирующее, нарушение функции суставов 2 степени.

 

Зав.кафедрой: д.м.н.,проф. Лычев В.Г.

Преподаватель: ассистент, Локтионова Е.В.

Куратор: студент 516 группы

Макаров А.А.

 

 

Барнаул 2013 г

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество -ХХ.

2. Возраст - 37 лет.

3. Пол - женский.

4. Место работы, профессия -преподаватель.

5. Домашний адрес: г.Барнаул.

6. Дата поступления в клинику: 18 января 2013 года.

7. Диагноз при поступлении - ревматоидный артрит.

8. Дата курации: 21 января 2013 года.

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы на скованность, ноющие боли в суставах верхних и нижних конечностей, усиливающиеся в ночное время и длящиеся в течение 1 часа после пробуждения, на ограничение движений, припухлость мягких тканей в области суставов (лучезапястных, кистей, коленных),онемение пальцев рук.

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с ноября 2011 года, когда в первые стала отмечать скованность, ноющие боли в суставах верхних и нижних конечностей, усиливающиеся в ночное время и длящиеся в течение 1 часа после пробуждения, на ограничение движений, припухлость мягких тканей в области суставов (лучезапястных, кистей, коленных),онемение пальцев рук.Обратилась к ревматологу в 4 ГБ,выставлен диагноз-остеоартроз коленных суставов,назначено лечение(НПВС-мовалис,физио). Лечение приносило кратковременный положительный эффект.

В мае 2012 года стали беспокоить припухлость мягких тканей в области суставов (лучезапястных, кистей, коленных),онемение пальцев рук.Обратилась к ревматологу в 4 ГБ, направлена на дообследование и назначение адекватной терапии в ревматологическое отделение 4 ГБ,где был выставлен диагноз-Ревматоидный артрит, проведен курс терапии(мовалис, омез-20 мг,метотрексат-15мг,физиолечение), после лечения отмечала положительный эффект.Наблюдалась амбулаторно у ревматолога,принимала метотрексат-10 мг,омез -20 мг,поливитамины.

Ухудшение состояния с декабря 2012 года, усилились боли в суставах верхних и нижних конечностей, онемение пальцев рук.В настоящее время находится на плановом лечении в ревматологическом отделении 4 ГБ.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в Кемеровской области, но с раннего детства проживает в Барнауле.

Росла и развивалась,не отставая от сверстников, окончила экономический университет,с 22 лет начала трудовую деятельность-преподаватель.

Гинекологический анамнез- менструация с 14 лет. Установились сразу по 5 дней через 28-30 дней. 2 беременности и из них 1 роды. Питание, жилищные условия благоприятные.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. Туберкулёз, вензаболевания, болезнь Боткина отрицает. Гемотрансфузия не проводилась. Была оперирована в 1997 году по поводу киста правого яичника, аппендектомия в детстве.

Наследственность не отягощена.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное. Тип телосложения - гиперстенический. Масса тела - 85 кг. Рост 172 см. Индекс массы тела = 28 кг/м2.

Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Участков депигментации и патологической пигментации нет. Тургор кожи сохранен, кожа эластичная, умеренно-влажная. Ногти правильной формы.

 

 

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Степень развития мышечной системы соответствует возрасту, тонус и сила мышц сохранены. Мышцы безболезненны. Голова правильной формы. Позвоночник не деформирован. Отмечаются умеренная припухлость, болезненность и затруднение движений в мелких суставах кистей, коленных суставах и лучезапястных, легкая гиперемия над данными суставами. Температура над вышеуказанными суставами снижена. Крепитации при движении суставов не выявлено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Форма грудной клетки - правильная, деформации ребер и грудины не отмечается. Дыхание глубокое. Частота дыхательных движений - 16-18 в минуту. Перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки одинаковый, характер звука - ясный легочный. Межреберные промежутки не расширены. Усиления голосового дрожания нет. Над всеми легочными полями - ясный легочный звук. Границы легкого в соответствии с возрастной нормой.

При аускультации над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над трахеей и крупными бронхами. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет. Верхушечный толчок определяется в V межреберье. Граница относительной тупости сердца - в пределах возрастной нормы. При аускультации - сердечные тоны ясные, ритмичные. Видимой пульсации сонных артерий и яремных вен не замечено. Частота пульса равна частоте сердечных сокращений = 76удара в минуту на обеих руках. Дефицит пульса = 0. Артериальное давление - 120/80 мм рт. ст.