Классификация ран и стадии раневого процесса

КУРСОВАЯ РАБОТА

Тема: Классификация, фазы раневого процесса, профилактическая деятельности медицинского брата при обработке и лечении ран

По дисциплине (модулю) «Сестринское дело»

Специальность (шифр)

Выполнил студент группы № 0311

Ф.И.О. Отрубянников Никита Сергеевич

Руководитель

Ф.И.О. Оксана Вячеславовна Яремчук

Оценка

Самара 2017

СОДЕРЖАНИЕ

Введение_________________________________________________________2

ГЛАВА 1 Понятие раневой процесс, важный раздел хирургии____________

1.1 Классификация раневого процесса

1.2 Профилактическая деятельность медицинского брата при обработке и лечении ран

ВВЕДЕНИЕ

Учение о ранах имеет многовековую историю. Ещё в древнейшие времена человек получая раны вынужден был лечить их. Раны являются одним из видов повреждений, чрезвычайно распространённых как в мирное, так и в военное время. Актуальность проблемы лечения ран состоит в том, что медработники постоянно в процессе своей деятельности встречаются с ранениями, которые могут перевести в своеобразную травматическую эпидемию. В мирное время 96% всех ран-бытовые, и большинство из них получены в состоянии алкогольного опьянения. По характеру ранящего предмета ведущее место (96%) занимают ножевые раны и огнестрельные (3%). Около 42% летальных исходов хирургических вмешательств связаны с гнойно- воспалительными осложнениями. Таким образом, лечебное и социальное значение проблемы ран требует изучения, разработки и совершенствования методов профилактики гнойных осложнений. Основные принципы лечения ран, такие как хирургическая обработка, методы её дренирования, способы закрытия ран и воздействие на раневую инфекцию, сохранили своё значение. Значительные трудности возникают при лечении ран с присоединившиеся инфекцией. Лечение и уход за ранами остаётся одной из важнейших проблем современной медицины. Больные имеющие раны различного генеза, составляют значительную часть пациентов хирургического стационара. В последние годы происходит пересмотр многих представлений о способах лечения и ухода за ранами, а также средств местного лечения ран различной этиологии. Знания клиники, патогенеза и лечения ран на современном уровне крайне необходимо медработнику любой специальности. Профессиональная деятельность медицинской сестры заключается в знание фаз раневого процесса, видов заживления ран. Медицинская сестра или медбрат должны уметь накладывать все виды повязок на разные участки тела, а также уметь правильно выполнять перевязку ран в условиях перевязочного кабинета. Всё выше изложенное требует необходимости исследования данной проблемы.

Объект исследования: Раны

Предмет исследования: Профилактическая деятельность медицинского брата при обработке и лечении ран

Цель исследования:

Изучение классификации фазы раневого процесса, профессиональной деятельности медицинского брата при обработке и лечение ран.

Задачи исследования:

1. Изучить научную и специальную литературу по исследуемой теме и дать определение основным понятиям

2. Рассмотреть профессиональную деятельность медицинского брата при обработке и лечение ран

Практическая значимость:

Результаты исследования помогут студентам медицинского колледжа применять полученные знания на практических занятиях, а также в своей будущий профессиональной деятельности, обработке и лечения ран в условиях перевязочного кабинета.

Методы исследования:

· Аналитический

· Статистический

Глава 1: Раны и раневой процесс

История ран

С древнейших времён проблема лечения ран занимала ведущие место в медицине. Очевидно само зарождение хирургии во многом обязано необходимости лечения раневых повреждений.

Классификация ран и стадии раневого процесса

Раной называют открытое повреждение тканей организма, обусловленное механическим или иным воздействием и сопровождающиеся развитием местных, региональных и общих изменений в организме. Соответственно ранами не является подкожные разрывы мышц связок и закрытие повреждения внутренних органов. Существует несколько классификаций ран. С учётом причины повреждения ран делятся на преднамеренные, они же операционные, и случайные. В зависимости от наличия или отсутствия инфекции раневые повреждения могут быть асептическими, или операционными, и инфицированными. В хирургической практике существует аксиома, что всякую случайную рану следует считать инфицированной. Однако наличие инфекции в ране не означает обязательного развития в ней гнойного процесса. Для его возникновения необходимо сочетание факторов, к которым относятся значительная травматизация и некроз тканей, присутствие в полости раны крови, её сгустков, наличие в ране достаточной концентрации патогенных микробов. Критический уровень бактериальной обсеменённости, при котором в организме может возникнуть гнойно-инфекционный процесс, составляет 100 тысяч микробных тел на 1 г ткани. Что же касается раневого повреждения, то наличие в ране благоприятной среды обитания для микроорганизмов в виде крови и продуктов тканевого распада снижает критический уровень обсеменённости до 10 тысяч микроорганизмов на 1 г ткани. При наличии раны с выраженными признаками нарушения раневой микроциркуляции для развития инфекции может быть достаточно и 1000 микробных тел на 1 г ткани. Выделяют простые раны, когда имеются повреждения только слизистых оболочек и кожи, и сложны е если раневой дефект сочетается с повреждением мышц, костей или внутренних органов. По отношению к полостям тела различают непроникающие и проникающие ранения. Последнее характеризуется проникновением раневого канала и брюшную, грудную полость, полость сустава или черепа, при этом зачастую поражаются внутренние органы, такие как лёгкие, сердце, кишечник, мозг и др. Раны, возникшие в результате механического повреждения, относят к неосложнённым, а в сочетании с ожогами, отравлением радиационным повреждением – к осложнённым. По характеру повреждения тканей различают колотые, резанные, рубленные, ушибленные, размозжённые, рваные, укушенные, отравленные, огнестрельные и смешанные раны. Резанные раны наносятся острым орудием: ножом скальпелем, стеклом. Они характеризуются малым повреждением краёв, широким зиянием и обильным кровотечением. Следует отметить, что именно резанные раны наиболее часто заживают первичным натяжением. Учитывая это, необходимо любую рану путём хирургической обработки перевести в резанную. Колотые раны наносятся острым или тупым, но длинным орудием – штыком, ножом, шилом, гвоздём, иглой и др. Особенность этих ран – глубокий раневой канал при малом диаметре наружного повреждения. Они часто сопровождаются повреждением внутренних органов и крупных сосудов с последующим инфицированием. При колотых ранах возможны массивные кровотечения в полостях и ткани. Подобные раны наиболее часто осложняются аэробной инфекцией. Рваная рана — рана, образующаяся при таком воздействии механического повреждающего фактора на мягкие ткани, которое превышает их физическую способность к растяжению. Края её всегда имеют неправильную форму, отмечаются отслоения или отрывы тканей и разрушение тканевых элементов на значительном участке. Укушенная рана наносятся зубами животного или человека. Для них характерны не только обширность, но и загрязнённость микрофлорой ротовой полости. Течение раневой поверхности в этом случае всегда осложняется гнойной или гнилостной инфекцией. При попадании в рану вируса бешенства возникает тяжёлое инфекционное заболевание. Рубленная рана — наносится тяжёлыми и острыми предметами топор, сабля, лопата и подобными. Им присуще глубокое и неодинаковое по глубине повреждение поверхностных и глубжележащих тканей, а также ушиб и размозжение краёв, что обуславливает длительное заживление самой раны. Огнестрельные раны отличаются по характеру ранящего снаряда, которым может быть пуля, осколок снаряда или мины. Последние характеризуются обширным повреждением ткани и высокой степени инфицированности. Для огнестрельных ран типично наличие раневого канала, в котором выделяется несколько зон: зона размозжения тканей, зона ушиба и некроз тканей с включением инородных тел (земли, одежды и др.) и зона молекулярного сотрясения клеток со структурными изменениями их ядер и протоплазмы. При этом всегда имеет место паралич прилегающих сосудов и нервов. По характеру раневого канала огнестрельные раны могут быть сквозными, когда имеется входное и выходное отверстие, слепыми – при наличии только входного отверстия и касательными. Под множественными огнестрельными ранениями понимается наличие двух и более повреждённых органов одной анатомо-функциональной системы однородными поражающими факторами. К сочетанным видам огнестрельных поражений относиться одновременное повреждение двух и более органов, принадлежащих к различным анатомо-функциональным системам. Комбинированными ранами называют сочетание нескольких видов открытых повреждений, вызванных различными поражающими факторами. Операционная рана — это рана, нанесённая врачом в процессе хирургической операции. В отличие от других ран операционные раны практически стерильны. Наносятся преднамеренно с лечебной целью в условиях операционной, реже других помещений с соблюдением правил асептики. Иногда наносятся случайно в результате грубой врачебной ошибки. Как правило, хирургические раны наносятся скальпелем, реже другими хирургическими инструментами. Отравленные раны возникают при укусе насекомых и пресмыкающимися, а также при попадании в рану химических отравляющих веществ. Для этих ран наряду с повреждением тканей характерно поражение жизненно важных органов ядовитыми веществами, что может стать причиной быстрой гибели пострадавших. Особую группу составляют раны, полученные при термоядерных взрывах. Они сочетают действие механического фактора, а также термическое и лучевое поражение организма. Помимо вышеуказанного, к ранам также относятся ссадины, размножение и отрыв конечностей или их частей. Американский учёный К. Борст, изучая патологическую анатомию ран, разработал наиболее удобную с практической точки зрения классификацию, в соответствии с которой повреждённые ткани стенок раны делятся на следующие зоны: Раневой канал; зона контузии, или зона механического разрушения с явлениями первичного травматического некроза; зона молекулярного сотрясения с расстройствами иннервации, кровообращения и явлениями некробиоза и вторичного некроза; зона местного тканевого ступора с явлениями некробиоза. При нанесении любой раны, как операционной, так и случайной, неизбежно развивается раневой процесс, протекающий в несколько фаз. В их основе лежит учение о биологических законах заживления, представляющую собой строгую последовательность воспалительных и репаративных процессов. В настоящие время общепризнанной в хирургии считается классификация трёхфазового течения раневого процесса, предложенная известным отечественным хирургом академиком М.И. Кузьминым. Согласно данной классификации, выделяют воспаление, или фазу гидратации, которая в свою очередь имеет два периода: период сосудистых реакций и период очищения. Вторая фаза, регенерация или пролиферации, представляет собой реакцию дегидратации. Завершается раневой процесс третьей фазой – реорганизацией с последующей эпителизацией. Таким образом, раневой процесс представляет собой сложный комплекс общих и местных реакций организма, развивающихся в ответ на травматическое повреждение тканей и их инфицирование. Течение раневого процесса. Раневой процесс – это совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ними реакцией всего организма. Условно раневой процесс можно разделить на общие реакции организма и непосредственно заживление ран. Заживление раны – естественный процесс, направленный на восстановление анатомической и функциональной целостности повреждённых тканей. Оно начинается сразу же с момента повреждения и заканчивается восстановлением целостности ткани. В норме выделяют несколько ключевых этапов, а именно, раневой процесс условно разделяют на отдельные фазы – 1)фаза воспаления 2)фаза пролиферации 3)фаза эпителизации 4) ремоделирования рубца. При этом восстановительные процессы, хотя и имеют строгую последовательность, могут протекать одновременно и обычно накладываются по времени один на другой. Фаза гидратации, или фаза воспаления как правило длиться 1-5 суток после ранения. Непосредственно после повреждения тканей, вследствие нарушения кровоснабжения и развитие гипоксии, происходит накопление ионов водорода и недоокисленных продуктов распада в виде молочной, пировиноградной и других кислот. На этом этапе возникает тканевой ацидоз, выраженность которого определяется тяжестью поражения тканей. Кроме того, при ранении повреждаются лабильные ферментативные системы окисленных процессов и усиливается действие гидролитических ферментов. В результате гликолиза и липолиза в ране скапливается лимонная молочная и другие кислоты, существенно углубляющие ацидоз. В тяжёлых случаях pH среды смещается до 5,4, что в свою очередь способствует очередь повышает проницаемость сосудистой стенки и усиливает хемотаксис лейкоцитов в зону повреждения. Наряду с этим в повреждённых тканях образуется гистамин и гистаминоподобные вещества, а также протеолитические ферменты, приводящие к появлению в ране продуктов распада белка, которые являются биогенным токсинами. Все эти вещества изменяют тонус сосудов и также значительно повышает проницаемость сосудистой стенки. В результате повышения осмотического давления и увеличение проницаемости капилляров в области раны возникает реакция экссудации или гидратации. Таким образом, на повреждение организм реагирует воспалительной реакцией, сопровождающиеся гиперемией, повышением проницаемости сосудов, отёком и лейкоцитарной инфильтрацией тканей. Клинические проявления воспалительной реакции в значительной мере объясняют происходящим к расширению сосудов и увеличению кровотока, в результате чего в зоне раневого повреждения возникает гиперемия. Набухание стенок раневого канала объясняется отёком тканей и венозным застоем в связи осмотической гипертензии, возникающей в области раны, а также лейкоцитарной инфильтрацией. Гипертермия в значительной степени обусловлена выбросом биологически активных веществ, ускорением местных обменных процессов и усилением кровотока в повреждённых тканях. Боль в области раны вызывается повреждением нервных рецепторов и нервных проводников в момент возникновения повреждения, их сдавлением отёчными тканями и раздражением повышенным содержанием ионов калия и кислыми продуктами раневого распада. Наличие болевого синдрома ограничивает функцию того участка тела, где локализуется ранение. Нарастание отёка, инфильтрация тканей, тромбоз мелких сосудов и возникновение ацидоза ведёт к дальнейшему повреждению тканей, сдавление венозных и лимфатических сосудов. Прогрессирующая гипоксия способствует дегенеративным изменениям в тканях вплоть до развития некрозов. В асептических операционных ранах воспалительная реакция выражена значительно слабее по сравнению с инфицированными случайными ранами и практически не требуют лечебных мероприятий. Наряду с воспалительной реакцией, в ране происходит процесс очищения от некротизированных клеток, токсинов и продуктов распада. Этот процесс второго периода фазы воспаления обеспечивается фагоцитозом, ферментативными процессами и удалением из раны с воспалительным экссудатом токсических продуктов и микроорганизмов. Большую роль в возникновении изменений в зоне раневого дефекта играет ферментативный процесс. При неосложнённом течении очищению тканей от некротических тканей способствует аутолизаты (продукты распада клеток тканей и лейкоцитов) и ферменты типа трипсина, воздействующие на некротизированные ткани. Скапливающая в ране молочная, масляная и другие кислоты в значительной мере усиливают действие ферментов, которые, уменьшают осмотическое давление в тканях и способствует переходу раневого процесса во вторую фазу - фазу регенерации, или дегидротации, которая занимает 6 14 дней. Фаза дегидратации характеризуется превалированием восстановленных регенеративных процессов над процессами распада. В эту фазу в ране в результате прорастания капилляров и улучшения тканевого кровообращения уменьшаются явления гипоксии и ацидоза, снижается содержание ионов водорода кали и количества недоокисленных продуктов. В тканях повышается содержание ионов кальция, который существенно снижает гидрофильность тканей, способствуя уплотнению коллоидов протоплазмы клеток и сосудистых мембран. В ране стихают процессы миграции клеток, расщепления белков и гидратации. Дегидротация захватывает не только клетки, но и сосудистые структуры микроциркулярного русла. Обмен веществ и воспалительная реакция в тканях раны стихают, и в них происходит новообразование сосудов и развитие грануляций. Из мезенхимальных элементов образуются фибропласты, продуцирующие эластическую и волокнистую соединительную ткань с последующим образованием рубца. Таким образом, заживление раны сопровождается морфологическими и физико-химическими процессами, которые не имеют принципиальных отличий при заживлении чистых и гнойных ран. Единственное отличие заключается лишь в сроках заживления, которое намного короче при чистых ранах, чем при заживлении ран инфицированных. В настоящее время принято различать два основных вида заживления ран: первичным натяжением и вторичным натяжением. Еще одним видом является заживление под струпом. Первичным натяжением обычно заживают резанные и рубленные раны без нагноении при условии плотного соприкосновения краёв, достигнуто большей частью ушиванием их в ходе первичной хирургической обработки. Первичное натяжение характеризуется сращением краёв раны в течении 6-8 суток без макроскопических признаков промежуточной ткани с образованием рубца, удовлетварительного с косметической точки зрения. Условия необходимые для заживления раны первичным натяжением: 1)плотное соприкосновение краёв раны 2)жизнеспособность тканей в пределах границ раневого дефекта 3)отсутствие в ране инфекции и зон некроза. Первичным натяжением обычно заживают асептические операционные раны, а также раны случайные, подвергшиеся ранней хирургической обработке. Заживление первичным натяжением начинается с первичной атгезии прилегающих друг к другу краёв раны за счёт фибрина, образующихся из экссудата, находящегося в раневом канале. Через 3 часа после травмы на фоне асептического воспаления в рану входят многоядерные лейкоциты, которые фагоцитируют микроорганизмы, продукты их распада, излившуеся кровь и остатки повреждённых клеток. При гибели полинуклеаров образуются ферменты, способствующие очищению раны. На этом фоне в ране непрерывно происходят процессы пролиферации тканевых элементов. Уже в первые часы после ранения происходит набухание и кариокенез клеток эндотелия капилляров, за счёт чего образуется выпячивание их в сторону раны с врастанием в фмбриновый сгусток. В последующем, встречаясь с подобными выростами капилляров с другой стороны раны, они образуют новые капилляры. Одновременно идёт новооброзование соединительной ткани за счёт макрофагов и фибробластов, которые, вытягиваясь в длину и соединяясь друг с другом, образуют волокнистую соединительную ткань. 321 Осложнения.

Основные клинические признаки ран

Основными клиническими признаками ран являются боль, кровотечение и зияние.

Выраженность болевого синдрома зависит от локализации раны. Боль сильнее при ранении в местах скопления нервных окончаний и при ранении крупных нервных стволов. Боль за висит от характера ранящего орудия и быстроты нанесения раны: чем острее орудие и быстрее наносится рана, тем меньше боли ощущает человек. Болевые ощущения могут быть снижены при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока, алко гольного или наркотического опьянения. Боль является защит ной реакцией организма, но длительные и интенсивные боли могут вызвать истощение центральной нервной системы и нару шение функций жизненно важных органов.

Интенсивность кровотечения зависит от повреждения крупных сосудов, локализации раны (наиболее выраженные при ра нении в области лица, головы, шеи), состояния свертывающей системы и гемодинамики (сильное кровотечение бывает при ге мофилии, высоком артериальном давлении).

Зияние раны зависит от взаиморасположения линий Ланге ра и самой раны (разрез вдоль линий Лангера исключает зия ние ран).

Общая реакция организма на повреждение зависит от тяж е сти ранения, которое определяется размерами раны, ее глуби ной, характером повреждения внутренних органов и развиваю щимися осложнениями, такими как травматический шок, ост рая кровопотеря, терминальное состояние, присоединение хи рургической инфекции.

Диагностика

Исход ранения зависит от нескольких факторов, ведущими из которых являются степень тяжести повреждения и величина острой кровопотери, время от момента травмы до обращения к врачу, адекватность лечения. Полноценность лечения в значительной мере определяется полнотой диагностики ран на всех этапах лечебного процесса: при первичном исследовании пострадавшего, проведении хирургической обработки и в послеоперационном периоде. Ошибочная диагностика раны на любом из этих этапов может иметь негативные и даже трагические последствия. Поверхностный подход к диагностике ран должен быть исключен. Диагностика раны базируется на изучении анамнеза, объективном исследовании и применении дополнительных методов диагностики ран с целью обнаружения симптомов повреждения. При сборе анамнеза, как правило, удается получить сведения о времени и обстоятельствах нанесения раны (ран), ранящем орудии, примерном объеме острой кровопотери, функции поврежденной части тела и лечебных мероприятиях, проведенных на догоспитальном этапе.Объективное исследование больных с ранами

Оценивают степень тяжести состояния пострадавшего по уровню сознания, цвету кожи и видимых слизистых оболочек, витальным показателям. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии диагностику проводят параллельно с реанимационными лечебными мероприятиями. Необходим полный осмотр тела раненого, находящегося в тяжелом состоянии, а также имеющего множественные раны, с целью выявления абсолютно всех внешних повреждений. Незамеченная рана может оказаться самой опасной. Исследуют функции раненной конечности: опороспособность ноги, возможность активных, а при их отсутствии, пассивных движений во всех суставах, что позволит обнаружить повреждения мышц, сухожилий, костей и суставов. Различают общие и местные симптомы открытых повреждений магистральных сосудов конечностей. К общим клиническим признакам относятся бледность и влажность кожного покрова, одышка, тахикардия, снижение АД, т.е. геморрагический шок различной степени тяжести.

Местные симптомы открытого повреждения крупной артерии: локализация раны в проекции сосудов, наружное артериальное кровотечение, увеличение объема сегмента конечности вследствие образования межмышечной, субфасциальной гематомы, ишемия конечности (похолодание, бледность, онемение, слабое наполнение кровью и спадение стенок подкожных вен, ишемические боли, нарушение функции, не связанные с повреждением костей, суставов и нервов). При осторожной пальпации зоны ранения можно ощутить напряженную пульсирующую припухлость по ходу сосудистого пучка. Наиболее убедительным признаком ранения артерии является исчезновение или отчетливое ослабление пульса на периферии. Необходимо сравнить пульсацию одноименных артерий на поврежденной и здоровой конечностях. Иногда удается выслушать систолический шум над областью ранения артерии. Открытое повреждение магистральной вены диагностируют по локализации раны в проекции вены, обильному непрерывному истечению темной крови. После наложения давящей повязки с целью временной остановки венозного кровотечения набухают периферические подкожные вены, появляются цианоз кожи иотек конечности. Ранения крупных нервных стволов диагностируют по типичным нарушениям активных движений и выпадению всех видов чувствительности. Симптомами развившегося инфекционного процесса в ране являются повышение температуры тела, усиление боли и пульсирующий ее характер, гиперемия кожи и болезненная припухлость тканей вокруг раны, уменьшение функциональной активности конечности. При осмотре раны обнаруживают гнойное, иногда ихорозное отделяемое с неприятным запахом, наличие некротических тканей.

Клостридиальная инфекция протекает с быстро нарастающей интоксикацией и развитием инфекционно-токсического шока. Местные изменения характеризуются быстрым отеком тканей, некрозом фасций и мышц, эпидермальными пузырями, наполненными геморрагическим экссудатом, крепитацией пузырьков газа при пальпации тканей. Дополнительные методы диагностики ран. Рентгенография зоны ранения необходима во всех случаях диагностики раны, за редким исключением, во всех случаях глубоких ранений. Рентгенологическое исследование дает убедительные доказательства «газового» синдрома, т.е. скопления воздуха в клеточных пространствах и серозных полостях. Полосы воздуха обнаруживают в клетчатке шеи при ранении гортани, глотки и шейного отдела пищевода, а также вследствие распространения его из средостения. Появление газа в тканях констатируют в случае возникновения анаэробной газообразующей инфекции. Гематому, скопление гноя в окологлоточном, околопищеводном пространстве диагностируют по утолщению мягких тканей более 5 мм между передней поверхностью тел позвонков и воздушным столбом в просвете глотки на боковой рентгенограмме шеи. При этом задняя стенка глотки выбухает в просвет. Газосодержащий абсцесс в окологлоточном пространстве оттесняет глотку и гортань вперед, делает внутренние контуры этих органов нечеткими, расплывчатыми, а их просвет узким, деформированным, извилистым. Диагностика пневмоторакса, эмфиземы средостения и пневмоперитонеума на обзорных прямых рентгенограммах обычно не вызывает затруднений. Пневмоторакс распознают по газовому пузырю в плевральной полости, поджатому легкому, окаймленному тонкой полоской висцеральной плевры и нередкому смещению средостения в противоположную сторону. Газ в средостении определяют по вертикальным воздушным прослойкам вдоль трахеи, своеобразной пестроте верхнего средостения и тонким контурам листков средостенной плевры, оттесненным кнаружи. Пневмоперитонеум обнаруживают по узкой или широкой серповидной полосе газа под нижней поверхностью диафрагмы. Исключительное значение имеет дооперационная диагностика рентгеноконтрастных инородных тел: пуль, дробин, металлических осколков, отломков лезвия ножа. При огнестрельных ранениях обзорные и прицельные рентгенограммы, выполненные в двух проекциях, дают возможность установить число, величину и положение металлических частей снаряда, повреждение костей и выбрать оптимальную хирургическую тактику лечения раны. Перелом стального лезвия ножа в результате упора в кость, плотный фасциальный узел не является казуистической редкостью. Отломок ножа остается на дне раневого канала. Пострадавший, как правило, не знает о поломке оружия нападения. Рентгенография позволит установить этот факт. Приводим клиническое наблюдение. К., 21 года, во время бандитского нападения получил множественные раны груди, живота и поясничной области. В ЦРБ проведена первичная хирургическая обработка девяти ран груди и передне-боковой стенки живота, не проникавших в серозные полости. На обзорной рентгенограмме груди отсутствовали патологические изменения. Рентгенография поясничного отдела позвоночника и хирургическая обработка раны 0,6×0,2см в проекции остистого отростка не проведены. Хирург полагал, что эта рана поверхностная. В течение четырех суток наблюдалось истечение жидкости из раны поясничной области. Медицинский персонал обвинял больного в том, что он якобы «мочится в постель». В связи с лихорадкой, головной болью и резким ухудшением состояния раненый через 5 суток после происшествия переведен в клинику. Диагностированы ликворрея, гнойный менингит. На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника обнаружен отломок ножа длиной 6 см. Во время операции удаления инородного тела и ламинэктомии констатированы повреждение ножом оболочек спинного мозга, нагноение ножевой раны и гнойный менингит. Интенсивным лечением жизнь больного была спасена. Таким образом, рана, не заслуживавшая внимания хирурга, оказалась самой тяжелой; развившиеся инфекционные осложнения представляли реальную угрозу для жизни больного. К сожалению, пластмассовые предметы, инородные тела растительного происхождения: клочья одежды, фрагменты дерева, бумажные и войлочные пыжи не дают тени на рентгенограмме. Они могут быть обнаружены при грамотном выполнении оперативного вмешательства.